臨床管道護(hù)理2017

1、臨床管道護(hù)理德州市立醫(yī)院德州市立醫(yī)院 ICU 丁路平丁路平 2017.6管道護(hù)理的意義管道護(hù)理的意義 在我們每天的護(hù)理工作中都要對(duì)在我們每天的護(hù)理工作中都要對(duì)病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理, ,它們分它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù), ,它們被它們被稱為稱為“ 生命的管道生命的管道 ”。 因此，作為一名護(hù)士，必須要管因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道理好這些管道, ,使其各置其位，各司其使其各置其位，各司其職，從真正意義上來(lái)提高護(hù)理務(wù)服內(nèi)職，從真正意義上來(lái)提高護(hù)理務(wù)服內(nèi)涵。涵。

2、學(xué)習(xí)目標(biāo) 1 1、管道護(hù)理一般原則、管道護(hù)理一般原則( (識(shí)記）識(shí)記） 2 2、常見管道異常的應(yīng)對(duì)措施、常見管道異常的應(yīng)對(duì)措施 3 3、臨床常見管道護(hù)理要點(diǎn)、臨床常見管道護(hù)理要點(diǎn)各類管道臨床常見各類管道胃管、尿管、吸氧管、輸液、輸血管、中心靜脈置管，氣管插管、氣管切胃管、尿管、吸氧管、輸液、輸血管、中心靜脈置管，氣管插管、氣管切 開套管等開套管等手術(shù)科室常見引流管：手術(shù)科室常見引流管：普外科：胃腸減壓、腹腔引流、盆腔引流、肝管引流、膽道引流、造瘺管普外科：胃腸減壓、腹腔引流、盆腔引流、肝管引流、膽道引流、造瘺管 胸外科：胸腔閉式胸外科：胸腔閉式引流引流管管神經(jīng)外科神經(jīng)外科：硬膜下引流、硬膜外引

3、流、腦室引流、殘腔（術(shù)硬膜下引流、硬膜外引流、腦室引流、殘腔（術(shù) 腔腔）引流）引流 骨科：術(shù)腔引流骨科：術(shù)腔引流常見導(dǎo)管有T 型管、U型管、 Y型 ，各種目的不同， 形狀各異的導(dǎo)管伴隨患者度過(guò)治療期，這期間各種導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的好壞與減少術(shù)后并發(fā)癥這期間各種導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的好壞與減少術(shù)后并發(fā)癥 ，甚至手術(shù)的成敗甚至手術(shù)的成敗有很大關(guān)系有很大關(guān)系以讓病人更安全為核心按導(dǎo)管滑脫對(duì)病人病情或生命影響大小而分： 高危導(dǎo)管:氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、透析管等 中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管 低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、 普通胃管分類 供給性管道 排出性管道 監(jiān)測(cè)性管

4、道 綜合性管道分類（一） 供給性管道指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或藥液源 源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。 如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、人工氣道、空腸管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管道”。 排出性管道 指通過(guò)專用性管道引流出液體、氣體等 常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。 如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管、胸腔閉式引流管等。分類（二） 監(jiān)測(cè)性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少 供給性或排出性管道也兼有此作用。如飄 浮導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。 綜合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能， 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。例如:胃管的三重作用: （1）進(jìn)食 （2）減壓 （3）監(jiān)測(cè)出血的速

5、度和量管道護(hù)理一般原則 【識(shí)記】 密閉 安全（雙標(biāo)識(shí)明顯） 固定 通暢 無(wú)菌 嚴(yán)密觀察、記錄 生命體征 體位：半臥位或抬高床頭3045 皮膚：保護(hù)引流管口周圍皮膚，滲液刺激和管路壓迫 拔管指征（每天評(píng)估） 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理評(píng) 估 引流管的名稱、標(biāo)記和位置是否正確 固定方法是否妥當(dāng) 沖洗吸引是否通暢， 設(shè)置負(fù)壓是否正確、有效 記錄是否齊全，有無(wú)色、質(zhì)的描述， 出入量計(jì)量是否準(zhǔn)確 引流管周圍皮膚是否正常評(píng)價(jià)：對(duì)于各種導(dǎo)管至少每班評(píng)估記錄一次，有情況隨時(shí)評(píng)估、記錄。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄常見異常的應(yīng)對(duì)措施【識(shí)記】 滑脫做好評(píng)估、留足長(zhǎng)度、做好約束

6、 插入管道深度每班嚴(yán)格交接并記錄在護(hù)理單上 堵塞勤觀察、勤擠捏、勤檢查 調(diào)整有效負(fù)壓，防打折、扭曲、受壓 錯(cuò)誤連接加強(qiáng)責(zé)任心臨床常見管道 護(hù)理 吸氧方式： 鼻塞、鼻導(dǎo)管、面罩、氣管插管或氣切處吸氧等等氧氣管每周更換兩次，濕化液每天更換 注意：有效吸氧 FiO2 吸氧濃度%=21+4氧流量 鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧：常用23L/min面罩吸氧：常用5L/min其濃度在50%以下，是比較安全的。低流量吸氧12L/min（肺心病、肺氣腫、型呼衰）中流量吸氧24L/min高流量吸氧46L/min（急性肺水腫、急性左心衰） （一）吸 氧 管（二）胃管胃管護(hù)理要點(diǎn)1、取得病人合作，插管動(dòng)作應(yīng)輕柔，放置所需長(zhǎng)度，第

7、一刻度為45cm至賁門，50cm60cm達(dá)胃內(nèi)，6065達(dá)幽門，一般放至5560cm抽取胃液和鼻飼。固定胃管應(yīng)用橡皮膠布貼于鼻尖部，膠布應(yīng)每天更換 2、確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的方法，每班交接記錄插入深度3、鼻飼前抬高床頭30-45度，并確定在胃內(nèi)，回抽觀察有無(wú)胃潴留、出血情況，鼻飼前后用溫開水20-30ml沖洗；注入藥液時(shí)，應(yīng)夾管 12 h左右。 4、保持胃管通暢，定時(shí)沖洗，亦可推注少量空氣檢查有無(wú)堵塞。 5、防止胃管長(zhǎng)期壓迫鼻咽腔至粘膜損傷潰瘍，用液體石蠟滴入鼻孔。6、加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染。 7、 定期換管，一個(gè)月一次。 胃 腸 減 壓1、正常空腹胃液應(yīng)為無(wú)色透明。含有十二指腸回流的膽汁時(shí)可呈黃色

8、或草綠色；顏色為鮮紅色，提示胃內(nèi)有出血；顏色為咖啡色，提示胃內(nèi)有陳舊性血液，胃液出現(xiàn)顏色或性質(zhì)的改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。2、做好口腔護(hù)理，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)、腹脹、肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況 3、檢查胃腸減壓裝置是否密閉，有否扭曲，負(fù)壓是否有效。正確記錄液體量及性質(zhì) ，補(bǔ)足液體及電解質(zhì)，維持水與電解質(zhì)平衡。4、停止減壓指征： 病情好轉(zhuǎn)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)病人有肛門排氣腹脹失消（三）導(dǎo)尿管 種類種類 普通橡膠導(dǎo)尿管普通橡膠導(dǎo)尿管 氣囊導(dǎo)尿管氣囊導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理 每日清洗尿道口分泌物每日清洗尿道口分泌物2次，常用次，常用0.5%碘伏消毒液碘伏消毒液 觀察漏尿現(xiàn)象：氣囊注水觀察漏尿現(xiàn)象：

9、氣囊注水1020毫升毫升 導(dǎo)尿管尾端接無(wú)菌引流袋，每周更換二次導(dǎo)尿管尾端接無(wú)菌引流袋，每周更換二次, 引流袋低于膀胱位置，以減少逆行感染的機(jī)會(huì)引流袋低于膀胱位置，以減少逆行感染的機(jī)會(huì) 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)，需定期沖洗膀胱，每周兩次長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)，需定期沖洗膀胱，每周兩次 拔氣囊導(dǎo)尿管時(shí)必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，氣囊塌陷后再拔拔氣囊導(dǎo)尿管時(shí)必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，氣囊塌陷后再拔 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管拔除前，一般予以?shī)A閉，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管拔除前，一般予以?shī)A閉，(神志清的病人神志清的病人)每每2小時(shí)定時(shí)開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)小時(shí)定時(shí)開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù) 定期更換定期更換:氣囊導(dǎo)尿管一月一次。普

10、通橡膠管氣囊導(dǎo)尿管一月一次。普通橡膠管710日更換日更換（四）胸腔閉式引流管1、目的：排除胸膜腔內(nèi)的積液和積氣，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱膈的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血等2、適應(yīng)癥 氣胸、液（血、膿、乳糜）胸、液氣胸及心胸外科術(shù)后。 3、 放置部位 排氣：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間； 排液：腋中線第七、八肋間胸腔閉式引流管原則原則【識(shí)記識(shí)記】裝置密閉裝置密閉 無(wú)菌操作無(wú)菌操作有效引流有效引流妥善固定妥善固定及時(shí)記錄及時(shí)記錄管道通暢管道通暢胸腔閉式引流管護(hù)理1.保持引流系統(tǒng)的密閉 長(zhǎng)玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。引流管周圍用油紗包覆蓋嚴(yán)密。搬運(yùn)病人時(shí)

11、，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染 引流裝置保持無(wú)菌，定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換。 引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，任何情況下不得高于胸腔水平防止引流液逆流3、保持引流通暢 定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞； 指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。胸腔閉式引流管護(hù)理4、妥善固定引流管 引流管的長(zhǎng)度約為100cm，以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過(guò)長(zhǎng)時(shí)易扭曲，

12、還會(huì)增大死腔，影響通氣。過(guò)短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。 固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。 若管道意外脫出，應(yīng)立即有油沙封閉胸腔穿刺點(diǎn)，通知醫(yī)生5、病人的體位 術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，指導(dǎo)患者取半坐臥位，昏迷病人可抬高床頭30-45,有利于呼吸和引流。如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。 觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。6、觀察和記錄 注意觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)，正常水柱上下波動(dòng)約是4-6cm。水柱波動(dòng)反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況：若水柱無(wú)波動(dòng)，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全復(fù)張。若病人出現(xiàn)氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀 則提示血塊阻塞了引流管 ，

13、應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取緊急措施胸腔閉式引流管護(hù)理7、引流管的拔除及注意事項(xiàng) 胸腔引流管安置一般4872小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml，膿液小于10ml,無(wú)氣體排出病人無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管。 a.拔管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等癥狀，若出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生配合緊急處理。 b.拔管后不要讓患者馬上下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流管口處進(jìn)入胸腔引起張力性氣胸。 （五）深靜脈置管常用：常用：頸外靜脈置管頸外靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管股靜脈置管（六）腦室引流腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)

14、腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外目的：降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏，同時(shí)用于各種原因腦室出血腦室引流管護(hù)理腦室引流管護(hù)理引流速度及量的引流速度及量的控制控制c c腦室引流高度腦室引流高度b b嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染a a觀察引流物性狀觀察引流物性狀d d拔管護(hù)理拔管護(hù)理f f保持引流管的通暢保持引流管的通暢e e腦室引流高度腦室引流高度成人成人1O1O15 cm15 cm1兒童兒童 5 510cm 10cm 2平臥位以外耳道為水平面平臥位以外耳道為水平面3 側(cè)臥位以鼻尖為水平側(cè)臥位以鼻尖為水平4腦室引流速度及量的控制 切忌引流過(guò)快過(guò)多， 若患者出現(xiàn)低顱壓性

15、頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量， 引流量不應(yīng)超過(guò)500ml/24h觀察引流物性狀正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1-2天腦脊液可呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色如大量鮮血，或血性腦脊液顏色逐漸加深，為腦室內(nèi)出血顱內(nèi)感染征象：腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物保持通暢限制頭部活動(dòng)范圍煩躁著保護(hù)性約束，必要時(shí)給小劑量鎮(zhèn)靜劑翻身、操作時(shí)避免牽拉每小時(shí)擠壓一次，自上而下觀察引流液隨呼吸脈搏上下波動(dòng)，并有腦脊液流出為通暢，反之不暢搬運(yùn)患者、外出檢查暫夾閉拔管護(hù)理 一般術(shù)后一般術(shù)后3-4 d，腦水腫期將過(guò)，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)，腦水腫期將過(guò)，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長(zhǎng)不超過(guò)

16、及早拔除引流管，最長(zhǎng)不超過(guò)7 d。 拔管前拔管前1 d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高否通暢，顱內(nèi)壓是否升高 拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 觀察傷口有無(wú)腦脊液滲出，及時(shí)更換敷料觀察傷口有無(wú)腦脊液滲出，及時(shí)更換敷料 （七）（七） 人人 工工 氣氣 道道鼻咽通氣道鼻咽通氣道 口咽通氣道口咽通氣道 氣管切開氣管切開 喉罩喉罩 氣管插管氣管插管建立人工氣道的目的 糾正缺氧，改善通氣。 有效地

17、清除氣道內(nèi)分泌物 改善和治療呼吸衰竭人工氣道護(hù)理1、體位：抬高床頭3045 2、無(wú)菌操做，動(dòng)作輕柔 ，吸痰時(shí)間 不超過(guò)15秒，每次間隔35min。吸痰前后給高流量吸氧或吸純氧2分鐘，吸痰時(shí)注意心律血壓心率呼吸的改變。3、按時(shí)霧化吸入，鼓勵(lì)病人咳嗽，多飲水，使痰液易于排出，如痰液粘稠，予以充分濕化，4、寸帶固定：松緊伸進(jìn)一手指為宜，過(guò)松脫管、過(guò)緊可致皮膚壓瘡5、氣管切開處換藥每日一次，觀察滲液滲血紅腫情況；氣管插管者口腔護(hù)理每日2次（2人操作），每班記錄交接插入深度。6、沖洗瓶分開沖洗：注明吸引口鼻腔 和 吸引氣道用7、氣囊管理： 7-10毫升，3-5毫升。氣囊測(cè)壓表20-25厘米水柱1 1、病

18、人咳嗽、有痰鳴音或呼吸窘迫病人咳嗽、有痰鳴音或呼吸窘迫2 2、呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警3 3、SPOSPO2 2下降下降 （肺功能正常時(shí)（肺功能正常時(shí)SPO2SPO2大于大于95%95%，老年肺病時(shí)，老年肺病時(shí)， SPO2SPO2 大于大于88%88%）4 4、肺部聽診有羅音、肺部聽診有羅音5 5、需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖、需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣氣35ml,35ml,再行鼻飼。再行鼻飼。吸痰時(shí)機(jī)吸痰時(shí)機(jī)根據(jù)痰液分度判斷濕化效果 度：度：痰如米湯或泡沫樣，容易咳出；吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰痰如米湯或泡沫樣，容易咳出；吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留，提示氣管滴藥過(guò)量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)液滯留，提示氣管滴藥過(guò)量，要適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù) 度：度：痰液外觀較一度黏稠，需用力咳出；吸痰后有少量痰液滯留痰液外觀較一度黏稠，需用力咳出；吸痰后有少量痰液滯留