重癥哮喘的現(xiàn)代診斷與治療范例

1、重癥哮喘與激素治療進展重癥哮喘與激素治療進展病理改變病理改變 急性起病的致死性哮喘：中性粒細胞浸潤為主。急性起病的致死性哮喘：中性粒細胞浸潤為主。 sur et alsur et al，am rev respir dis 1993am rev respir dis 1993 慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒細胞浸潤為主。慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒細胞浸潤為主。 carroll et alcarroll et al，erj 1996erj 1996q 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個字呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個字q 呼吸頻率呼吸頻率3030次次/ /分

2、，心率分，心率120120次次/ /分分, ,有明顯的有明顯的“三凹征三凹征”，兩，兩肺哮鳴音響亮；肺哮鳴音響亮；q 常有常有“肺性奇脈（肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)”puls paradoxus pulmonale)”q 常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用 2 2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，解，pefpef預(yù)計值的預(yù)計值的5050；q 吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果：吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果： p p o2o2 60 mmhg, p60 mmhg, p co2co2 45 mmhg, s45 mmhg, s o2o2 9

3、0%90% 重度支氣管哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)重度支氣管哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)支氣管哮喘急性發(fā)作時動脈血氣分析的變化支氣管哮喘急性發(fā)作時動脈血氣分析的變化phpao2paco2輕度輕度正常正常正常正常 中度中度正常正常 重度重度正常正常 危重危重 i i 型型 ii ii 型型名名 稱稱 緩發(fā)持續(xù)型緩發(fā)持續(xù)型 突發(fā)急進型突發(fā)急進型比比 例例 較常見較常見 較少見較少見易發(fā)人群易發(fā)人群 女性、各年齡組女性、各年齡組男性、青年男性、青年 病病 史史 長期哮喘控制不良長期哮喘控制不良 哮喘癥狀較輕哮喘癥狀較輕氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥 明顯明顯 不明顯不明顯支氣管痙攣支氣管痙攣 不明顯不明顯 明顯明顯首選藥物首

4、選藥物 大劑量激素大劑量激素 2激動劑激動劑機械通氣機械通氣 數(shù)天數(shù)天 24h致死哮喘發(fā)作的類型致死哮喘發(fā)作的類型q 急性心肌缺血急性心肌缺血/ /充血性心力衰竭充血性心力衰竭q 慢性阻塞性肺病的急性加重期慢性阻塞性肺病的急性加重期q 上氣道阻塞（上氣道阻塞（uaouao）/ /氣道異物氣道異物q 肺栓塞肺栓塞q 氣胸氣胸q 哮喘合并肺炎哮喘合并肺炎需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病1.1.致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在2.2.呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制3.3.因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道4.4.對對 2 2受體

5、激動劑受體激動劑“失敏失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高或氣道反應(yīng)性反跳性增高5.5.病人的情緒過度緊張病人的情緒過度緊張6.6.糖皮質(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快糖皮質(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快7.7.嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致代謝性和（或）呼吸性酸中毒嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致代謝性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘發(fā)作的常見原因重度哮喘發(fā)作的常見原因重度哮喘發(fā)作病人與正常人進出水量的比較重度哮喘發(fā)作病人與正常人進出水量的比較來源來源進入水量進入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人來源來源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人飲水

6、飲水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 糞糞 500 100內(nèi)生氧化水內(nèi)生氧化水 300 50 呼出氣呼出氣 500 1300 汗液汗液 500 1000合計合計 2500 700 2500 27001.1.氧療氧療2.2.建立靜脈通道，糾正脫水建立靜脈通道，糾正脫水q 達峰快，達峰快，1515分鐘即達血漿峰值濃度分鐘即達血漿峰值濃度q 起效迅速，起效迅速，1 1小時即可發(fā)揮療效小時即可發(fā)揮療效q 鹽皮質(zhì)激素作用弱鹽皮質(zhì)激素作用弱q hpahpa抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能 無顯著影響無顯著影響q 快速緩解支

7、氣管痙攣，提高通氣能力快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力q 顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費用顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費用甲強龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)點甲強龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)點痰栓形成機理：痰栓形成機理：1.1.氣道慢性炎癥：哮喘時迷走神經(jīng)功能亢進，杯狀細胞增多，氣道慢性炎癥：哮喘時迷走神經(jīng)功能亢進，杯狀細胞增多，氣道內(nèi)分泌物增多；氣道內(nèi)分泌物增多；2.2.哮喘反復(fù)發(fā)作，纖毛粘液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出哮喘反復(fù)發(fā)作，纖毛粘液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出 3.3.哮喘重度發(fā)作時，脫水使痰液粘稠哮喘重度發(fā)作時，脫水使痰液粘稠 4.4.氣道阻塞易繼發(fā)細菌感染氣道阻塞易繼發(fā)細

8、菌感染 2.2.粘液痰栓阻塞氣道粘液痰栓阻塞氣道診斷：診斷：重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。應(yīng)疑及本征。治療：治療：1.1.糾正脫水，稀釋痰液糾正脫水，稀釋痰液2.2.拍打背部拍打背部3.3.盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道粘痰分泌量盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道粘痰分泌量4.4.靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染5.5.已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化已建立人工氣道的病人應(yīng)作

9、好氣道的濕化6.6.行支氣管肺泡灌洗術(shù)（行支氣管肺泡灌洗術(shù)（balbal）2.2.粘液痰栓阻塞氣道粘液痰栓阻塞氣道這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。進這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。 常見原因：常見原因：1.1.治療不及時治療不及時2.2.糖皮質(zhì)激素用量不足糖皮質(zhì)激素用量不足3.3.氣道感染未控制氣道感染未控制4.4.

10、脫水和粘液痰栓阻塞氣道脫水和粘液痰栓阻塞氣道5.5.呼吸中樞受抑制（缺氧、呼吸中樞受抑制（缺氧、co2co2滁留、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、硫酸鎂和滁留、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、硫酸鎂和抗過敏藥等抗過敏藥等) )6.6.未給予氧療或吸氧濃度過高未給予氧療或吸氧濃度過高7.7.并發(fā)張力性氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張、或呼吸肌衰竭等并發(fā)張力性氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張、或呼吸肌衰竭等3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭機械通氣的目的：機械通氣的目的：1.1.糾正缺氧和二氧化碳滁留糾正缺氧和二氧化碳滁留2.2.避免呼吸肌衰竭避免呼吸肌衰竭3.3.減低耗氧量減低耗氧量4.4.清除氣道分泌物清除氣道分泌物5.5.維持生命，

11、為病因治療贏得時間維持生命，為病因治療贏得時間3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭q 鼻罩或口鼻面罩鼻罩或口鼻面罩q 建立人工氣道，包括經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)口氣管建立人工氣道，包括經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)口氣管 插管或氣管切開等插管或氣管切開等 連接人機的方式連接人機的方式脫管脫管q 喉損傷喉損傷q 堿中毒堿中毒q 消化道出血消化道出血q 血壓下降血壓下降q 氣道出血氣道出血q 氣管食管瘺氣管食管瘺q 氣壓傷氣壓傷q 肺部感染肺部感染機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺內(nèi)，增加肺泡潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺內(nèi)，增加肺泡 內(nèi)壓，加重肺內(nèi)通氣內(nèi)壓，加重肺內(nèi)通氣/ /血

12、流比例失調(diào)血流比例失調(diào)q 當(dāng)人機呼吸拮抗時，可用安定當(dāng)人機呼吸拮抗時，可用安定101020mg20mg或氯胺酮或氯胺酮50mg50mg靜靜 脈注射脈注射, ,也可以用肌肉松弛劑司可林也可以用肌肉松弛劑司可林5050100mg100mg加入加入5%5%葡萄葡萄 糖液糖液100ml100ml內(nèi)靜脈滴注內(nèi)靜脈滴注q 氣管插導(dǎo)管的內(nèi)徑應(yīng)大一些，成人不應(yīng)少于氣管插導(dǎo)管的內(nèi)徑應(yīng)大一些，成人不應(yīng)少于8mm8mm。q 氣道阻力過大時，應(yīng)及時吸痰，并經(jīng)呼吸機管道旁附加的氣道阻力過大時，應(yīng)及時吸痰，并經(jīng)呼吸機管道旁附加的 霧化室吸入霧化室吸入 2 2激動劑或激動劑或0.5%0.5%氟烷；氟烷；q 呼吸機最大吸氣壓

13、不宜超過呼吸機最大吸氣壓不宜超過50cmh2o50cmh2oq 作好氣管內(nèi)濕化，防止粘液痰栓的形成。作好氣管內(nèi)濕化，防止粘液痰栓的形成。機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥q 帶有壓力表的簡易手控呼吸囊裝置帶有壓力表的簡易手控呼吸囊裝置q 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（cpap)cpap)q 高頻通氣（高頻通氣（hfvhfv）q 控制性低通氣量輔助呼吸（控制性低通氣量輔助呼吸（machanical machanical controlled hypoventilation, mchv) controlled hypoventilation, mchv)q 體外生命支持（膜肺）體外生命支持

14、（膜肺）輔助呼吸方式輔助呼吸方式q 重癥哮喘的病死率為：重癥哮喘的病死率為：9%-38%9%-38% 合并呼吸衰竭時合并呼吸衰竭時 病死率為：病死率為：3838 及時合理應(yīng)用機械通氣后致死率：及時合理應(yīng)用機械通氣后致死率：0 017%17%q 一組一組145145例經(jīng)機械通氣治療后病死率：例經(jīng)機械通氣治療后病死率：16.5%16.5% 1 1年后年后: :10.1%10.1% 3 3年病死率年病死率: :14.6%14.6% 6 6年病死率年病死率: :22.6%22.6%重癥哮喘發(fā)作的預(yù)后重癥哮喘發(fā)作的預(yù)后年齡年齡 q 吸煙史吸煙史 q 缺乏定期門診隨訪缺乏定期門診隨訪q 缺乏家庭監(jiān)護缺乏家庭監(jiān)護q 未遵醫(yī)