臨床路徑持續(xù)改進分析匯報[稻谷文苑]

1、臨床路徑分析報告2014年臨床路徑持續(xù)改進分析匯報 問題背景： 自2012年6月開始執(zhí)行臨床路徑管理，最初入徑病種12種，涉及8個科室，2013年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158人次，完成人數(shù)879，中途退出人數(shù)279，入徑率55.89%，入組完成率75.9%，好轉(zhuǎn)治愈率75.82%，2014年1-6月份臨床路徑執(zhí)行評價、效果評價持續(xù)下降（詳見下圖），因此由張守仁院長組織討論整改此項問題。問題：臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降。目標:提高臨床路徑執(zhí)行率，使臨床路徑執(zhí)行情況至少達成三級醫(yī)院指標：入徑率達50%，入組完成率70%。 尋找問題的原因： 一、信息數(shù)據(jù)搜集1、通過嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計2013年及2

2、014年上半年臨床路徑執(zhí)行評價指標及效果評價指標的相關(guān)數(shù)據(jù)。2.綜合今創(chuàng)病案信息管理系統(tǒng)，提取臨床路徑經(jīng)濟學評價數(shù)據(jù)及執(zhí)行效率評價指標數(shù)據(jù)。（見附表：2014年1-6月臨床路徑統(tǒng)計表及2013年臨床路徑統(tǒng)計表）二、召開相關(guān)職能科室及臨床路徑與單病種管理委員會成員會議1、 通過各次會議，利用頭腦風暴方法，收集臨床路徑問題出現(xiàn)的原因，問題解決的瓶頸及應(yīng)采取的整改措施。（詳見各次會議記錄摘要）2、 通過會議決定調(diào)整臨床路徑與單病種管理委員會成員，由張守仁院長親自把關(guān)，任臨床路徑與單病種管理委員會組長，副組長：孫成宏院長，以及朱新兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉景蘭為成員；并建立臨床路徑指導評價小

3、組。（見南醫(yī)政字【2014】31號發(fā)文） 三、將收集的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)的分析 1、 魚骨圖原因分析2、 關(guān)聯(lián)圖原因分析3、 原因總結(jié) 通過以上2種方法尋找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因，發(fā)現(xiàn)諸多原因，其中我們可以馬上解決也是最直接的客觀原因為：臨床路徑軟件系統(tǒng)及ICD編碼不對接；其主觀上最根本原因為：職能科室監(jiān)管不到位。 四、尋找解決的方法1、通過會議，利用頭腦風暴的方法匯集解決的辦法。（詳見各會議記錄） 2、制定臨床路徑改進的方案，并落實追蹤，預(yù)留備選方案。3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會及督導小組成員；科室建立臨床路徑與單病種管理小組；科室設(shè)立個案管理員負責上承下達；建立合理的品管體系。 具

4、體計劃如下： 1、 由于領(lǐng)導班子的交接，臨床路徑管理委員會成員重新調(diào)整，由張守仁院長任組長，孫成宏院長任副組長。成立臨床路徑與單病種指導評價小組，由孫成宏院長任組長，朱新兵、陳維峰任副組長。 2、 各科室成立臨床路徑與單病種管理小組，并設(shè)立個案管理員，并制定相應(yīng)的職責。 3、 修訂臨床路徑工作實施方案，建立獎罰措施。 4、 由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報需要增加的臨床路徑病種。 5、 由臨床路徑與單病種管理指導評價小組負責各科室臨床路徑個案管理員的培訓，再由個案管理員負責科室成員的培訓學習及臨床路徑的日常維護工作。 6、 有設(shè)備科負責引進、更新臨床路徑系統(tǒng)，并及時聯(lián)系軟件工程師維護軟

5、件功能。 7、 由臨床路徑與單病種指導評價小組委托醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負責科室臨床路徑工作的督導檢查工作，并對在科室發(fā)現(xiàn)及科室反饋的問題進行討論、分析并尋找解決方案。 8、 初步設(shè)定利用一個季度的時間使臨床路徑執(zhí)行評價效果得到提升，并滿足三級醫(yī)院評審要求：入徑率50%,入組完成率70%。下半年臨床路徑病種增加至30以上，并逐漸增加病種及科室覆蓋率。 9、 通過臨床路徑的實施，降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療經(jīng)過，提升醫(yī)療服務(wù)，讓患者得到更規(guī)范、合理的治療5、 實施過程及檢查督導 1、 在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會及指導評價小組后，下發(fā)通知，使科室成立 各自的臨床路徑與單病種管理小組，形成品管模式。 2、 于2

6、014年7月21日制定并下發(fā)了臨床路徑工作實施方案、臨床路徑知 情同意告知制度及臨床路徑流程圖。 3、 增加臨床路徑病種由7個科室12個病種增至33個病種，涵蓋科室17個。 （詳見臨床路徑實施科室與病種目錄）4、 2014年6月下旬請臨床路徑系統(tǒng)的工程師對新增臨床路徑的科室個案管理 員進行相關(guān)的培訓。并駐扎我院4天及時幫助各科室解決所遇問題。 5、 由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了ICD編碼。 6、 于8月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS系統(tǒng)的對接，并對全院臨床路 徑個案管理員進行培訓，培訓其重新制作并管理維護路徑系統(tǒng)。 7、 由醫(yī)務(wù)科組織對全院臨床青年醫(yī)師進行臨床路徑與單病種管理培訓。 （

7、詳見臨床路徑與單病種培訓相關(guān)資料）8、 醫(yī)務(wù)科負責臨床路徑與單病種的監(jiān)管，對各科室運行情況進行統(tǒng)計分析。 （詳見2014年上半年臨床路徑執(zhí)行情況分析及各次臨床路徑相關(guān)督導檢查） 9、 制定了相應(yīng)的獎罰措施并落實。 （注：1.獎罰措施見醫(yī)院管理方案 2.獎罰明細見臨床路徑完成獎勵明細表） 10、 成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長慶等組成的臨床路徑與單病種專項 督查小組，對出現(xiàn)問題的科室進行督導并幫助其即時整改6、 成果分析評價 1、臨床路徑執(zhí)行情況評價分析由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情況自7月份整改明顯起到成效，并持續(xù)上升，且超額完成了三級醫(yī)院評審細則對入徑率及入組完成率的要求，入組人數(shù)大

8、幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200余人次。 2、 臨床路徑治療效果評價臨床路徑病由上圖可以看出，多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有所提高。、 臨床路徑效率評價（住院日）暫缺數(shù)據(jù) 4、 臨床路徑經(jīng)濟評價（住院費用）暫缺數(shù)據(jù) 評價總結(jié)： 成果： 1、 通過整改第三季度臨床路徑的執(zhí)行評價及效果評價均得到了提高。 2、 形成了系統(tǒng)的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計劃、有措施、有獎罰。 3、 路徑病種增加、科室涵蓋率增加。 評價： 1、 取得的成果說明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續(xù)進行。 2、 臨床路徑的經(jīng)濟評價（住院費用）、效率評價（住院日），未見明顯改進，需要對此方面問題作出分析研究并制定整改措施。 3、 個別科室雖然入徑率達成，但是入徑人數(shù)過少，比如兒科，已由牛明等臨床路徑督導小組下科室調(diào)查并督促其整改。 七、下一步計劃及目標 目標：繼續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率，并保證入徑質(zhì)量 計劃： 1、繼續(xù)按照臨床路徑工作實施方案執(zhí)行臨床路徑的實施工作。 2、各科室臨床路徑實施成效，按2014年莒南縣人民醫(yī)院管理方案實施獎懲1、繼續(xù)按照臨床路徑工作實施方案執(zhí)行臨床路徑的實施工作。 2、各科室臨床路徑實施成效，按2014年莒南縣人民醫(yī)院管理方案實施獎懲。