【精品】20150919零售藥店GSP質(zhì)量管理表格(全套藥監(jiān)版)

1、質(zhì)量記錄表格37 / 37精品word文件編制申請(qǐng)批準(zhǔn)表文件名稱編寫依據(jù)申請(qǐng)人文件編號(hào)編寫人員申請(qǐng)崗位人員意見簽字：日期：質(zhì)量管理人員意見簽字：日期：企業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：日期： 質(zhì)量管理文件檢查考核表檢查時(shí)間： 年 月 日制度名稱考核內(nèi)容得分存在問題整改措施實(shí)施人 考核人： 質(zhì)量管理體系內(nèi)審表檢查時(shí)間： 年 月 日序號(hào)條款藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)檢查項(xiàng)目表（試行）規(guī)定的內(nèi)容檢查內(nèi)容檢查結(jié)論整改措施實(shí)施人考核人：記錄及憑證銷毀申請(qǐng)文 件 名 稱編 號(hào)崗 位份數(shù)銷毀原因及崗位人員意見：申請(qǐng)人： 日 期： 年 月 日 質(zhì)量管理人員意見： 申請(qǐng)人： 日 期： 年 月 日 企業(yè)負(fù)責(zé)人意見：申請(qǐng)人： 日

2、 期： 年 月 日 全員名冊(cè)表工號(hào)姓 名職 務(wù)學(xué) 歷所學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱上崗證情況備 注填表人： 人員健康檔案建檔時(shí)間： 年 月 日姓名性別年齡文化程度技術(shù)職稱（執(zhí)業(yè)藥師）工作崗位工號(hào)到本店工作時(shí)間體檢時(shí)間檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查單位備注年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 員工培訓(xùn)及考核檔案建檔時(shí)間： 年 月 日姓名工 號(hào)性別出生年月學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱工作崗位培訓(xùn)情況記錄培訓(xùn)編號(hào)培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容授課人培訓(xùn)地點(diǎn)學(xué)時(shí)考核方式考核結(jié)果備注 年度培訓(xùn)計(jì)劃年份： 序號(hào)計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)形式（外出/內(nèi)部培訓(xùn)）學(xué)時(shí)參加人員備注 培訓(xùn)情況記錄年份： 培訓(xùn)編

3、號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)單位授課人學(xué)時(shí)參加人員備注 信息傳遞反饋單信息的接收和處理意見信息收到日期信息來源信息內(nèi)容 接收人： 日 期：處理意見 質(zhì)量管理人員： 日 期：信 息 處 理處理人信息處理情況 處理日期： 年 月 日首營(yíng)企業(yè)審批表填表日期： 年 月 日供貨單位名稱法定代表人注冊(cè)地址郵政編碼許可證編號(hào)發(fā)證單位生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）范圍經(jīng)營(yíng)方式發(fā)證日期有效期至 年 月 日營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)營(yíng)業(yè)期限 年 月 日稅務(wù)登記證組織機(jī)構(gòu)代碼證開戶戶名開戶銀行賬號(hào)隨貨同行單（票）情況企業(yè)印章情況采購(gòu)人員意見簽字： 日期： 年 月 日質(zhì)量管理人員審核意見簽字： 日期： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人審批意見簽字： 日期：

4、年 月 日填表人： 首營(yíng)品種審批表填表日期： 年 月 日藥品編號(hào)通用名稱商品名劑型規(guī)格包裝規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)名稱是否通過GMP認(rèn)證批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)藥品的適應(yīng)癥或功能主治有效期儲(chǔ)存條件供貨單位名稱聯(lián)系人地 址聯(lián)系電話采購(gòu)人員意見簽字： 日期： 年 月 日質(zhì)量管理人員意見簽字： 日期： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字： 日期： 年 月 日填表人： 藥品采購(gòu)記錄購(gòu)貨日期藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家供貨單位數(shù)量?jī)r(jià)格有效期批號(hào)采購(gòu)員備注藥品質(zhì)量驗(yàn)收記錄驗(yàn)收日期供貨單位生產(chǎn)廠家藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格產(chǎn)品批號(hào)批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)日期有效期到貨日期單位數(shù)量質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人備注 藥品拒收記錄到貨日期供貨

5、單位生產(chǎn)廠家藥品通用名稱（商品名）規(guī)格產(chǎn)品批號(hào)有效期單位數(shù)量拒收原因驗(yàn)收員質(zhì)量管理人員 企業(yè)設(shè)施設(shè)備一覽表編號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量放置地點(diǎn)使用狀態(tài)購(gòu)買時(shí)間保管人設(shè)施設(shè)備維修保養(yǎng)記錄設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)設(shè)備編號(hào)維修保養(yǎng)日期維修保養(yǎng)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)情況維修保養(yǎng)情況操作人備注陳列場(chǎng)所溫度監(jiān)測(cè)調(diào)控記錄表年 月 室內(nèi)溫度范圍1030 冰箱內(nèi)溫度范圍210日期上 午（10:00）下 午（15:00）室內(nèi)溫度冰箱內(nèi)溫度調(diào)控措施采取措施30后記錄員室內(nèi)溫度冰箱內(nèi)溫度調(diào)控措施采取措施30后記錄員室內(nèi)溫度冰箱內(nèi)溫度室內(nèi)溫度冰箱內(nèi)溫度12345678910111213141516171819202122232425262728

6、293031陳列藥品檢查記錄檢查日期： 年 月 日檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容檢查情況營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的陳列環(huán)境營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的溫度，清潔衛(wèi)生以及避光、遮光、通風(fēng)、防潮、防蟲、防鼠的情況。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的設(shè)施設(shè)備中藥配劑、拆零、冷藏設(shè)備的設(shè)施設(shè)備的檢查營(yíng)業(yè)場(chǎng)所藥品的擺放藥品是否按照藥品分類、儲(chǔ)存條件等要求進(jìn)行擺放，擺放是否合理規(guī)范。藥品的質(zhì)量檢查對(duì)藥品進(jìn)行質(zhì)量檢查檢查的品種數(shù) 個(gè)，有質(zhì)量問題的品種數(shù) 個(gè)，占檢查品種的百份比為 %，有質(zhì)量問題品種附后。有質(zhì)量問題藥品明細(xì)表藥品通用名稱規(guī)格生產(chǎn)廠家批準(zhǔn)文號(hào)產(chǎn)品批號(hào)有效期單位數(shù)量質(zhì)量情況養(yǎng)護(hù)情況養(yǎng)護(hù)員藥品質(zhì)量復(fù)查處理單藥品通用名稱劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號(hào)有效期數(shù)量存放地點(diǎn)購(gòu)進(jìn)日期供

7、貨單位復(fù)查原因：簽名： 日期： 年 月 日 質(zhì)量復(fù)查結(jié)論及處理意見：質(zhì)量管理人員： 日期： 年 月 日 處理情況相關(guān)業(yè)務(wù)人員： 日期： 年 月 日 質(zhì)量管理人員： 日期： 年 月 日 不合格藥品報(bào)損審批表藥品通用名稱商品名生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號(hào)規(guī)格供貨單位數(shù)量金額不合格原因：申請(qǐng)報(bào)損人： 日期： 年 月 日 采購(gòu)人員意見：簽名： 日期： 年 月 日 質(zhì)量管理人員意見：簽名： 日期： 年 月 日 財(cái)務(wù)人員意見：簽名： 日期： 年 月 日 企業(yè)負(fù)責(zé)人審批意見：簽名： 日期： 年 月 日 不合格藥品登記表 年 月 藥品通用名稱（商品名）規(guī)格單位數(shù)量產(chǎn)品批號(hào)生產(chǎn)廠家不合格原因處理意見處理時(shí)間處理結(jié)果經(jīng)辦人不

8、合格藥品銷毀記錄日期： 年 月 日編號(hào)藥品通用名稱（商品名）規(guī)格單位數(shù)量產(chǎn)品批號(hào)生產(chǎn)廠家金額銷毀原因合計(jì)待銷毀藥品共 個(gè)品種， 個(gè)批號(hào)， 件，原值 元。銷毀日期銷毀方式銷毀地點(diǎn)銷毀人員質(zhì)量管理人員企業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)銷人財(cái)務(wù)人員近效期藥品催售表填表日期： 年 月 日 商品編碼藥品通用名稱（商品名）規(guī)格單位數(shù)量產(chǎn)品批號(hào)有效期生產(chǎn)廠家備注 藥品拆零銷售登記表藥品名稱： 拆零起始日期拆零銷售日期規(guī)格批號(hào)生產(chǎn)廠家有效期單位銷售數(shù)量分拆人員復(fù)核人員是否最后一次拆零銷售含麻黃堿類復(fù)方制劑銷售登記日期藥品名稱規(guī)格銷售數(shù)量生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)購(gòu)買人姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系電話銷售人員復(fù)核人員顧客滿意度征詢表顧客姓名聯(lián)系方式 項(xiàng)

9、 目滿意度 環(huán)境面貌品種齊全商品質(zhì)量商品價(jià)格服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量說明：本征詢表共有六項(xiàng)內(nèi)容，您可以根據(jù)自己的感受，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)（在相應(yīng)的空格中批即可）填寫完畢后請(qǐng)放入意見箱滿意較滿意一般不滿意顧客建議：顧客簽名： 日期： 年 月 日意見處理情況：經(jīng)辦人簽名： 日期： 年 月 日注：本藥店對(duì)于好的建議一經(jīng)采用，將給予顧客一定的獎(jiǎng)勵(lì)。 質(zhì)量查詢及投訴意見表顧客姓名性別年齡家庭地址聯(lián)系電話質(zhì)量查詢及投訴內(nèi)容：受理人： 受理日期： 年 月 日處理情況相關(guān)責(zé)任人員意見：簽名： 年 月 日質(zhì)量管理員意見：負(fù)責(zé)人：日期： 年 月 日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽名：日期： 年 月 日 質(zhì)量事故報(bào)告記錄表藥品通用名稱（

10、商品名）劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家數(shù)量供貨單位產(chǎn)品批號(hào)質(zhì)量事故情況受理人受理日期年 月 日 質(zhì)管員意見簽名： 日期： 年 月 日負(fù)責(zé)人意見簽名： 日期： 年 月 日處理情況經(jīng)辦人： 日期： 年 月 日 藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表首次報(bào)告 跟蹤報(bào)告 編碼： 報(bào)告類型：新的 嚴(yán)重 一般 報(bào)告單位類型：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 經(jīng)營(yíng)企業(yè) 生產(chǎn)企業(yè) 個(gè)人 其他 患者姓名：性別：男女出生日期： 年 月 日或 年 齡：民族：體重(Kg)：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：病歷號(hào)/門診號(hào)：既往藥品不良反應(yīng)/事件：有 無(wú) 不詳家族藥品不良反應(yīng)/事件：有 無(wú) 不詳相關(guān)重要信息：吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他 藥 品批準(zhǔn)文

11、號(hào)商品名稱通用名稱(含劑型)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)用法用量(次劑量、途徑、日次數(shù))用藥起止時(shí)間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間： 年 月 日不良反應(yīng)/事件過程描述 (包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等)及處理情況(可附頁(yè)) ：不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：痊愈 好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 不詳 有后遺證 表現(xiàn)： 死亡 直接死因： 死亡時(shí)間： 年 月 日停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是 否 不明 未停藥或未減量再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？ 是 否 不明 未再使用對(duì)原患疾病的影響：不明顯 病程延長(zhǎng) 病情加重 導(dǎo)致后遺癥 導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)報(bào)告人評(píng)價(jià)： 肯定 很可能 可能

12、 可能無(wú)關(guān) 待評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名：報(bào)告單位評(píng)價(jià)：肯定 很可能 可能 可能無(wú)關(guān) 待評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名：報(bào)告人信息聯(lián)系電話：職業(yè)：醫(yī)生 藥師 護(hù)士 其他 電子郵箱：簽名：報(bào)告單位信息單位名稱：聯(lián)系人：電話：報(bào)告日期： 年 月 日生產(chǎn)企業(yè)請(qǐng)?zhí)顚懶畔碓瘁t(yī)療機(jī)構(gòu) 經(jīng)營(yíng)企業(yè) 個(gè)人 文獻(xiàn)報(bào)道 上市后研究 其他 備注藥品召回記錄藥品名稱規(guī)格生產(chǎn)廠家批號(hào)有效期召回?cái)?shù)量召回時(shí)間召回理由倉(cāng)庫(kù)溫濕度監(jiān)測(cè)調(diào)控記錄表年 月 適宜溫度范圍 適宜相對(duì)濕度范圍 %日期上 午（10:00）下 午（15:00）庫(kù)內(nèi)溫度相對(duì)濕度%調(diào)控措施采取措施30后記錄員庫(kù)內(nèi)溫度相對(duì)濕度%調(diào)控措施采取措施30后記錄員溫度相對(duì)濕度%溫度相對(duì)濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031倉(cāng)庫(kù)養(yǎng)護(hù)工作記錄養(yǎng)護(hù)日期： 年 月 日檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容檢查情況倉(cāng)庫(kù)的儲(chǔ)存條件庫(kù)房中照明、溫濕度，清