醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書 山西衛(wèi)生信息網(wǎng)

1、附表14醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書申 請 單 位 （章） 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申 請 日 期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14-1填表說明1. 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2. 附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照為統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3. 附表14-2 隸屬關(guān)系 在后面的 括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4. 附表14-2 所有制形式 在后面的 括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5. 附表14-2 服務(wù)對象 填寫要求同4。6. 附表14-2 法定代表人

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的， 填寫其法定代表人的姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7. 附表14-3 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8. 附表14-3 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的 各級管理人員，財(cái)會(huì)人員出外。9. 附表14-3 康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治、療作業(yè)治療、言語治療、物理方法治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10. 附表14-4 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)逐業(yè)頁填寫。11. 附表14-5 出院者平均住院日計(jì)算公式； 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 12. 附表14-5 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診診療費(fèi)總數(shù)（元）上一年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包

3、括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13. 附表14-5 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院人次總數(shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14. 附表14-5 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式 （1）國營（2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營（3）私營（4）中外合資合作（5）其他（ ）隸 屬關(guān) 系（1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 （4）省轄市區(qū)

4、、市轄市屬 （5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬（9）其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對象 （1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話傳真法 定 代 表 人姓名 性別 男 女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名 性別 男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地 面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表14-3 人員情況 職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)

5、師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員發(fā)射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表14-4 儀器設(shè)備情況名 稱數(shù)量 名 稱數(shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備（1）伽瑪?shù)叮?0）-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（mri）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身ct（12）腹

6、腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部ct（13）碎石機(jī)（5）鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（7）500 ma x 光機(jī)（16）血液透視析機(jī)（8）800 ma x光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000 ma以上x光機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表14-5 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服 務(wù) 量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入 集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（萬元）藥 品 費(fèi)檢 查 費(fèi)手 術(shù) 費(fèi)住院床位費(fèi)掛 號(hào) 費(fèi)診 查

7、費(fèi)其他支出萬元人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗平購置維 修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一住院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房遺囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其他附表14-6 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證 件上級主管部門簽署意 見年 月 日 （章）附表147 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主 管領(lǐng) 導(dǎo)意 見簽字： 年 月 日局 長審 批簽字： 年 月 日附表14-8 核準(zhǔn)校驗(yàn)事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別名稱地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： m2建筑面積