老年人尿路、膽道感染的藥物治療

1、老年人尿路、膽道感染的藥物治 療 老年人尿路感染的藥物治療 老年尿路感染的流行病學(xué) 尿路感染：各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖所致的尿路急、 慢性炎癥。 常見致病菌為G-桿菌。大腸埃希菌最常見 70% 其他 變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、 糞鏈球菌和葡萄球菌 感染途徑： 上行感染，沿尿道至膀胱、輸尿管，甚至引起腎盂感染 血流感染：尿路梗阻、瘢痕或腎小管內(nèi)藥物沉積引起腎內(nèi)梗 阻、異常、鉀缺乏、多囊腎、糖尿病、應(yīng)用止痛藥 淋巴道感染：升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通 老年尿路感染的流行病學(xué) 女性多見 發(fā)病率高 菌尿發(fā)病率 6570歲女性 1520% 80歲女性 20%50% 25%急性膀胱

2、炎可發(fā)展為復(fù)雜性尿路感染 1/3 在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或再感染 75%80%在第1次感染2年內(nèi)有復(fù)發(fā) 男性泌尿系統(tǒng)感染有時(shí)與前列腺炎并存 尿路感染的臨床表現(xiàn) 膀胱炎 占尿路感染60% 一般無全身感染癥狀 典型表現(xiàn) 膀胱刺激癥；下腹部、恥骨弓上不適感 常有白細(xì)胞尿 30%有血尿，甚至肉眼血尿 尿路感染的臨床表現(xiàn) 急性腎盂腎炎 急性起病，可有或無尿頻、尿急、尿痛 腰痛、肋脊角壓痛、叩痛 全身感染癥狀 白細(xì)胞升高、血培養(yǎng)可能陽(yáng)性 尿路感染的臨床表現(xiàn) 無癥狀細(xì)菌尿 有菌尿而無任何尿路感染癥狀 常尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 60歲以上女性10%有此癥狀 尿路感染的臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 醫(yī)院或護(hù)理院廣泛使用導(dǎo)尿管所致，

3、多數(shù)為不合理使用 絕大多數(shù)無尿路感染癥狀或體征 美國(guó) 占醫(yī)院感染的40% 醫(yī)院血流感染的常見原因之一 15% 醫(yī)院血流感染源于尿路 尿路感染的臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、意識(shí)改變 無誘因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不適 已拔除導(dǎo)尿管者可有排尿困難、尿頻，恥骨上方疼痛或壓痛 老年尿路感染臨床特點(diǎn) 臨床癥狀不典型 僅少數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急，尿道灼熱感 多種疾病同時(shí)存在，癥狀重疊而忽視了泌尿系統(tǒng)感染 尿路感染診斷 癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 白細(xì)胞尿： 離心尿WBC5/Hp 非離心尿WBC1/Hp 白細(xì)胞計(jì)數(shù)8106/L 血尿：RBC 3/Hp 白細(xì)胞管型：對(duì)診

4、斷尿路感染有意義 尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿沉渣鏡檢細(xì)菌 化學(xué)性檢查 尿路感染診斷 真性細(xì)菌尿 排除假陽(yáng)性，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105/L 如臨床無癥狀，2次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一種有意義的細(xì)菌尿 膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng) 尿路感染的治療 抗菌素的選擇 針對(duì)G-桿菌治療的抗菌素，特別是大腸埃希菌敏感藥物 尿中和血中濃度高 副作用小，腎毒性低 常用抗菌素 磺胺類 喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧沙星 耐藥率逐年升高 半合成青霉素類 阿莫西林、氨芐西林 氨基糖苷類 阿米卡星 頭孢菌素類 2、3代頭孢 尿路感染的治療 ESBL陽(yáng)性的大腸埃希菌感染 發(fā)生率40% 對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率達(dá)90 可選擇 頭孢菌

5、素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)合氨基糖苷類 頭孢哌酮/舒巴坦 或聯(lián)合阿米卡星 頭霉素類或聯(lián)合氨基糖苷類 頭孢米諾或拉氧頭孢聯(lián)合阿米卡星 碳?xì)涿赶╊?美羅培南或亞胺培南 尿路感染的治療 急性膀胱炎 單藥療法 三日療法 停藥1周后復(fù)查尿培養(yǎng) 必要時(shí)1月后再?gòu)?fù)查 男性尿路感染 50歲以后，前列腺增生易發(fā)生尿路感染 氧氟沙星 0.2g bid 療程14天 急性腎盂腎炎 輕型口服，重型靜脈給藥 2448h體溫不退，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換 敏感的抗菌素必要時(shí)兩種或兩種以上聯(lián)用 療程兩周 頑固性病例應(yīng)排除復(fù)雜性尿路感染 無癥狀性菌尿 非妊娠婦女和老年人有復(fù)雜情況不予治療 導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 掌握插管和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證

6、 嚴(yán)格無菌操作，密閉引流 有癥狀者更換導(dǎo)尿管或改為膀胱造瘺引流，并給予有效的抗菌 素治療 無癥狀性菌尿拔管后在治療 小結(jié) 癥狀不典型 治療以抗桿菌為主 大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌的治療 重視導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 老年人膽道感染的藥物治療 膽道感染的流行病學(xué) 按發(fā)病部位分膽囊炎和膽管炎 根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石，膽囊炎分為結(jié)石性和非結(jié)石性 為老年人常見病，70歲老年人中50%患結(jié)石癥 急性膽囊炎多由化學(xué)刺激和細(xì)菌感染引起，部分老人可引起壞 疽穿孔。 膽道感染的臨床表現(xiàn)和診斷 急性膽囊炎 進(jìn)脂肪餐后或夜間發(fā)作，右上腹部劇烈疼痛，并向右背部放射 合并感染是伴有高熱。 體檢可有膽囊腫大，壓痛明顯，可有反跳痛，Mu

7、rphy征陽(yáng)性 B超為首選診斷方法 慢性膽囊炎 急性膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作或長(zhǎng)期存在膽囊結(jié)石，是囊壁增厚， 膽囊萎縮。 癥狀不典型，有膽絞痛病史 B超發(fā)現(xiàn)膽囊縮小、壁厚或充滿結(jié)石。 急性膽囊炎嚴(yán)重程度的評(píng)估 膽道感染的臨床表現(xiàn)和診斷 急性梗阻性化膿性膽管炎 膽總管結(jié)石是最常見的梗阻原因 腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管 G-桿菌檢出率最高，其中大腸桿菌最常見 其次綠膿桿菌、變形桿菌和克雷伯桿菌 厭氧菌亦多見，也可為混合感染 上腹部劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸 血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯升高。 B超是主要的輔助檢查方法 急性膽管炎嚴(yán)重程度評(píng)估 急性膽管炎嚴(yán)重程度評(píng)估 膽道感染的治療 急性膽囊炎 輕度急性膽囊炎常為單

8、一的腸道致病菌感染?？诜咕幬镏?療，甚至無需抗菌藥物治療。 解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物。 如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物， 首選第一代或二代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。 中度和重度急性膽囊炎首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 明確致病菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療， 避免不必要地長(zhǎng)期使用抗菌藥物。 膽囊炎的抗感染治療 中度急性膽囊炎首選抗菌藥物 重度急性膽囊炎首選抗菌藥物重度急性膽囊炎首選抗菌藥物 膽道感染的治療 慢性膽囊炎 伴有膽囊結(jié)石 手術(shù)治療 老年體弱伴有重要器官功能病變 非手術(shù)治療 限制脂肪飲食，口服膽汁酸和利膽藥物，或者中醫(yī)治療 膽道感染的治療 急性梗阻性化膿性膽管炎 一經(jīng)診斷，緊急手術(shù)，切開膽總管減壓，取出結(jié)石解除梗阻和 通暢引流膽道。 邊抗休克邊治療，迅速建立靜脈通道 術(shù)后抗感染治療 中重度急性膽管炎的首選抗感染治療 小結(jié) 選藥