婦產(chǎn)科感染管理制度

1、平輿縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科感染管理制度目錄一、 醫(yī)院感染管理制度 .一）、治療室醫(yī)院感染管理制度 2二）、換藥室醫(yī)院感染管理制度 2三）、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 .3四）、人流室的醫(yī)院感染管理制度 4五）新生兒沐浴室醫(yī)院感染管理制度.4二、消毒隔離制度 .6三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度 .8四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度.9五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度.11六、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度12七、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度與流程 .13八、多重耐藥菌醫(yī)院管理制度 .16九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度 .18十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度.21十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度.23十二、婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度 .24十三、

2、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告處理流程 十四、15一、醫(yī)院感染管理制度一）、治療室醫(yī)院感染管理制度1、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。2、布局分區(qū)明確標(biāo)志清楚，分區(qū)管理。3、無(wú)菌柜定期清潔、消毒，物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌。4、設(shè)有合適的洗手及干手設(shè)施，操作前后應(yīng)洗手或手消毒。5、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無(wú)菌醫(yī)療物品不得重復(fù)使用。6、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用。 啟封抽吸的各種溶酶超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。7、碘酒、酒精，安爾碘應(yīng)密閉保存，開(kāi)啟時(shí)注明開(kāi)啟日期，有效期 3天。 &治療車(chē)上物品擺放有序，上層

3、為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車(chē)、 換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。9、醫(yī)療廢物的管理，參照醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行。10、執(zhí)行每日地面濕式清掃，紫外線(xiàn)照射消毒一次。二）、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、區(qū)域劃分合理，內(nèi)設(shè)清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域標(biāo)識(shí)清楚。2、設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施，使用一次性液體皂，干手設(shè)施符合手衛(wèi)生 規(guī)范要求。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。換藥前應(yīng)洗手戴口 罩。4、無(wú)菌物品柜每日清潔，無(wú)菌物品按滅菌日期和類(lèi)別依次放入柜內(nèi)， 擺放有序, 每日檢查滅菌物品的有效期，過(guò)期物品不得使用，應(yīng)重新滅菌（一次性使用的 無(wú)菌物品除外）。5、一次性物品去除中包裝分類(lèi)擺放，不

4、能有過(guò)期及包裝袋有破損的物品。6、滅菌物品必須做到一人一用一滅菌。7、換藥車(chē)上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病房的換藥車(chē) 應(yīng)配有快速手消毒劑，用后推回?fù)Q藥室應(yīng)進(jìn)行清潔與消毒。&無(wú)菌干燥使用的鑷子罐4小時(shí)更換一次，鑷子罐上要標(biāo)明啟封時(shí)間，使用中 如有污染應(yīng)及時(shí)更換。使用中的碘酒應(yīng)密封保存、容器24小時(shí)更換1次；使用中的安爾碘開(kāi)瓶后應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、碘伏開(kāi)啟使用期限不超1周；500ml生理鹽水開(kāi)啟后使用期限24小時(shí)。9、使用中的消毒劑應(yīng)符合各類(lèi)要求標(biāo)準(zhǔn)，使用中的含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)10、換藥室每天常規(guī)進(jìn)行紫外線(xiàn)照射消毒 1小時(shí)，遇有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行消

5、毒。11、各區(qū)域有專(zhuān)用潔具，有標(biāo)記，做到潔污分開(kāi)。12、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，處置后進(jìn)行嚴(yán)格 終末消毒。13、每日擦拭換藥室桌面，地面濕式清掃，保持空氣清潔。每月做治療室空氣 培養(yǎng)一次，細(xì)菌菌落v 500cfu/cm 2,如細(xì)菌培養(yǎng)超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)米取清潔消毒措 施并分析原因復(fù)檢培養(yǎng)。三) 、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度1、人員管理1 )、凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲和鞋，戴好口罩、帽子。2 )、接觸病人前后須洗手。3) 、工作人員離開(kāi)產(chǎn)房因事外出時(shí)要更換衣或穿外出衣。4 )、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室須換鞋，個(gè)人物品不得帶入室內(nèi)。2、環(huán)境管理1) 產(chǎn)房周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源，與母嬰室

6、相鄰近。2) 布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)、污染區(qū)。3) 每次分娩后進(jìn)行終末消毒，每班用消毒液擦拭物品、桌椅等，每日用 消毒液擦拭濕式清掃地面1-2次、，。4) 分娩室每日通風(fēng)，每日紫外線(xiàn)照射60分鐘消毒，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一 次。分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行一次大掃除，對(duì)室內(nèi)空氣及家具物表徹 底消毒一次。3、消毒隔離制度1 )、接生前按常規(guī)刷手，洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌，刷手液封閉使用，擦手 巾一人一用一滅菌。2) 接生按規(guī)定操作，處理新生兒按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行。3) 接生后，所有物品送消，更換床單。4) 產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。5) 所有急產(chǎn)按陽(yáng)性對(duì)待，凡隔離者按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和

7、助產(chǎn)，所用過(guò) 的布類(lèi)和物品均應(yīng)標(biāo)示清楚，再送出清洗滅菌。待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格的 終末消毒。6) 所有無(wú)菌物品均應(yīng)注明開(kāi)啟日期，開(kāi)啟的無(wú)菌持物鉗(鑷)、筒有效期4小時(shí)，開(kāi)啟的無(wú)菌容器有效期24小時(shí)、開(kāi)啟的500ml碘酒、酒精有效期7天， 100ml以下的消毒液有效期3天。7）無(wú)菌物品專(zhuān)柜放置，分類(lèi)按消毒日期順序排放，無(wú)菌包上注明科室、名 稱(chēng)、消毒日期、有效期，有效期一般為 7天，。專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每天檢查有無(wú) 過(guò)期物品。8）保持工作拖鞋清潔，每天清洗消毒一次。9）待產(chǎn)室和分娩室等的衛(wèi)生用具（拖把、抹布等）分室專(zhuān)用，標(biāo)記明確， 分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。10）醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開(kāi)裝袋，封閉運(yùn)送

8、，一次性醫(yī)療用品用后進(jìn)行 毀形。四）、人流室的醫(yī)院感染管理制度1、進(jìn)入人流室內(nèi)須穿工作衣，換鞋，戴口罩帽子。操作前衛(wèi)生洗手。2、保持室內(nèi)清潔整齊，定時(shí)通風(fēng)換氣,每天用紫外線(xiàn)照射消毒1次,每季度 做一次空氣、物表、工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)。3、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4、 人流器械高壓蒸氣滅菌，滅菌包、無(wú)菌鹽水一經(jīng)打開(kāi)只能在24小時(shí) 內(nèi)使用。5、人流術(shù)畢的各種器械、用具使用后應(yīng)先進(jìn)行初洗，再送至供應(yīng)室高壓 蒸氣滅菌備用。6、滅菌物品應(yīng)專(zhuān)柜貯存，按消毒日期順序排放，標(biāo)記清楚，按先消毒先 使用原則。五）新生兒沐浴室醫(yī)院感染管理制度1、環(huán)境管理1）、布局合理，各區(qū)域劃分明確。2）、沐浴室溫度應(yīng)保持在2

9、4-28 C，相對(duì)濕度50-60%，每日沐浴前、沐浴后沐浴室 應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新干燥，每日紫外線(xiàn)空氣消毒一次，每次1小時(shí)。3）、每周對(duì)沐浴室墻壁、天花板、空調(diào)等進(jìn)行清洗消毒。4）、每月對(duì)沐浴室空氣、物表、新生兒物品及工作人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果 監(jiān)測(cè)，達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。2、人員管理1）、工作人員應(yīng)定期進(jìn)行體檢，患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，不得 接觸新生兒2）、工作人員入室前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，更衣，穿防水圍裙。3）、工作人員應(yīng)具有良好的手衛(wèi)生意識(shí)，指甲不超過(guò)指尖，不得佩戴首飾、手表等 物品，為每一個(gè)新生兒沐浴前后進(jìn)行手衛(wèi)生。3、沐浴管理1）、根據(jù)新生兒健康狀況選擇

10、適宜的沐浴方式。淋浴應(yīng)一人一巾，一嬰一用一換；2）、健康新生兒與高危新生兒（早產(chǎn)兒和低體重兒）應(yīng)分盆沐浴，應(yīng)先為高危新生 兒沐浴，再為健康新生兒沐浴，最后為隔離新生兒或有感染癥狀（腹瀉、發(fā)熱）的新生兒 沐浴。3）、每日沐浴結(jié)束后應(yīng)清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴噴頭、防水圍裙等，用 500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，然后用清水沖洗干凈；更換操作臺(tái)上的各種物品, 并清潔擦拭臺(tái)面、體重秤等。4）、新生兒沐浴使用后的毛巾應(yīng)清洗消毒，壓力蒸汽滅菌；5）、新生兒游泳池使用一次性泳池套，一人一用一換，游泳圈一人一用一消毒。6）、治療、護(hù)理用品如眼藥水、粉撲、油膏等應(yīng)一人一用，有效期內(nèi)使用。7）、沐

11、浴液等沐浴用品使用時(shí)瓶口應(yīng)避免接觸新生兒和工作人員，使用中應(yīng)避免污 染。二、消毒隔離制度1、 醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離與預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，為其提供必要的防護(hù)用品， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品。2、 醫(yī)務(wù)人員上班應(yīng)衣帽整潔、操作時(shí)戴口罩；進(jìn)入人流室、產(chǎn)房應(yīng)換專(zhuān)用鞋; 不得穿工作衣隨意出醫(yī)院；在日常工作中要做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。3、 感染病人與非感染病人應(yīng)分室安置，同類(lèi)感染病人可安置一室，特殊感染 病人應(yīng)單間隔離。日常工作中應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途 徑，采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。4、 醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。5、治療室應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)

12、，標(biāo)識(shí)清楚，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)應(yīng)戴口罩、 帽子；操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；治療時(shí)應(yīng)鋪無(wú)菌盤(pán)，抽出的藥液不 得超過(guò)2h,各種溶酶不得超過(guò)24h，并注明開(kāi)啟時(shí)間。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存。6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守消毒滅菌原則：進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官、腔隙，或 接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌；接觸皮膚、黏膜 的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。7、用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污，清洗干凈，再消毒或滅菌；其中 特殊感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，標(biāo)示清楚再 消毒或滅菌。8、使用化學(xué)消毒劑時(shí)必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅 菌或消毒效果的因素等，配置時(shí)注意有效濃

13、度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)做好記錄。 更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡物品的容器進(jìn)行滅菌處理。9、病人使用的霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩等要一人一用一消 毒，用后終末消毒并干燥保存。濕化瓶里應(yīng)加滅菌水，每次更換。體溫表、止 血帶應(yīng)一人一用一消毒。血壓計(jì)袖帶應(yīng)保持清潔，如有血液、體液污染應(yīng)及時(shí) 清洗，并用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒或紫外線(xiàn)照射。10、普通病區(qū)的物品表面、地面無(wú)污染時(shí)，需采用濕式清潔。當(dāng)受到污染 時(shí)先去除可見(jiàn)污染物，再清潔和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，干 燥備用。產(chǎn)房、人流室、換藥室、治療室等地面與物體表面應(yīng)保持清潔、干燥， 每天進(jìn)行消毒，用含有效氯 500-100

14、0mg/L消毒劑濕拖或濕擦，遇明顯污染隨 時(shí)去污、清潔與消毒。各室抹布要分別使用，不得混用。11、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單兀必須進(jìn)行清潔、消毒處理。各科室 需監(jiān)督檢查保潔員的清潔消毒工作，有特殊要求時(shí)應(yīng)向保潔員交待清楚。換下 的被服放入污物袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。12、病房、治療室、廁所應(yīng)有專(zhuān)用拖把，標(biāo)記明確，分開(kāi)使用，懸掛晾干, 并定期消毒。13、手部皮膚的清潔與消毒執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。14、按照衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法合理處理醫(yī)療廢物。三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法 、中華人民共和國(guó) 傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)

15、定。 建立健全醫(yī)院感染 監(jiān)控組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。（一）目的1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。2、提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)。3、更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)。（二）培訓(xùn)人員1、全科醫(yī)護(hù)人員，重點(diǎn)為監(jiān)測(cè)醫(yī)生、護(hù)士。2、新畢業(yè)大學(xué)生、中專(zhuān)生及其他人員的崗前培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)時(shí)間1、原則上一季度培訓(xùn)一次。2、遇有新知識(shí)、新問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。（四）培訓(xùn)內(nèi)容1、有關(guān)衛(wèi)生部門(mén)的法規(guī)、制度 2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。 4、微生物與醫(yī)院感染。5、有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識(shí)。6、正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。7、預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。 &監(jiān)測(cè)

16、中的問(wèn)題與注意事項(xiàng)。9、參加各種學(xué)會(huì)和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的內(nèi)容。10、醫(yī)療廢棄物的處理。四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。2、定義：1 ）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚 污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。2）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑 揉搓雙手，以減少手部暫住菌的過(guò)程。3）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員 用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫住菌和減少常住菌的過(guò)程。3、科室必須配合合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水和洗手液洗手。4、洗手液的容器每周清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的溶 液中，必

17、須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。5、每月對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù) 人員手有有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液浸濕的棉試子在雙手指曲面從指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30 cm2，涂擦過(guò)程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉試子，剪去手接觸部分，投入含 相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)及時(shí)送檢。7、手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)：1 ）手衛(wèi)生消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)?10cfu/cm2, 2）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng) ？5cfu/cm 2。&所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。9、醫(yī)務(wù)人員

18、在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手： 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng) 到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后。 接觸病人粘膜、破損皮膚或傷口前后 ，接觸病人的血液、體液、分泌物、 排泄物、傷口敷料之后。 進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后10、醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手11、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒 檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前 接觸具有傳染的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品 直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理其污物后 需

19、雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)12、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù) 理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑 消毒雙手。13、進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無(wú)菌手套，戴手套前后必須洗手。14、 手衛(wèi)生洗手指征：兩前三后1）接觸患者前2）無(wú)菌操作前3）接觸血液、 體液后4）接觸患者后5 ）接觸患者環(huán)境后五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度一、對(duì)住院病人進(jìn)行全部監(jiān)測(cè)。1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率的監(jiān)測(cè)。2、感染部位的監(jiān)測(cè)。3、醫(yī)院感染漏報(bào)監(jiān)測(cè)。4、無(wú)菌手術(shù)切口感染率的調(diào)查。二、每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無(wú)菌物品、消毒液、 等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；三、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：1、每周有專(zhuān)職

20、醫(yī)師參加查房、了解感染現(xiàn)患情況。2、監(jiān)測(cè)感染病例的細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)及抗生素應(yīng)用情況。3、每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料總分析。四、醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測(cè)1、專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果登記。2、每季度或半年一次總分析（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果）。五、使用中消毒液監(jiān)測(cè)1、 使用中的安爾碘開(kāi)瓶后應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間， 使用期限3天；500ml酒精、碘酒、 碘伏開(kāi)啟使用期限不超1周。2、浸泡器械為2%戊二醛消毒液，每周更換一次。濃度每周監(jiān)測(cè)一次。每月進(jìn) 行生物監(jiān)測(cè)1次。3、浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒 液，應(yīng)每天對(duì)其有效 濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行生物監(jiān) 測(cè)1次。六、紫外線(xiàn)燈管進(jìn)行日

21、常監(jiān)測(cè)和照射強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)。1、新燈管用前測(cè)強(qiáng)度不低于100uw/c川。2、 使用中的紫外線(xiàn)燈管強(qiáng)度每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，強(qiáng)度不低于70uw/c川。3、 每個(gè)紫外線(xiàn)燈均建立登記本，記錄照射時(shí)間和監(jiān)測(cè)效果。4、每?jī)芍苡?5% 酒精棉球擦拭燈管一次，保持其光潔度，保證消毒效果。六、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度與流程1. 住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由主管醫(yī)生于 24小時(shí)之內(nèi)電話(huà)報(bào)告醫(yī)院感染管理 科。主管醫(yī)生須即時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記卡 （隨醫(yī)囑送至護(hù)士站存放）。2. 由醫(yī)院感染管理科收卡后到病區(qū)調(diào)查、核對(duì)、登記，并定期對(duì)醫(yī)院感染病例 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。3. 凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)三例以上的相同細(xì)菌感染的病例，科室質(zhì)控員應(yīng)立即

22、電話(huà)通知醫(yī)院感染管理科，及時(shí)查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對(duì)不 及時(shí)報(bào)告的個(gè)人與科室予以一定處罰。4疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標(biāo)本報(bào)告陽(yáng)性，并確 診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補(bǔ)填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。5. 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī) 務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。6. 醫(yī)院感染管理科常規(guī)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)與隱瞞不報(bào)，予以相應(yīng)處罰。7. 報(bào)告流程主管醫(yī)生一發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)一填寫(xiě)病例登記表監(jiān)控小組 院感辦24小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管院長(zhǎng)和相關(guān)部門(mén)24小時(shí)內(nèi)報(bào)省衛(wèi)生24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)七、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度與流程為預(yù)防、控制醫(yī)院

23、感染暴發(fā)事件，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)事件的衛(wèi)生應(yīng)急處 置工作，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員身體健康，根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、衛(wèi)生部消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法、 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制 定本預(yù)案。一、應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)：科室醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急工作組長(zhǎng)：劉蘭茹副組長(zhǎng)：王想靈組員：劉勤馬娜譚慧敏醫(yī)院感染暴發(fā)定義醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例或以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。二、工作職責(zé)1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)科室經(jīng)治醫(yī)生立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科；2、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，

24、采取有效措 施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將調(diào)查證實(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)與 相關(guān)部門(mén)，并在2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告；3、重大疫情出現(xiàn)后，醫(yī)院感染管理科對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行每日匯總，實(shí)行監(jiān)測(cè)責(zé)任 人分析、科室集體分析的兩級(jí)分析制度，內(nèi)容包括：病種發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、人 群分布特征、傳播途徑分析、可能傳染源、發(fā)病趨勢(shì)、控制建議等，適時(shí)提出 疫情預(yù)警報(bào)告，并及時(shí)將分析結(jié)果上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)和院領(lǐng)導(dǎo)；4、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診，協(xié)助科室查找感染源及傳播途徑，隔離相關(guān) 病人，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大；5、護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病區(qū)護(hù)理人員，協(xié)助做好各項(xiàng)消毒、隔離及安置病人等工作；6、總務(wù)處負(fù)責(zé)應(yīng)急物

25、資采購(gòu)與準(zhǔn)備工作；7、藥劑科負(fù)責(zé)治療、搶救藥品準(zhǔn)備和發(fā)放工作。四、醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置實(shí)施步驟對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)疫情堅(jiān)持“邊搶救、邊調(diào)查、邊處理、邊核實(shí)”的原則，以最有效 的措施控制事態(tài)的發(fā)展。具體做好以下工作：1、積極開(kāi)展對(duì)醫(yī)院感染病人和疑似病人的診治工作，查看醫(yī)院感染暴發(fā)病例， 了解病史、核查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，開(kāi)展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)排除或確診疑似病人，對(duì)危重病例積極救治或根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)診；2、查找感染源：醫(yī)院感染管理科協(xié)助檢驗(yàn)科對(duì)病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán) 境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢查。3、 調(diào)查感染暴發(fā)流行的起始時(shí)間及醫(yī)院感染傳播方式，分析并列出潛在的危險(xiǎn) 因素。

26、4、控制感染源：必要時(shí)臨床科室對(duì)病人和疑似病人進(jìn)行隔離治療，有明顯的隔離標(biāo)識(shí)。避免傳染與非傳染病人收容于同一病房中。在非傳染病房中一旦發(fā)現(xiàn) 傳染病人和帶菌者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，對(duì)于某些特殊醫(yī)院感染如MRSA、VRE、VRSA、多重耐藥的銅綠假單胞菌感染、 等傳染病人與普通病人嚴(yán)格分開(kāi) 安置；感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置；感染病人與高度易感染病人分別安 置；同種病原體感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人應(yīng)單間隔離；根據(jù)疾 病種類(lèi)、病人病情、傳染病病期分別安置病人；成人與嬰幼兒感染病人分別安置。5、切斷感染途徑：在確定感染暴發(fā)的感染途徑為空氣傳播或經(jīng)水、食物傳播、經(jīng)接觸傳播、血液及血制品傳播、

27、輸液制品傳播、診療器械傳播和一次性無(wú)菌 醫(yī)療用品傳播后，采取相應(yīng)的控制措施。對(duì)感染源污染的環(huán)境采取有效的消毒 處理，去除和殺滅病原體。病房物體表面、地面采用10002000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭；所有進(jìn)出病人病房人員均須嚴(yán)格洗手；病人使用過(guò)的一次性用品，均裝入兩層黃色垃圾袋內(nèi)送醫(yī)療廢物暫存處；病人轉(zhuǎn)出病房后，病房要進(jìn) 行終末消毒；空氣用15%過(guò)氧乙酸（7ml/m3 ）加熱蒸發(fā)，相對(duì)濕度60%80%，室溫 熏蒸2h ;物體表面和地面用10002000mg/L含氯消毒劑擦拭，作用 30min 或20004000mg/L過(guò)氧乙酸溶液噴灑，作用時(shí)間30min60min ；可再利用物 品，如衣服、被

28、褥等可壓力蒸汽滅菌。6、對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施：病區(qū)暫停收治新病人，必要時(shí)對(duì)易感病人和工作 人員實(shí)施預(yù)防性用藥。醫(yī)學(xué)觀(guān)查人員的處理（包括密切接觸者）包括對(duì)密切接 觸者實(shí)行保護(hù)性隔離措施，必要時(shí)可居家隔離或病區(qū)內(nèi)開(kāi)辟觀(guān)察病室（管理實(shí) 行只進(jìn)不出或不進(jìn)不出）；對(duì)易感染宿主實(shí)施保護(hù)性隔離措施，必要時(shí)對(duì)易感宿 主實(shí)施預(yù)防性免疫注射；免疫功能低下和危重病人與感染病人分開(kāi)安置；必要 時(shí)根據(jù)不同的感染病人進(jìn)行分組護(hù)理；對(duì)于有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防性免疫注射 或預(yù)防性用藥。7、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，還應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積 極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按

29、照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 &根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和控制情況，實(shí)時(shí)調(diào)整相應(yīng)控制措施。9、匯總分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，包括處理過(guò)程描述、感染事件分析及采 取控制措施、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果、事件性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，反思其中是否符合國(guó) 家規(guī)范要求，對(duì)采取干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)估，制定醫(yī)院今后的防控措施，向院 領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。10、對(duì)未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的病區(qū)采取預(yù)防措施，防止疫情蔓延。五、疫情的報(bào)告經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)計(jì)委報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2、3

30、例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工 作規(guī)范（試行）的要求，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并在 2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)計(jì)委報(bào) 告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染六、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施1、開(kāi)展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢(shì)，及時(shí)采取控制措 施；2、加強(qiáng)臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用；3、加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌效果的監(jiān)督監(jiān)測(cè)；4、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露預(yù)防和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳教育；5、加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素

31、的監(jiān)測(cè)和管理，如消毒及無(wú)菌操作、一次性無(wú)菌醫(yī)療用 品的管理等；6、嚴(yán)格探視制度和陪護(hù)制度；7、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理；&及時(shí)匯總和反饋臨床上分離的病原體及其對(duì)抗菌藥物的敏感9、做好衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備，包括醫(yī)療救護(hù)的藥品及器械、消毒藥械、個(gè)人防護(hù) 用品等，以保障衛(wèi)生應(yīng)急工作進(jìn)行。八、多重耐藥菌醫(yī)院管理制度我院監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌（MDRO）有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA ）、多 重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。這些 耐藥菌株分布廣，傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，給臨床治療帶來(lái)很大困難，為 了加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，有效

32、預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障 患者及醫(yī)療安全，特制定本制度。一、建立對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)、報(bào)告1、臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本（有樣必采）并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告后立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。 如診斷為醫(yī)院感染的，填寫(xiě)“醫(yī)院感染報(bào)告卡”，報(bào)感染管理科。2、微生物實(shí)驗(yàn)室 檢測(cè)到多重耐藥菌株，應(yīng)立即電話(huà)通知所在科室，并及時(shí)發(fā)出 書(shū)面報(bào)告，在報(bào)告單上蓋上“多重耐藥菌株，請(qǐng)隔離”的紅章，同時(shí)電話(huà)通知醫(yī)院 感染管理科。3、醫(yī)院感染管理科接到微生物實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告后，立即到科室進(jìn)行流行病學(xué)調(diào) 查，指導(dǎo)科室做好接觸隔離和預(yù)防控制措施。4、可疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或

33、嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，感染管理科應(yīng)立即向分管 院長(zhǎng)報(bào)告。二、控制措施臨床科室對(duì)MDRO患者應(yīng)做好病人一覽表、病歷卡及床旁標(biāo)記，由科主任和護(hù) 士長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實(shí)情況， 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)積極配合，并做好病人及家屬的相關(guān)知識(shí)的健康宣教工作。1、應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以 將同類(lèi)多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn) 行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑 制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2、設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門(mén)上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)牌，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)

34、入。3、進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)牌，以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬。當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進(jìn)行。4、 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，離開(kāi)隔離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手和/ 或手消毒。16平輿縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科5、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯 接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）,醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)戴上標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。并在離開(kāi)病人床旁或房間前脫去 手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進(jìn)行洗手和（或）使用速干

35、手消毒劑。6、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專(zhuān)用。其他 不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒。7、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進(jìn)行擦 拭。8、如病人需離開(kāi)隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話(huà)通知相關(guān)科室，以便他 們做好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工 作人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門(mén)的 器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該進(jìn)行清潔消毒。9、病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、 設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須消毒 處理。10、 注意抗生素的合理使用，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)細(xì) 菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。11、 感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù) 3個(gè)標(biāo)本（每次間隔24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性 后，方可解除隔離。26九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度為了規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，提高監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確 性、真實(shí)性、可比性，特制定本制度：一、按照環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的要求認(rèn)真開(kāi)展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)測(cè) 時(shí)限，真實(shí)規(guī)范采樣，完整填寫(xiě)申請(qǐng)單二、對(duì)每月監(jiān)測(cè)結(jié)果要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并