國際復蘇聯(lián)絡委員會會議紀要及新生兒復蘇指南主要內容

1、”國際復蘇聯(lián)絡委員會“會議紀要及新生丿腹蘇指南主要內容國際復蘇聯(lián)絡委員會(International Liaision Committee on Resuscitation JLCOR )是1992年成立的致力于急救及復蘇硏究、培訓、 推廣的組織，成員包括美國心臟學會、歐洲復蘇委員會、澳大利亞復蘇委 員會、新西蘭復蘇委員會、美洲心臟基全會、亞洲復蘇委員會、加拿大心 臟及卒中基全會、南非復蘇委員會。鑒于學科的快速發(fā)展及知識、信息的 快速更新，復蘇領域的新進展需不斷評估及引入日常實踐。ILCOR每5年 組織全球致力于復蘇領域研究及實踐的專家及有關人員更新各專業(yè)相關 指南。2015年1月31至2月3

2、日，來自39個國家和地區(qū)的代表參加了在 美國得克薩斯州達拉斯市舉辦的ILCOR會議。會議分為院前急救、基礎生 命支持、局級生命支持、冠心病癥狀、兒童生命支持、新生兒生命支持、 教育、實施及團隊培訓等幾部分。除大會討論各專業(yè)組共同關注的問題外, 主要時間為各專業(yè)組分組討論。討論議題針對近年來各專業(yè)進展及既往工 作提出的問題，包括人群、干預、比較和結局(population .intervention , comparison z outcome , PICO ),并對臨床實踐指南達成共識。會議結 束后,寫作組專家會對相關領域的治療指南或專家共識進行更新，并刊登 在 2015 年 10 月的 Ci

3、rculation 及 Resuscitation 雜志。ILCOR 允許各國 根據(jù)本國實際情況對各專業(yè)復蘇指南進行少量調整,但建議應基本遵從根 據(jù)科學研究進展達成的實踐指南。新生兒復蘇專業(yè)組是ILCOR下屬的專業(yè)委員會之一,致力于新生兒復 蘇指南的制訂及修訂具體工作由美國兒科學會負責。歷時20余年JLCOR 新生兒復蘇專業(yè)組成員從最初的美國和英國的基本成員發(fā)展至來自全球 10個國家的成員，達30余人。在中國新生兒復蘇項目的建議、推薦及支 持下，近4年來筆者5次代表中國的廣大新生兒復蘇工作者參加了 ILCOR 新生兒復蘇專業(yè)組的會議，并參與復蘇時胸外按壓與正壓通氣比率的文獻 評價。本次會議上，

4、筆者參加了新生兒復蘇指南修訂討論會。2015年的 新生兒復蘇指南凝聚了多國新生兒復蘇領域專家的集體智慧,克服了 2010年新生兒復蘇指南知識不足、證據(jù)缺乏等問題，不斷收集、跟蹤相 關硏究的進展，并通過討論、分析、分享證據(jù)，在新的電子信息處理及管 理系統(tǒng)支持下，經(jīng)集體討論最終達成共識，是一個雖漫長但精益求精的過 程。用于證據(jù)評價的文章均為經(jīng)審閱后以英文形式發(fā)表的臨床硏究、基礎 研究及復蘇模型硏究的論著。2015年ILCOR新生兒復蘇專業(yè)組討論的PICO包括以下內容。1 .產(chǎn)房內有自主呼吸但存在呼吸脅迫的、胎齡5 s )的肺復張策略，現(xiàn)有證據(jù)不支持使用。3. 喉罩氣道的使用：對比需正壓通氣新生兒使

5、用喉罩氣道與面罩、氣 管插管的效果及其安全性的硏究顯示,喉罩氣道是可選用的安全正壓通氣 途徑，但無證據(jù)顯示以其替代面罩。4. 需正壓通氣早產(chǎn)兒復蘇用氧濃度：硏究主要集中于氧氣濃度 21%30% （低濃度氧）與50%100% （高濃度氧）復蘇近遠期效果比 較。現(xiàn)有2項研究正在進行中，低濃度氧復蘇組的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在視網(wǎng)膜 病變減少；死亡率、支氣管肺發(fā)育不良、顱內出血、心率恢復100次/min 所需時間等指標均無明顯差異，因此推薦早產(chǎn)兒復蘇應控制用氧。一旦使 用氧氣,應監(jiān)測脈搏血氧飽和度,逐漸下調用氧濃度以達到適宜脈搏血氧 飽和度。避免使用高濃度氧氣開始早產(chǎn)兒復蘇。但早產(chǎn)兒適宜或目標脈搏 血氧飽和度

6、仍有爭議?，F(xiàn)有基礎研究傾向于空氣復蘇，但研究對象均為出 生13 d已完成出生轉換期的動物，自主呼吸已穩(wěn)定建立,肺內已不含羊 水，并且采用的急性、快速、完全缺氧模型，與臨床上新生兒出生時情況 有很大區(qū)別，因此，研究結論難以被臨床借鑒。5. 出生時未能建立自主呼吸的新生兒（包括早產(chǎn)兒及足月兒）復蘇時 使用呼氣末正壓問題：雖然使用呼氣末正壓有造成二氧化碳潴留、增加氣 漏的風險，但根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，還是推薦使用呼氣末正壓，但何為恰當 的呼氣末正壓尚無推薦，現(xiàn)有硏究采用的呼氣末正壓僅限于5 cmH2O（ 1 cmH2O二0.098 kPa ） o T組合復蘇器與有呼氣末正壓的球囊通氣效果比 較：現(xiàn)有硏究

7、主要針對晚期早產(chǎn)兒及足月兒，建議使用呼氣末正壓，但無 證據(jù)顯示T組合復蘇器優(yōu)于帶或不帶呼氣末正壓的自動充氣式復蘇囊。6. 羊水胎糞污染無活力新生兒的處理：由于既往新生兒復蘇指南及教 程推薦，羊水胎糞污染無活力新生兒氣管插管吸引與否的硏究難以被批 準，因此，沒有任何新的處理建議提出。目前推薦不必對羊水胎糞污染無 活力新生兒常規(guī)進行氣管內吸引,除非發(fā)現(xiàn)存在氣道梗阻。此推薦基于氣 管插管可能造成損傷及有可能耽誤復蘇時間，但如果一旦開始正壓通氣再 發(fā)現(xiàn)氣道梗阻,可能為時已晚,有加重胎糞吸入綜合征的風險。7 .需要復蘇的早產(chǎn)兒延遲臍帶結扎（延遲至少30 s ）的相關問題：延 遲臍帶結扎有利于降低顱內出血

8、、新生兒壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率，有 利于出生后早期循環(huán)穩(wěn)定,但存在膽紅素水平升高及需光療等風險。對于 住院時體溫沒有影響。推薦不需復蘇的早產(chǎn)兒可采用延遲臍帶結扎策略， 但對于需復蘇者如何處理沒有推薦。8.臍帶擠壓問題：現(xiàn)有研究僅限于極低出生體重早產(chǎn)兒，在尚未鉗夾 臍帶前對距新生兒端20 cm處的臍帶連續(xù)擠壓3次。此方法有利于穩(wěn)定 血壓,減少血管活性藥物使用，增加血紅蛋白濃度，減少輸血，但對死亡 率、顱內出血發(fā)生率、光療使用率、體溫穩(wěn)定等指標沒有影響。對不能延 遲結扎臍帶的極低出生體重兒，建議采取此方法。9 .產(chǎn)房內使用除輻射臺以外各種保暖設備的建議：研究主要針對胎齡 32周或出生體重1 50

9、0 g的早產(chǎn)兒。保暖方法包括塑料膜包裹、戴塑 料帽子后再戴棉布帽子、使用其他加熱設施等。重點關注是否可降低低體 溫（36弋）的發(fā)生率。無論發(fā)達地區(qū)還是資源缺乏地區(qū)，均可考慮母嬰 皮膚接觸，但對于胎齡、出生體重較低的早產(chǎn)兒（特別是胎齡30周）， 應非常關注母嬰皮膚接觸的安全性。推薦在產(chǎn)房內通過各種手段維持體溫 在36.5-37.5 C ,因為文獻提示長時間低體溫增加死亡率，低體溫患兒 體溫提升0.6 C可降低肺出血及減少死亡率。10 .非治療性低體溫復溫速度：尚無復溫速度0.5兀/h或v0.5 C/h 的推薦。11 .母親發(fā)熱或低體溫對新生兒的影響：母親發(fā)熱與新生兒不良預后 有關，但無證據(jù)表明控

10、制母親發(fā)熱能改善新生兒預后。無母親低體溫的相 關闡述。12 .資源有限地區(qū)對于缺氧缺血性腦病新生兒亞低溫治療建議：現(xiàn)有 研究已證明,對缺氧缺血性病患兒進行亞低溫治療可降低死亡率及改善 預后,建議進行。維持體溫在33-34 C,應具備生命支持條件，保障治 療安全。13 .復蘇時限問題：胎齡二36周的晚期早產(chǎn)兒及足月兒出生時Apgar 評分0分，經(jīng)積極正壓通氣、胸外按壓、藥物治療后,10 min Apgar評 分仍為0分時,可以考慮停止復蘇。小組討論存在較多爭議，建議應根據(jù) 后續(xù)治療能力、家長態(tài)度決定復蘇持續(xù)時間?？傮w討論認為10 min停止 復蘇為時過早，此時可與家長交談有關預后并討論治療是否繼

11、續(xù)。胎齡n 34周的新生兒,生后正壓通氣超過20 min仍無自主呼吸且Apgar評分 仍S3分是不良預后的指征，在此情況下可根據(jù)當?shù)剡M一步治療的資源、 家長要求等個體化決定是否繼續(xù)復蘇。14 .雙手環(huán)抱雙拇指法或雙手指法胸外按壓比較:根據(jù)按壓深度、操作過程有效性,推薦使用雙手壞抱雙拇指法。15 .胸外按壓與正壓通氣的比率：由于成人及兒童采用不同的比率， 因此提出此評價問題?，F(xiàn)有硏究僅限于動物硏究及復蘇模型硏究,未發(fā)現(xiàn) 其他通氣比率（9 ： 3、5 ： 1、15 ： 2 ）優(yōu)于目前采用的3 : 1?？紤]新 生兒需要復蘇的原因主要是出生窒息”呼吸支持格外重要,因此仍推薦繼 續(xù)使用3 : 1o 項復

12、蘇模型硏究發(fā)現(xiàn)，采用120 140的胸外按壓與正壓 通氣比率進行非同步胸外按壓與正壓通氣,可改善分鐘通氣量；但一項動 物研究顯示，采用3 ： 1的非同步復蘇，實驗動物恢復自主循壞后存在較 嚴重的酸中毒及高碳酸血癥。16 .復蘇時使用設備監(jiān)測問題：目的為指導復蘇過程及監(jiān)測復蘇效果。 實時監(jiān)測有助于提高復蘇的安全性，但不一定與預后直接相關?，F(xiàn)有監(jiān)測 主要指正壓通氣時進行呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、心電圖監(jiān) 測。雖然目前缺乏有力證據(jù)及存在認識不足，但仍對復蘇時使用反饋設施 持肯定態(tài)度。雖然在復蘇時放置心電圖電極需要一定時間且存在困難，但 心電圖有助于快速、準確獲取非胸外按壓新生兒的心率。17 .復蘇培訓頻率問題：通過硏究受訓者反饋及復蘇效果，目前推薦 培訓頻率亦次/年，但非常強調應充分考慮受訓者的需要、存在問題及弱 點,同時進行團隊合作培訓。頻繁培訓的費用問題亦應考慮。18 .復蘇教員選擇、培訓及評估問題：選擇的教員應有從事教學的熱 情及良好的臨床實踐經(jīng)驗。教學中強調與學員及時互動，培訓