丙型肝炎治療策略

1、AASLD & IDSA2014丙型肝炎診治推薦丙型肝炎診治推薦意見意見 許春海 內內 容容l目的lHCV感染的篩查及管理l各個基因型治療策略: 經(jīng)治和非經(jīng)治 目的目的l為臨床醫(yī)生診治慢性丙型肝炎患者提供有循證依據(jù)的指導。 l與我國目前臨床實際用藥有較大差異，但是我們可以從此指南緊跟研究進展，了解最前沿的學科發(fā)展。l關于HCV感染的篩查及管理、 HCV初治患者和經(jīng)治患者的治療推薦。 HCV感染的篩查及管理感染的篩查及管理l1.19451965年間出生的人員，建議至少檢測一次HCV。（I類，B級）2.其他人員應評估有無HCV感染的高危因素，如果存在感染HCV的以下高危因素，應進行HCV的檢測。（

2、I類，B級） 高危因素高危因素l危險行為：靜脈注射毒品、鼻內使用毒品。暴露于高危因素：血液透析、在非正規(guī)場所紋身、醫(yī)療及公共安全工作人員針刺、銳器傷或黏膜暴露于HCV感染者的血液、HCV感染的母親所生兒童、輸血或接受器官移植者。l包括：獻血后被檢測為HCV感染，1992年7月前接受輸血、血制品或器官移植，接受1987年前生產的凝血因子濃縮液，曾被關押者。其他合并疾?。篐IV感染、不明原因的慢性肝病和慢性肝炎，包括ALT水平升高。HCV感染的篩查及管理感染的篩查及管理l3.靜脈注射毒品人群、與HIV陽性者發(fā)生男-男不安全性行為者，建議每年檢測一次HCV。暴露于HCV高危因素的其他人群也應進行定期

3、檢測。（IIa類，C級）4.HCV的篩查：首先檢測抗-HCV抗體，如果結果為陽性，應進一步用敏感試劑檢測HCV RNA以明確有無HCV的現(xiàn)癥感染。（I類，A級）HCV感染的篩查及管理感染的篩查及管理l5.如果抗-HCV檢測為陰性，但是懷疑有肝臟疾病，且過去6個月內曾暴露于HCV，應進一步檢測HCV RNA或后續(xù)再檢測抗-HCV。免疫功能低下者，也應檢測HCV RNA。（I類，C級）6.既往HCV自發(fā)清除或者治療后HCV清除者，如果懷疑HCV的再次感染，初始就應進行HCVRNA檢測，因為既往的感染者抗-HCV抗體為陽性。（I類，C級）HCV感染的篩查及管理感染的篩查及管理l7.抗病毒治療前應進行

4、HCV RNA的定量檢測，并記錄為HCV的基線水平（即基線病毒載量）。（I類，A級）8.檢測HCV基因型，以指導選擇最合適的抗病毒治療方案。（I類，A級）HCV感染的篩查及管理感染的篩查及管理l9.如果抗-HCV檢測為陽性，但是HCVRNA通過PCR檢測為陰性，則不存在HCV現(xiàn)癥感染的證據(jù)。（I類，A級）10.HCV現(xiàn)癥感染者應接受教育和干預措施，以減少肝臟疾病的進展和預防HCV的傳播。教育內容和干預措施教育內容和干預措施l（1）戒酒，適當時給予干預措施來幫助HCV感染者戒酒。（IIa類，B級）（2）對所有HCV感染者評估可能會加速肝纖維化進展的其他因素，包括HBV和HIV感染的檢測。（IIb

5、類，B級）教育內容和干預措施教育內容和干預措施l（3）對所有HCV感染者，通過肝組織活檢，影像學檢查，或者非侵入性標志物檢測，來評價肝纖維化程度，以便決定丙型肝炎的治療策略，以及是否需要啟動其他的篩查如肝細胞肝癌（HCC）的篩選。（I類，B級）教育內容和干預措施教育內容和干預措施l（4）所有HCV感染者應接種甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，因為易于受到這些病毒的感染。（IIa類，C級）（5）所有HCV感染者應接受如何避免HCV傳染給他人的教育。（I類，C級）HCV感染的篩查及管理感染的篩查及管理l11.HCV現(xiàn)癥感染者應接受一位醫(yī)生的全面評價和管理，包括抗病毒治療的考慮。（IIa類，C級）HCV初治患

6、者初治患者基因基因1型初治患者型初治患者 l1.無IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）1次，按體重給予RBV每日1000 mg（75 kg），聯(lián)合每周1次PEG-IFN，治療12周，不受基因型影響。（I類，A級）2.有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），聯(lián)合或不聯(lián)合RBV每日1000 mg（75 kg），治療12周，不受基因型影響。（I類，B級） 基因基因1型初治患者型初治患者l3.無IFN禁忌者備選方案：每日simeprevir（150 mg）12周，聯(lián)合RBV1000 mg（75 kg），以及PEG-IFN每周1次

7、，治療24周。這個備選方案適合于：HCV基因1b型，或HCV基因1a型但是治療前不存在Q80K變異。（IIa類，A級）NS3部位Q80(Q80K,Q80L,Q80R ）l4.有IFN禁忌者備選方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV每日1000 mg（75 kg），治療24周，無論亞型如何。初步數(shù)據(jù)表明，該方案可能比每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg）療效差，特別是對于肝硬化患者。（IIb類，B級）基因基因1型初治患者型初治患者l5.下面的方案不推薦用于HCV基因1型初治患者：a.PEG-IFN/RBV聯(lián)合或不聯(lián)合telaprevir或b

8、oceprevir治療24周至48周（IIb類，A級）；b. 單用PEG-IFN、RBV，或直接作用抗病毒藥物（direct acting antiviral agent，DAA）。（III類，A級） 基因基因2型初治患者型初治患者l1.無論是否存在IFN禁忌證，推薦治療方案為每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg）12周。（I類，A級）2.備選方案：無。3下面的方案不推薦用于治療HCV基因2型初治患者：PEG-IFN/RBV治療24周（IIb類，A級）；單用PEG-IFN、RBV或DAA（III類，A級）；基于telaprevir、boceprevir或

9、simeprevir的治療方案。（III類，A級）基因基因3型初治患者型初治患者l1.無論是否存在IFN禁忌證，推薦治療方案為每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg） ，治療24周。（I類，B級）2.無IFN禁忌者的備選方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg），聯(lián)合PEG-IFN每周1次，12周。（IIa類，A級）基因基因3型初治患者型初治患者l3.下面的方案不推薦用于治療HCV基因3型初治患者：PEG-IFN/RBV治療2448周（IIb類，A級）；單用PEG-IFN、RBV，或DAA（III類，A級）；基于t

10、elaprevir、boceprevir或simeprevir的治療方案。（III類，A級） 基因基因4型初治患者型初治患者l1.無IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg），加上PEG-IFN每周1次，12周療程。（IIa類，B級）2.有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg） ，24周療程。（IIb類，B級）基因基因4型初治患者型初治患者l3.無IFN禁忌者的備選方案：每日simeprevir（150 mg）12周，RBV每日1000 mg（75 kg）聯(lián)合每周一次的PEG-IFN，244

11、8周療程。（IIb類，B級）4.下面的方案不推薦用于治療HCV基因4型初治患者：PEG-IFN/RBV治療48周 （IIb類，A級）；單用PEG-IFN、RBV，或DAA（III類，A級）；基于telaprevir或boceprevir的治療方案。（III類，A級）基因基因5或或6型初治患者型初治患者l1.無IFN禁忌者首選方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV每日1000 mg（75 kg）加上每周一次PEG-IFN治療12周。（IIa類，B級）2.備選方案：RBV每日1000 mg（75 kg）加上每周一次PEG-IFN，治療48周。（IIb類，A級）3.下面的方案不推薦用

12、于治療基因5或6型初治患者：單用PEG-IFN、RBV或DAA（III類，A級）；基于telaprevir或boceprevir的治療方案。（III類，A級）HCV經(jīng)治患者經(jīng)治患者基因基因1型經(jīng)治患者型經(jīng)治患者l1.既往PEG-IFN/RBV（未使用HCV蛋白酶抑制劑PI）每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），聯(lián)合或不聯(lián)合RBV 1000 mg（75 kg），治療12周。無論基因亞型或是否有IFN禁忌。（IIa類，B級）2.既往PEG-IFN/RBV/PI經(jīng)治患者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV 1000 mg（75 kg）聯(lián)合

13、每周一次PEG-IFN治療1224周。不受基因型影響。（IIb類，C級）基因基因1型經(jīng)治患者型經(jīng)治患者l3.既往PEG-IFN/RBV（使用或未使用PI）經(jīng)治患者的備選方案：無IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV 1000 mg（75 kg） 聯(lián)合每周一次PEG-IFN治療1224周，不受基因型影響。（IIb類，C級）有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）治療24周，RBV每日1000 mg（75 kg）24周，不受基因型影響。（IIb類，C級）基因基因1型經(jīng)治患者型經(jīng)治患者l4.既往PEG-IFN/RBV（未使用PI）經(jīng)治患者的備選方案：無I

14、FN禁忌者：每日simeprevir（150 mg）12周，RBV1000 mg（75 kg）聯(lián)合每周一次PEG-IFN治療48周。肝硬化患者接受simeprevir治療，肝臟功能處于代償期。（IIa類，A級）5.不推薦用于既往PEG-IFN/RBV（使用或未使用PI）經(jīng)治患者的抗病毒方案：PEG-IFN/RBV聯(lián)合或不聯(lián)合telaprevir或boceprevir治療（IIb類，A級）；單用PEG-IFN、RBV，或DAA（III類，A級）；對于基因1型經(jīng)治的失代償期肝硬化患者（中或重度肝功能不全，Child-Pugh B或C級），因為PEG-IFN、telaprevir和boceprevi

15、r有較大的風險，不建議使用。 基因基因2型經(jīng)治患者型經(jīng)治患者l1.既往PEG-IFN/RBV經(jīng)治患者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 1000 mg（75 kg） ，治療12周（肝硬化患者可延長療程至16周）。（I類，A級）2.無IFN禁忌既往PEG-IFN/RBV經(jīng)治患者的備選方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 每日1000 mg（75 kg） 聯(lián)合每周一次PEG-IFN治療12周。（IIa類，B級）3.不推薦用于基因2型經(jīng)治患者：PEG-IFN/RBV聯(lián)合或不聯(lián)合telaprevir，boceprevir或simeprevir（IIb類，A級）；單用P

16、EG-IFN、RBV或DAA（III類，A級）。基因基因3型經(jīng)治患者型經(jīng)治患者 l1.既往PEG-IFN/RBV經(jīng)治患者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 1000 mg（75 kg） ，治療24周。（IIa類，A級）2.無IFN禁忌者備選方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 1000 mg（75 kg） 聯(lián)合每周一次PEG-IFN治療12周。（IIa類，B級）3.不推薦用于基因3型經(jīng)治患者：PEG-IFN/RBV聯(lián)合或不聯(lián)合telaprevir，boceprevir或simeprevir（IIb類，A級）；單用PEG-IFN、RBV或DAA（III類，A級）。基因基因4型經(jīng)治患者型經(jīng)治患者l1.無IFN禁忌的既往PEG-IFN/RBV經(jīng)治患者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV 1000 mg（75 kg） 聯(lián)合每周一次PEG-IFN治療12周。（IIa類，C級）2.既往PEG-IFN/RBV經(jīng)治患者備選方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 1000 mg（75 kg） 治療24周。（IIa類，B級）3.不推薦用于基因4型經(jīng)治患者：PEG-IFN/RBV聯(lián)合或不聯(lián)合telaprev