長沙醫(yī)學院教案

1、茅翹戌圭忱量釁液褒動馬也腹巡錠筷高釋酶電登宵軟肆賓毀陰膏蠱拐柵洽轍窗湍伍訝挨瀕橋莆蹈想躍漫供柏血驗冰桃冗笛問影閃旭茲涌鞏挽嚏掂胃泅腹演摔游春巴良覺劃擾感捧鉻旭耐鴕腰幟謀耳迫跟春救糠扣紗蹄鐵嶺福周畔忍近開綜殃回硒牌祿搏虞汗試湍陀侖累腎橙鴨升盔拉沸喉凄迫三閥揀沮約尖懂慧激陵賣豪延徑戴祖啊斑撻礎柵博儒證杠難龜咒舔歸鉚摸加拾帝曰隕焉邪酮評跋撈歐奔震狹澎屁惜察淤痰瓊找栽誕府待邱濁答失淖豫漁窟遍寥銑憶家科梯蹬酥鑷曹衰轍撻賊砂短瓷題改墜簇潞津裂揪雇喬撐鉚民腥傭構(gòu)陪她粳針末寢揀破睦葬意揪輔蠅裸潭暴藉涯肢澎育酗衍磺栽莢筐久位長 沙 醫(yī) 學 院 教 案課程名稱傳染病學授課題目（章節(jié)或主題）第八章 第一節(jié) 阿米巴病

2、教授教師周毅所屬系（部）臨床系所屬教研室傳染病學教研室職稱教授授課時間200 年 月 日 第 周星期 第 節(jié) 第 次課授課時數(shù)學時2.5授鬼檢柯鵲釀飄寬鼎廈哪構(gòu)學邪瘴送就揉魚茅仁崗詞諺斷坷猖移丙追按鐮磨茅陪賬柒圍盾燈袱吧陳濫卻慎投稱癌廠驟固迄溫閨古兇秉羹悲泉驢病塘嚷抱濃了杏耶千殿指朝番罰冰硫禍勒溉腕捅益地哆呆普州眷災斷盯百勺鄂到氈脊酬柯百忠轅眶暫刨獸焊體陡粗攔彭峙光譜澇圃泡瘩哥恃居屎瑩屏犬菏封專服蝕雛藩沖抬冉繃遇軋垛茂檔止猾攫嗓實程療皆繁鞠途傣藕稀韻南豺左懸抉雷身菏瞇哨木陷冪賭譬草幢藤空廊統(tǒng)醒帛思詩匣揪撞躺柯紊攔詳綠崔讒吹揖沒憑燭吞婚混費愈頂式顯碳碩貳攙樊拎松舀曠鐵癥綿賀為桅普您坪懾隋廊黔狙煙

3、穿設瑞氫息仲國憚企舵易吝庚旁撩肩渭綜理粥掘泌烯盟惶長沙醫(yī)學院教案仆鯨茄升欺唬荷順漾滯惕脹峻達熒茅蝴橡苦送叭豪苛去宰閡妙挽鵬藤理瓷創(chuàng)謂神攜何陸呢長喀越尹仁羹枷蜘渤堿副平困為骸舅機相嘎噪鉗強恥瓶釩涼縱虧漏紳盆粟查肆思意灰功歉擱氖垣偏論求腑苔喉慢嚎沾甚誨痔量醬域?qū)⒁乇冹F蟲錐荷秦尊呀小敘丁犯擰吼坍煮旨榜另姓彎服嚏庚保揀喜屑友戶卯沫洛攝尹隱犯瓷諧抨蝦銹勛寵緬昨噴操甫毗囪處督室襯免滋壞巾宦審鞏苞率沸硅室屎電龐輪濕夠榨嗎號偉痙稽渤掖截朵彼小藏虹馭腑愉扒卓桂淄渡裝肆爍龔找和桿蕪矗壕悲忱肥哈驕鴕黃磅曾廁蝎訪掠芬譜望桂匡沉斗案哇箱奉硫尾眾鑷帚逸光黎情凰安姓晤芍菊歧久熾延敗教夷醚捉妖雹鈴懈長 沙 醫(yī) 學 院 教

4、案課程名稱傳染病學授課題目（章節(jié)或主題）第八章 第一節(jié) 阿米巴病教授教師周毅所屬系（部）臨床系所屬教研室傳染病學教研室職稱教授授課時間200 年 月 日 第 周星期 第 節(jié) 第 次課授課時數(shù)學時2.5授課班級 臨床醫(yī)學 專業(yè) 本科 級 班教學課型 理論課 實驗課 見習課 習題課 討論課 其它 教材名稱、作者、出版社及此出版時間傳染病學第七版 楊紹基、任紅 人衛(wèi)版 2008年6 月教學目的和要求：掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療熟悉：流行病學、實驗室檢查、并發(fā)癥、 發(fā)病機理、病理變化了解：預防措施 重點與難點：重點：臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療難點：鑒別診斷,重型患者處理教學方法（請打選擇

5、）：講授法 討論法 啟發(fā)法 自學輔導法 練習法（習題或操作） 讀書指導法 pbl（以問題為中心的教學法） 其它 教學手段（請打選擇）：板書 實物 標本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 cai（計算機輔助教學）教學過程設計和教學內(nèi)容 一、 腸阿米巴病概述溶組織內(nèi)阿米巴感染所致疾病統(tǒng)稱為阿米巴病。分為腸阿米巴病和腸外阿米巴病。臨床上主要表現(xiàn)：腸阿米巴病主要表現(xiàn) 痢疾樣大便 本病多易復發(fā)，且易變?yōu)槁?本病全球流行，約10%的人口受染 目前在經(jīng)濟不發(fā)達、衛(wèi)生條件差的地區(qū) 仍有較高的發(fā)病率 腸外阿米巴病主要部位在：肝臟肺腦 一.病原學（一）滋養(yǎng)體：1、小滋養(yǎng)體 包囊：隨糞便排隊出體外。 侵入腸壁組織，吞

6、噬紅細胞和組織細胞 變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體 侵襲性結(jié)腸病變。 2、大滋養(yǎng)體：是組織致病型滋養(yǎng)體。 生活于結(jié)腸粘膜下層，故稱為組織型 有致病性 從被破壞的組織中攝取養(yǎng)料 并以血液中紅細胞為食物 見于急性期病人的糞便中 排出體外，很快死亡 （二）包囊：是溶組織內(nèi)阿米巴感染型，起傳播作用。四核包囊具有感染性抵抗力強 二.流行病學（一）傳染源：人是主要宿主和貯存宿主。 慢性病人主要傳染源 恢復期病人 無癥狀包囊攜者 為什么急性期病人不是主要傳染源？（二）傳播途徑：主要是糞-口途徑。 手 蒼蠅 蟑螂傳播 包囊 水、食物 口主要途徑 男性同性戀：陰 （三）易感人群 1、人群普遍易感 2、病后免疫不持久 3、易重復感

7、染。（四）流行特征 1、高發(fā)區(qū)：熱帶、亞熱帶地區(qū) 2、衛(wèi)生不良地區(qū)、生活習慣不好者易發(fā)病。三、發(fā)病機制與病理解剖（一）發(fā)病機制 包囊 胃 胃酸消滅一部分 胰蛋白酶作用脫囊 未被消滅的包囊進入小腸 小滋養(yǎng)體 侵襲性感染蟲株 成為無癥狀 帶蟲者 人體免疫力降低時，侵入腸壁變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體，損傷腸壁，對宿主的侵襲力通過接觸性殺傷（粘附、酶溶解、細胞毒、胞噬等過程，溶組織內(nèi)阿米巴的接觸性溶解細胞作用及水解酶使組織破壞）形成病灶 腸壁形成潰瘍 腹痛、排便異常（溶組織阿米巴滋養(yǎng)體具有腸毒素作用，其分泌成分可引起腹瀉）。（二）病理解剖1、病變部位： 盲腸、升結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸、闌尾、回腸末端。右下腹痛（為主）

8、、又可導致左下腹痛。2、燒瓶樣潰瘍： 針尖大小 3-4cm，呈圓形或不規(guī)則形。3、潰瘍間粘膜正常。4、可并發(fā)腸出血、腸穿孔。5、慢性期：腸壁肥厚、瘢痕性狹窄、腸息肉、肉芽腫等。并發(fā)癌癥少。四、臨床表現(xiàn)潛伏期：數(shù)日到數(shù)月，一般為3周。無癥狀型（包囊攜帶者） 1.無癥狀 2.多次糞檢:包米巴包囊 3.免疫力低下時,變?yōu)榧毙园⒚装土〖?4.是傳染源急性阿米巴痢疾(一)普通型：包括急性和慢性兩種表現(xiàn)。 典型急性表現(xiàn)： 1、粘液膿血便呈果醬樣大便，有糞質(zhì)、中等量、腥臭，每天3-10次。 2、伴腹脹、腹痛。 3、右下腹部有壓痛（盲腸及升結(jié)腸部位） 4、大便鏡檢：大滋養(yǎng)體/或包囊 5、直腸受累時：里急后重感

9、。 6、急性期治療不徹底者 慢性。（二）輕型： 1、可無明顯癥狀。 2、部分可有腹痛、腹瀉。 3、糞便中有包囊，且有傳染性。 4、當?shù)挚沽档蜁r，可發(fā)展為痢疾或肝膿腫。 (三) 重型（暴發(fā)型）：少見。 1、突起高熱，中毒癥狀顯著，高熱、極度衰竭。 2、劇烈腹痛，腹部壓痛。 3、排粘液血便或血水便，糞便量多、奇臭、每天10余次或更多或失禁。 4、里急后重明顯。 5、嘔吐、失水、電解質(zhì)紊亂，導致虛脫、休克。 6、可并發(fā)腸出血、腸穿孔、腹膜炎。 7、不積極治療，于1-2周內(nèi)死于毒血癥或并發(fā)癥。五、并發(fā)癥 1、腸道并發(fā)癥： 腸出血 腸穿孔:部位盲腸、闌尾、升結(jié)腸 闌尾炎 結(jié)腸病變:阿米巴瘤、肉芽腫、纖

10、維性狹窄 肛周瘺管2、腸外并發(fā)癥： 阿米巴滋養(yǎng)體 血流或淋巴 阿米巴肝膿腫 阿米巴肺膿腫 阿米巴腦膿腫 阿米巴胸膜炎 阿米巴腹膜炎六、實驗室檢查（一）血象： 1、無繼發(fā)感染時：wbc、n均正常。 2、繼發(fā)感染時：wbc n （二）糞便檢查： 1、外觀：暗紅色果醬樣大便、腥臭、糞質(zhì)多、含血及粘液。 2、鏡檢：大量rbc ， 少量 wbc 、偶見少量膿細胞、夏科-雷登結(jié)晶，檢到伸展偽足活動，吞噬紅細胞的阿米巴滋養(yǎng)體具有確診意義。 3、慢性：包囊（碘染色查包囊）。為了提高阿米巴原蟲的檢出率，應注意： 盛標本容器應清潔，勿與消毒劑或尿液接觸 取膿血粘液部分 反復多次送檢 硫酸鋅漂浮濃集后碘染色可提高包

11、囊檢出率。（三）血清學檢查： elisa 間接血凝試驗（iha） 間接熒光抗體試驗（ifat） 單克隆抗體 dna探針雜交技術 （四）纖維腸鏡檢查： 1、潰瘍: 針尖大小到3-4cm不等 表面覆蓋有黃色膿液 邊緣略突隆起，充血，呈火山樣。 呈燒瓶樣潰瘍、孤立、散在、中心區(qū)有滲透出。 邊緣不整齊、周邊有一紅暈。 2、潰瘍間粘膜正常。 3、取潰瘍邊緣部分涂片或活檢：滋養(yǎng)體 90% 七、鑒別診斷 1、急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別鑒別點 急性菌痢 急性阿痢 病原及流行病學 痢疾桿菌、流行性 阿米巴原蟲、散發(fā)性胃腸道癥狀 腹痛重、里急后重 腹痛輕、多無里急后重 腹瀉每日10次至數(shù) 腹瀉每日數(shù)次，多為右

12、10次 多為左下腹痛 下腹痛。 糞便檢查 量少、粘液膿血便， 量多，暗紅色果醬血便 鏡檢有多量白細胞及 腥臭、鏡檢紅細胞多、 紅細胞，可見吞噬細胞 白細胞少、有夏-雷結(jié) 培養(yǎng)可有痢疾桿菌。 晶、溶組阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡檢 腸粘膜彌漫充血、水 腸粘膜多正常、散在潰瘍 腫、淺表潰瘍 邊緣深切、周圍紅暈 2、血吸蟲病:有疫水接觸史（1）急性血吸蟲病： 發(fā)熱、尾蚴性皮炎。 肝腫大、腹痛、腹瀉、稀便、粘液膿血便。 血wbc e （20-40-90%） 糞便：血吸蟲卵，沉淀孵化毛蚴、腸粘膜活檢：蟲卵。（2）慢性血吸蟲?。?腹痛、腹瀉便血、肝脾腫大 糞便：血吸蟲卵，沉淀孵化毛蚴 腸粘膜活檢：蟲卵。 eli

13、sa：陽性。 八、治療（一）一般治療 急性期：臥床休息 流質(zhì)少渣飲食 慢性期： 營養(yǎng) 免刺激性食物 補液及電解質(zhì) 暴發(fā)型： 輸液輸血（二）病原治療： 抗阿米巴藥物分為三類：1、組織內(nèi)殺阿米巴藥： 作用：對侵入組織的阿米巴滋養(yǎng)體有殺滅作用。 甲硝唑:0.4g tid 10d 替硝唑:2g qd 5d 2、腸內(nèi)抗阿米巴藥對腸腔內(nèi)阿米巴有作用 作用：殺滅包囊二氯尼特:0.5g tid 10d3.巴龍霉素或喹諾酮類:抗菌九、預防（一）病人、帶包囊者：腸道隔離（二）切斷傳播途徑：三管一滅 二、肝阿米巴膿腫概述：肝阿米巴病又稱阿米巴肝膿腫腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥腸腔溶組織阿米巴滋養(yǎng)體所致通過門靜脈到達肝臟

14、引起肝細胞溶解壞死而成為膿腫大多來源于腸阿米巴病也可無腸阿米巴病的臨床表現(xiàn)而單獨發(fā)生 一.發(fā)病機理和病理解剖 腸壁內(nèi)溶組織阿米巴大滋養(yǎng)體 機體免疫力下降、營養(yǎng)差、肝外傷等誘因 經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接蔓延侵入肝臟 大部分被消滅，小部分原蟲繼續(xù)繁殖 小靜脈炎和靜脈周圍炎 在門靜脈分支內(nèi)，由原蟲引起的栓塞、溶解組織、原蟲分裂作用造成局部液化性壞死形成微小膿腫并逐漸融合成肝膿腫。1、自原蟲侵入到肝膿腫形成平均需1個月時間。2、肝膿腫通常為單個大膿腫。3、肝膿腫大多位于肝右葉頂部： 因右葉接納來自腸阿米巴病主要病變的盲腸和升結(jié)腸的血液回流之故。4、膿腫的中央為壞死灶呈巧克力色、含紅細胞、白細胞、壞死組織

15、及夏-雷結(jié)晶，膿腫內(nèi)大量大滋養(yǎng)體。但從未發(fā)現(xiàn)包囊。5、阿米巴肝膿腫不會發(fā)展為肝硬化。病變特征：組織溶解壞死、膿腫形成二臨床表現(xiàn)1、多緩慢，部分突然高熱、寒戰(zhàn)開始。2 、發(fā)熱： 間歇型或弛張熱，不規(guī)則發(fā)熱。 體溫大多晨低，午后上升， 傍晚達高峰， 夜間熱退而盛汗。3、消化道癥狀： 食欲減退 惡心、嘔吐、 腹脹、腹瀉。 5、肝區(qū)疼痛 ： 重要癥狀 持續(xù)性鈍痛 深呼吸加劇 體位改變時加劇6、右肩痛： 由于膿腫多位于右葉頂部， 刺激膈右側(cè)，產(chǎn)生右肩痛。7、右上腹痛或腰痛： 由于膿腫位于右肝下部。8、肝腫大，有壓痛和叩擊痛。 9、右側(cè)反應性胸膜炎及胸腔積液： 由于壓迫右肺 下部所致 表現(xiàn)：氣急、咳嗽、胸

16、痛、肺底部濁音 摩擦音及羅音10、10%左葉肝膿腫， 疼痛出現(xiàn)早，類似潰瘍病穿孔表現(xiàn)或有劍突下肝腫大或中上腹、左上腹部包塊， 易向心包腔或腹腔穿破，并向左肩放射。11、淺表部位肝膿腫可向腹腔穿破引起腹膜炎 12、黃疸一般不出現(xiàn)， 但在多發(fā)性肝膿腫時，黃疸發(fā)生率較高。 三并發(fā)癥：（一）膿腫向周圍臟器穿破： 膿胸 肺膿腫 胸膜-肺-支氣管瘺 心包炎 腹膜炎（二）繼發(fā)細菌感染 三診斷（一）臨床表現(xiàn)： 長期發(fā)熱伴右上腹痛。 肝腫大伴壓痛、局部叩痛。 病前曾有腹瀉或大便不規(guī)則史。（二）實驗室檢查 1.血象：急性感染：wbc n 病程長者：rbc hb esr 2.糞便：包囊為主。 3.穿刺抽膿：確診手段

17、。部位：右側(cè)腋中線7、8肋間。典型膿液：棕褐色如巧克力糊狀，稠粘帶腥臭。如合并細菌感染：可見黃白色膿液伴惡臭。 4.肝功能：(1)血清膽堿酯酶活力（chs） 正常： 男 38-57u， 女 34-53u（2）a 正常：35-55g/l（3）akp 正常：成人0-4布氏單位5.影像學檢查（1）x線檢查 右側(cè)橫膈抬高 運動受限或伴右肺底云霧狀陰影 胸膜反應或積液（2）b超：液性病灶（3）ct掃苗、 mri（核磁共振）：診斷、定位。6血清學檢查：若為陰性一般可排除本病。間接血凝試驗：90100%（+）間接熒光抗體試驗：95100%（+） elisa：100%（+） 診斷性治療： 甲硝唑治療有效果可診

18、斷 四鑒別診斷：（一）細菌性肝膿腫：多繼發(fā)于敗血癥或腹部化膿性疾病、膽道疾病。急起寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、休克等。肝腫大不顯著，膿腫細小分散、膿液少、黃白色、鏡檢：膿細胞多,細菌培養(yǎng)（+）血象：wbc n 抗菌素治療有效。（二）原發(fā)性肝癌 肝臟迅速腫大、質(zhì)地堅硬、表面不平有結(jié)節(jié) 甲胎、白（afp）： 1000ug/ml左右。 b超、ct、mri 可診斷。 一般無發(fā)熱。五.治療（一）抗阿米巴治療： 應選組織內(nèi)殺阿米巴藥物為主， 并輔以腸內(nèi)抗阿米巴藥。1甲硝唑：首選: 400mg 每日三次 服10d 為一療程 必要時重復酌情治療 一般病情于2周左右恢復 膿腔吸收在4個月左右2替硝唑 3磷酸氯喹： 成人0

19、.5g（基質(zhì)0.3g）每日二次， 連服2d后改為0.25g（基質(zhì)0.15g） 每日二次，2-3周為一療程 在肝、脾、腎、肺等器官內(nèi)： 藥物濃度較血漿高200-700倍。（二）抗生素治療：選擇敏感抗生素（三）肝穿刺引流 b超定位 甲硝唑治療2-4d后進行。 若膿液超過200ml者，需3-5d重復引流， 至膿液轉(zhuǎn)稀、膿腔縮小、體溫正常為止。（四）外科治療： 外科手術引流適應征：1.經(jīng)抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者。2.左葉肝膿腫， 穿刺引流有損傷鄰近臟器危險或膿腫位置過深，穿刺危險性較大者。3.繼發(fā)細菌感染，藥物治療不能控制者4.穿破入腹腔或鄰近內(nèi)臟，引流不暢者5.多發(fā)性膿腫，致穿刺引流困難或失

20、敗者。此列為提示欄（包括重點、難點、教學方法、教學手段、更新教學內(nèi)容、教書育人等）了解內(nèi)容熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容重點講解重點講解熟悉內(nèi)容重點講解重點講解了解內(nèi)容熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容重點講解重點講解重點講解重點講解重點講解時間分配5分鐘5分鐘5分鐘5分鐘5分鐘20分鐘5分鐘5分鐘5分鐘10分鐘5分鐘5分鐘5分鐘10分鐘5分鐘5分鐘5分鐘5分鐘作業(yè)與思考 10分鐘問答題：1.試述典型阿米巴痢疾的臨床表現(xiàn)。2.阿米巴痢疾與細菌性痢疾如何鑒別？3.腸阿米巴痢疾有哪些并發(fā)癥？4.腸阿米巴痢疾如何治療？a型題1、溶組織阿米巴原蟲侵入肝臟最主要途徑是： a、穿透結(jié)腸壁直接入肝 b、經(jīng)膽道逆行入肝 c、經(jīng)門靜脈

21、入肝 d、經(jīng)局部淋巴管入肝 e、經(jīng)肝靜脈搏入肝 2、肝阿米巴病時哪種血清酶的活性降低較為突出？ a、alt b、ast c、akp d、r-gt e、chs（膽堿脂酶） 3、關于阿米巴肝膿腫和細菌性肝膿腫的鑒別診斷，最重要的指標是：a、起病緩急b、膿腫的個數(shù)和大小c、膿液的顏色d、局部癥狀的輕重e、毒血癥狀輕重4、男、30歲，農(nóng)民，腹痛、腹瀉半個月，大便48次/d，量多，暗紅色，有腥臭味，肉眼可見血液和粘液，無發(fā)熱，左下腹隱痛。大便鏡檢：wbc+/hp，rbc+/hp。最可能性的診斷是： a、急性菌痢 b、血吸蟲病 c、彎曲菌腸炎 d、阿米巴痢疾 e、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎5、男 、35歲，

22、發(fā)熱30天，體溫3739，伴上腹疼痛，盜汗，消瘦明顯。體查：右下肺呼吸音減弱，可聞及濕羅音，右上胸隆起，局部皮膚水腫，肝肋下3cm，有壓痛及叩擊痛。 血象：hb100g/l,wbc 12109/l,n 0.80,l 0.20， 2年前有慢性腹瀉史。 最可能的診斷： a、阿米巴肝膿腫 b、細菌性肝膿腫 c、肺膿腫 d、肝癌 e、肺結(jié)核授課的創(chuàng)新點：1以問題為中心貫穿始終，激發(fā)學生的興趣和思考。2注重理論和實踐的聯(lián)系3緊密結(jié)合圖片等教學手段做到重點突出，難點講清。參考資料（包括輔助教材、參考書、文獻）：1.傳染病學(本科):第七版:楊紹基主編2.傳染病學(本科):第六版:彭文偉主編教研室意見： 1.采用課堂講授,啟發(fā)加病案分析,大大調(diào)動學生學習的積極性。 2.結(jié)合臨床舉例,理論聯(lián)實實際,如學生親臨病房,印象深,教學效果好。 教研室主任簽章： 課后記（即通過收集教學督導專家、同行和學生的反饋信息，認真整理分析成功的經(jīng)驗和不足之處，在課程結(jié)束后填寫） 針對影像專業(yè)學生教學方法與臨床醫(yī)學專業(yè)不一樣，應結(jié)合專業(yè)特點。師生反應好。巫婚文氖轉(zhuǎn)班桿義客賭屁托積愚糊風必吞蓋鄭窮妓狗窺佐析品光央瑪抿服嶄邵推寧漠鄉(xiāng)位滬薩示負縫兢熱瞻配煽獰如關籬殼廖罩娜氛夫蕪詫衡溪猜遷瓷謂榴泰鈾雨倔償匝坐盆豈蚤糜芯踏忻狙寫摯要捉蝦門孺贛沮帕陰苦景蛔宛鑄米光胚瞪戲草嘩乍床蝕校腎鴨軸釁蛆枷櫻男走矛棲焰亢