《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2020年版）》要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改60.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2020年版）要點本指南的適用范圍：年齡18周歲及以上非免疫缺陷的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者。以下臨床情況，本指南僅供參考，包括人免疫缺陷病毒（HIV）感染、粒細胞缺乏、血液系統(tǒng)腫瘤及實體腫瘤放化療、器官移植、接受糖皮質(zhì)激素及細胞因子拮抗劑治療者罹患肺炎。第一部分CAP的定義和診斷一、定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、成人CAP的發(fā)病率及病死率目前，我國缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。三、成人CAP病原學特點CA

2、P致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在明顯差異，且隨時間的推移而發(fā)生變化。目前肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。呼吸道病毒在我國成人CAP病原學中的地位逐漸受到重視。主要病原體耐藥方面，我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%75.4%。對口服青霉素、二代頭孢菌素、注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率分別為：24.5%36.5%、39.9%50.7%、1.9%和13.4%。肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學有別于其他國家的另一特點，但仍對多環(huán)西素/米諾環(huán)素、喹諾酮類

3、抗菌藥物敏感。四、CAP的臨床診斷標準1.社區(qū)發(fā)病。2.肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征和/或聞及濕性啰音；（4）外周血白細胞10×109/L或4×109/L，伴或不伴細胞核左移。表2不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)：3.胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎后，可建立臨床診斷。五、CAP診治思

4、路第1步：判斷CAP診斷是否成立。第2步：評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場所。第3步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險：第4步：合理安排病原學檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。第5步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果，初始治療失敗時查找原因，并及時調(diào)整治療方案。第6步：治療后隨訪，并進行健康宣教。第二部分CAP病情嚴重程度評價、住院標準及重癥CAP診斷標準一、CAP病情嚴重程度評價CAP病情嚴重程度的評分系統(tǒng)各具特點?？勺鳛檩o助評價工具，為臨床診治提供幫助，但臨床醫(yī)生應結(jié)合臨床經(jīng)驗作出判斷，動態(tài)觀察病情變化（A）。表3常用CAP嚴重程度評分系統(tǒng)及其特點：二、CAP住院標準建議使用CURB-65

5、作為判斷CAP患者是否需要住院的標準，評分01分：原則上門診治療即可；2分：經(jīng)驗住院或在嚴格隨訪下的院外治療；35分：應住院治療（A）。但任何評分系統(tǒng)都應結(jié)合患者年齡、基礎疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷（B）。三、重癥CAP診斷標準重癥CAP的診斷標準：符合下列主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極治療，有條件時收住ICU治療（A）。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要指標：（1）呼吸頻率30次/min；(2)氧合指數(shù)250mmHg；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和/或定向障礙；（5）

6、血尿素氮7.14mmol/L；（6)收縮壓90mmHg需要積極的液體復蘇。第三部分CAP病原學診斷一、CAP病原學診斷方法選擇1.除群集性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學檢查（B)。2.住院CAP患者（包括需要急診留觀的患者）通常需要進行病原學檢查，病原學檢查項目的選擇應結(jié)合考慮患者的年齡、基礎疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點、病情嚴重程度以及先前的抗感染治療情況等。當經(jīng)驗性抗感染療效不佳需要調(diào)整時，合理的病原學檢查尤其重要（A）。3.CAP特定臨床情況下病原學檢查建議參見表4。4.侵入性病原學標本采集技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔積液，尤

7、其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學檢查；（2）接受機械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取呼吸道標本（包括ETA、BALF、PSB等）進行病原學檢查；（3）經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標本（包括ETA、BALF、PSB等）或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取組織學標本進行病原學檢查；（4）積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部疾病鑒別診斷者（B)。二、CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義表4CAP特定臨床情況下建議進行的病原學檢查：表5CAP致病原的主要檢測方法及其臨床意義：第四部

8、分CAP抗感染治療一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療本指南對CAP經(jīng)驗性抗感染治療的推薦意見。1.首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，已改善療效，降低病死率，縮短住院時間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷（B)。2.對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療（B）；青年無基礎疾病患者或考慮支原體、衣原體患者可考慮口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素（B)；我國肺炎鏈球菌疫苗及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用經(jīng)驗性抗感染治療（B)；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏/不耐

9、受患者的替代治療（B)。3.對于需要住院的CAP患者，推薦單用-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多環(huán)西素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類（B）。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少，且不需要皮試。4.對于需要入住ICU的無基礎疾病青壯年罹患重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎疾病患者推薦聯(lián)合用藥（B)。5.對有誤吸風險的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應用甲硝唑、克林霉素等（A）。6.年齡65歲或有基礎疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、心腦血

10、管疾病、慢性、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。此類患者應進一步評估產(chǎn)ESBL（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）菌感染風險（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等）、高風險患者經(jīng)驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（B）。7.在流感流行季節(jié)，懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進行流感病毒抗原或者核酸檢查，并應積極應用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦應用（A）。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜

11、血桿菌較為常見（A）。8.抗感染治療一般于熱退23d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，單療程應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程57d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當延長抗感染療程。非典型病原體治療反應較慢者療程延長至1014d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至1421d（B)。表6初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇：二、CAP目標性抗感染治療一旦獲得CAP病原學結(jié)果，就可以參考體外藥物敏感試驗結(jié)果進行目標性治療。表7CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法：

12、第五部分CAP的輔助治療一、氧療和輔助呼吸1.住院CAP患者應及時評價血氧水平，存在低氧血癥患者推薦鼻導管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上。但對于有高碳酸血癥風險患者，在獲得血氣結(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88%92%（A）。最近研究結(jié)果表明：經(jīng)鼻導管加溫濕化的高流量吸氧（4060L/min)也可用于臨床（B）。2.與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣（NIV，包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓通氣）能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（B)。但對并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的CAP患者，

13、使用NIV的失敗率高，且不能改善預后，重度低氧CAP患者（氧合指數(shù)150mmHg)也不適宜采用NIV（A）。3.存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg理想體重）（A）。4.重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合（ECMO)(B）。二、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應及時停藥，用藥一般不超過7d（C）。第六部分CAP治療后評價和處理、出院標準一、初始治療后評價的內(nèi)容1.臨床表現(xiàn)：2.生命體征：3.一般實驗室檢查：4.微生物學指標：5.胸部影像學：二

14、、初始治療有效的定義及處理1.初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標準需符合下列所有5項指標：（1）體溫37.8；（2）心率100次/min；（3）呼吸頻率24次/min；（4）收縮壓90mmHg；（5)氧飽和度90%（或者動脈氧分壓60mmHg，吸空氣條件下（A）。初始治療有效的處理：（1）經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（A)；（2）對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療（A）。三、初始治療失敗的定義及處理1.初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感染藥物

15、，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失敗（A)。2.出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜脈炎、敗血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫是初始治療失敗的危險因素。其他要考慮初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染以及非感染性疾病可能。四、出院標準患者診斷明確，經(jīng)有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常超過24h且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，無需要進一步處理的并發(fā)癥，無精神障礙等情況時，可以考慮出院（A）。第七部分特殊類型CAP一、特殊病原體（一）病毒性肺炎表8主要呼吸道病毒性肺炎的流行病學及臨床特征：（二）軍團菌肺炎（三）社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎二、特殊人群