垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油治療肺結(jié)核大咯血的臨床觀察

1、垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油治療肺結(jié)核大咯血的臨床觀察 作者：吳德華，黃小忠，張喜，袁通其，胡妙云【摘要】 目的 探討垂體后葉素(PTT)聯(lián)合硝酸甘油治療肺結(jié)核大咯血的療效。方法 將114例肺結(jié)核大咯血患者隨機(jī)分為兩組，治療組58例予PTT加硝酸甘油治療，對(duì)照組單用硝酸甘油，分別觀察兩組止血效果、藥物用量及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P0.01），PTT日平均用量和平均PTT總量均顯著少于對(duì)照組，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P0.01）。結(jié)論 PTT加硝酸甘油治療肺結(jié)核大咯血能提高療效，減少PTT用量及不良反應(yīng)。 【關(guān)鍵詞】 垂體后葉素；硝酸甘油；大咯血；肺結(jié)核大咯血

2、是肺結(jié)核常見(jiàn)的急危重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因大出血或窒息引起死亡。及時(shí)的止血治療非常重要。目前普遍認(rèn)為垂體后葉素仍然是治療大咯血的首選藥物1，但其副作用大，有些病人不能耐受；且不適合用于高血壓、冠心病、妊娠婦女。我院感染科從1998年2006年，對(duì)肺結(jié)核大咯血患者分別采用垂體后葉素（PTT）聯(lián)合硝酸甘油和單用垂體后葉素治療，現(xiàn)將療效對(duì)比結(jié)果報(bào)告如下。資料與方法1.一般資料 肺結(jié)核大咯血患者114例，其中109例有反復(fù)咳嗽、咯血史，5例有反復(fù)咯血，無(wú)咳嗽史。所有患者均為大咯血患者，即一次最大咯血量300 ml或24小時(shí)內(nèi)咯血500 ml2。病程6月至35年。經(jīng)線胸片或高分辨CT(HRCT)診斷為肺結(jié)核

3、。按住院號(hào)尾號(hào)單雙數(shù)分組，單數(shù)歸入治療組，雙數(shù)歸入對(duì)照組。治療組58例，男42例，女16例，年齡1575(平均41.8±16.3)歲；一次最大咯血量318.5±139.2 ml，24 h內(nèi)咯血量461.3±119.4 ml。對(duì)照組56例，男44例，女19例，年齡1476(平均39.5±16.4)歲；一次最大咯血量307.7±148.6 ml，24 h內(nèi)咯血量436.9±117.1 ml。所有入選病例均排除高血壓、冠心病、妊娠等應(yīng)用禁忌的合并癥，將性別、年齡、一次最大咯血量及24 h咯血量比較，兩組間無(wú)顯著性差異(P均0.05)，具有可

4、比性。 2.治療方法 治療組：首次以PTT 10 U溶于生理鹽水40 ml緩慢靜注(15 min)，以后將PTT 30 U加入生理鹽水或5%糖鹽水500 ml持續(xù)靜滴。另開(kāi)一靜脈輸液通路，予硝酸甘油針劑10 mg+生理鹽水48 ml以微泵維持輸入18 h，間隔6 h 1次，根據(jù)血壓、脈搏調(diào)整輸液速度，維持血壓不小于90/60 mmg，脈搏60100次/min。每日用量3060mg。對(duì)照組：首次以PTT 10 U溶于生理鹽水40 ml緩慢靜注(15 min)，以后將PTT 30 U加入生理鹽水或5%糖鹽水500 ml持續(xù)靜滴。兩組治療都在咯血量明顯減少或僅痰中帶血后PTT逐漸減量，繼續(xù)治療34天

5、停藥。兩組病例同時(shí)給予規(guī)范抗癆治療，一般的止血（止血芳酸、止血敏、6氨基己酸），抗感染、對(duì)癥和支持治療；所有病例咯血期間連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、心電圖等。 3.療效評(píng)價(jià) 顯效：24小時(shí)內(nèi)咯血量明顯減少或僅痰中帶少量血。有效：72小時(shí)內(nèi)咯血量明顯減少或僅痰中帶少量血。無(wú)效：72小時(shí)以上仍反復(fù)大咯血。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用2檢驗(yàn)，以P0.05為有顯著性差異。結(jié)果1.PTT用量比較 治療組日平均PTT用量及平均PTT總量均較對(duì)照組顯著降低(P0.01)。見(jiàn)表1。表1 PTT用量比較（略）2.臨床療效比較 治

6、療組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異(P0.05)。見(jiàn)表2。表2 兩組療效比較（略）注: 總有效率比較：2=7.40，P0.01 3.不良反應(yīng) 每個(gè)病人可同時(shí)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。對(duì)照組全部病例均出現(xiàn)各種不同的不良反應(yīng)，且多種不良反應(yīng)常同時(shí)在一個(gè)病例上表現(xiàn)，癥狀較明顯，病人不易耐受。如頻繁腹痛，每日大便可達(dá)10余次；年長(zhǎng)患者可出現(xiàn)明顯的胸悶、心悸，有一例出現(xiàn)心絞痛。不良反應(yīng)發(fā)生率為100%。而治療組共有13例（22.41%）出現(xiàn)癥狀輕微的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為面色潮紅，頭暈。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有顯著性差異(271.78，P0.01)。治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。 討論肺結(jié)核咯血是常見(jiàn)的咯

7、血病因之一。內(nèi)科治療中支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)有肯定療效3，但該方法設(shè)備、技術(shù)、人員條件要求高，一般醫(yī)院難以開(kāi)展。纖支鏡下注入纖維蛋白原、凝血酶，療效滿意3，但一般病人不易接受，且有一定禁忌。保守治療中，垂體后葉素作為傳統(tǒng)的止血藥物，療效是肯定的；垂體后葉素通過(guò)直接作用于血管平滑肌，產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮血管作用， 收縮血管，特別是毛細(xì)血管和小動(dòng)脈，使肺內(nèi)血管破裂口收縮而閉合止血，同時(shí)減少肺內(nèi)血流量降低肺循環(huán)壓力，有利于肺內(nèi)血管破裂處血栓形成和穩(wěn)定，達(dá)到止血目的5。該藥作用時(shí)間短，給藥后在體內(nèi)維持半小時(shí)左右被肝臟迅速滅活，此時(shí)收縮血管可迅速松弛舒張，可引起反跳性出血，因此需持續(xù)給藥。該藥還可作用于冠狀

8、動(dòng)脈及全身其它血管，引起胸悶、心悸、面色潮紅、頭暈頭痛、心肌缺血、血壓升高。 因此，高血壓、冠心病患者慎用。此外垂體后葉素還可刺激胃腸平滑肌，導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、便意等不良反應(yīng)。近年來(lái)臨床工作者已嘗試聯(lián)合或單獨(dú)使用血管擴(kuò)張藥治療大咯血6，臨床療效報(bào)道不一。硝酸甘油屬其中一種，硝酸甘油能舒張全身靜脈和動(dòng)脈，舒張毛細(xì)血管后靜脈(容量血管)遠(yuǎn)較舒張小動(dòng)脈的作用強(qiáng)，其擴(kuò)血管作用的最終結(jié)果是使血液貯積于靜脈和下肢血管，使回心血量減少，肺動(dòng)脈壓下降，降低肺循環(huán)壓力，有利于血管破裂處血栓形成止血；同時(shí)它可直接改善冠狀動(dòng)脈供血，減輕胃腸張力。垂體后葉素與硝酸甘油的止血機(jī)制有所不同，因此，聯(lián)合應(yīng)用PTT和硝酸

9、甘油治療肺結(jié)核大咯血，既可通過(guò)收縮肺毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和降低肺循環(huán)壓力,達(dá)到止血目的；又能利用硝酸甘油擴(kuò)張周?chē)芎凸跔顒?dòng)脈，減輕胃腸張力；從而緩解因垂體后葉素導(dǎo)致的胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、便意等不良反應(yīng)6。由于垂體后葉素有抗利尿作用，可引起水滯留增多，可能引起稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)生，有資料顯示8低鈉血癥發(fā)生在每日總攝入量超過(guò)2000 ml的病例較多。因此,限制每日總攝入量有助于降低低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)生率；治療上注意適當(dāng)限制入水量在15002000 ml/d，并適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽、鉀鹽以減少低鈉血癥、低鉀血癥的發(fā)生。 從本研究可以看出，垂體后葉素不失為治療肺結(jié)核大咯血的有效藥物，但不

10、良反應(yīng)較明顯。而垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油后，可更能迅速有效地止血，并能減少藥物用量，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，有一定的臨床實(shí)用價(jià)值，適合在基層醫(yī)院推廣使用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Cahil BC,Ingbar DM.Massive he moptysisJ.Clin chest Med, 1994,15:147.2鄒長(zhǎng)庚，蔡 珊.垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油治療支氣管擴(kuò)張癥大咯血療效分析J.現(xiàn)代診斷與治療，2004，15(5)：282-284.3李曉康.縮、擴(kuò)血管藥物治療支氣管擴(kuò)張大咯血的臨床對(duì)比觀察J.四川醫(yī)學(xué)，2004，25(11) ：1210.4劉長(zhǎng)庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)M.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003，205-206.5施 毅，陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，296-299.6李志東.縮擴(kuò)血管