高危產(chǎn)婦院前、院內(nèi)急救與安全轉(zhuǎn)運(yùn)但彩榮

1、高危孕產(chǎn)婦的早識(shí)別早診斷 首先依賴于各位、依賴于我們縣、鄉(xiāng)、村的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。 網(wǎng)底清數(shù)管理，村婦女主任、責(zé)任醫(yī)生培訓(xùn)，充分發(fā)揮由下而上網(wǎng)底作用。 早建卡（孕13周前）、孕4月、孕6月復(fù)診進(jìn)行產(chǎn)前篩查及三圍b超檢查、孕28周以后要求所有孕婦都應(yīng)該到縣級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科再次高危篩查。開始于受孕及孕前常見高危因素 孕婦基本情況：年齡、身高、體質(zhì)、不孕史 不良孕產(chǎn)史 內(nèi)外科合并癥 產(chǎn)科并發(fā)癥 社會(huì)因素：經(jīng)濟(jì)、文化、交通等高危管理原則（高危管理原則（1） 不論早、中、晚孕，每一次的檢查都應(yīng)該是系統(tǒng)全面的，以盡早地篩查、識(shí)別、診斷高危妊娠，規(guī)范高危管理。 想方設(shè)法不斷提高高危妊娠管理的“三率”：檢出率、隨診率、住

2、院分娩率。孕4月產(chǎn)前篩查中孕及晚孕各期檢查高危管理原則（2） 篩查出妊娠禁忌癥的，給會(huì)診后，動(dòng)員盡早終止妊娠。可以繼續(xù)妊娠的，要選擇最佳時(shí)機(jī)、最有利的分娩方式，有計(jì)劃地分娩。 同時(shí)要強(qiáng)調(diào)的是我們必須注重宣教：通過注意飲食、環(huán)境、避免感染及藥物影響等多環(huán)節(jié)來積極預(yù)防。孕產(chǎn)婦的危急重癥（1） 氣道：阻塞 呼吸：25-30次或6次，端坐呼吸，spo2 90%,紫紺、哮鳴音 循環(huán)：血壓、心率130次，胸痛背痛 泌尿：少尿無尿血尿 血液：出血、不凝、淤斑、三系減少 高熱 神經(jīng)：意識(shí)下降、紊亂、抽搐 消化：腹痛腹脹黃疸危急重癥（2） 需關(guān)注的病人：疼痛不止、治療無效、不能及時(shí)得到急救、有糾紛可能的，有不良

3、孕產(chǎn)史 胎兒因素：巨大兒、胎位異常、雙胎妊娠院內(nèi)急救管理 急診往往以發(fā)熱、腹痛、陰道出血、呼吸困難等癥狀就診，必要時(shí)應(yīng)該在內(nèi)、外科醫(yī)生配合下進(jìn)行快速鑒別，初步診斷，將產(chǎn)科的急診識(shí)別出來，積極處理，防止發(fā)展到危重程度。 對(duì)急診做出最快速的反應(yīng)院內(nèi)急救管理（一） （一）急診的初步處理 任何急診的最初步驟包括： 1.讓患者平靜，醫(yī)務(wù)人員的思考要有邏輯，關(guān)注患者的需要 2.要時(shí)刻有人關(guān)照患者。 3.專人負(fù)責(zé)，以免造成混亂 4.呼救院內(nèi)急救管理（一） 5.如患者昏迷則評(píng)估其呼吸道是否通暢，呼吸、循環(huán)狀況。 6.如已表現(xiàn)為休克，則即刻進(jìn)行搶救（保持呼吸道通暢、建立靜脈通道等）；如懷疑休克，應(yīng)立即治療；對(duì)有

4、可能發(fā)展為休克的，應(yīng)立即做好預(yù)防。 7.患者左側(cè)臥位，下肢抬高，解開衣服院內(nèi)急救管理（一） 8.與患者交談，幫其平靜，詢問病史 9.在詢問、安頓同時(shí)，盡快檢查：生命體征、皮膚顏色、估計(jì)失血量、評(píng)估癥狀及體征。 10.若需轉(zhuǎn)診的，緊急轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，（轉(zhuǎn)診前完成所有緊急治療）院內(nèi)急救管理（二） （二）院內(nèi)急救組織的管理 1.人員配備：院領(lǐng)導(dǎo)、總值班、科主任、檢驗(yàn)、藥劑、麻醉人員、內(nèi)外科 2.現(xiàn)場(chǎng)搶救人員的組織分工：總指揮、行動(dòng)組、監(jiān)測(cè)組、評(píng)估、溝通 3.急救小組人員知識(shí)技能：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能院內(nèi)急救管理（三） （三）急救藥品和器械設(shè)備管理 1.在產(chǎn)科門診、產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、手術(shù)室都應(yīng)有

5、急救柜和急救車 2.每天專人負(fù)責(zé)核查急救車、柜中的藥品、用品是否齊全、完好，并記錄。 3.急救用品度必須有明確的標(biāo)識(shí)，人員都能清楚并熟練使用。孕產(chǎn)婦搶救管理要求（一）孕產(chǎn)婦搶救管理要求（一） 建立各級(jí)綠色通道（急救組織及組織職能:人員、設(shè)備、藥品、血源， 院內(nèi)孕產(chǎn)婦搶救綠色通道：1.各級(jí)人員在崗在位，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)危重患者，確保綠色通道24小時(shí)暢通。2.危重患者就診的整個(gè)過程要有綠色通道標(biāo)志，各環(huán)節(jié)均快速優(yōu)先實(shí)施。3.門診病人搶救由門診婦產(chǎn)科主任與急診護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)施，并與病房主任聯(lián)系，入病房途中派醫(yī)護(hù)陪同。孕產(chǎn)婦搶救管理要求（二）孕產(chǎn)婦搶救管理要求（二） 急救小組成員必須隨叫隨到，要求10分鐘內(nèi)

6、到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。有特殊情況不在位時(shí)，要安排好相應(yīng)職稱的臨時(shí)替班人。 藥品、設(shè)備放于固定位置，保持完備和使用狀態(tài)。 人員分工明確、各負(fù)其責(zé)、緊密配合，嚴(yán)密觀察、詳細(xì)記錄。 搶救結(jié)束要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)整改 產(chǎn)科出血是古老而又現(xiàn)代的問題，目前為止依然是孕產(chǎn)婦死亡的前三位原因之一，產(chǎn)科出血中又以產(chǎn)后出血為主。孕6周起血容量逐漸增加到孕32周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后，總血容量增加約3060%，所以，出血在20%以下時(shí)常不出現(xiàn)明顯的低血容量性休克。這有利于耐受代償，但也容易忽略危險(xiǎn)信號(hào)早期識(shí)別產(chǎn)后出血 產(chǎn)后2小時(shí)達(dá)到400ml 即使產(chǎn)后出血量未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)持續(xù)下降甚至出現(xiàn)休克，無

7、法用其他疾病解釋 出血量雖不足400ml，但出血迅猛者。產(chǎn)后出血緊急處理原則產(chǎn)后出血緊急處理原則 吸氧5-6升/分、兩條靜脈通路，積極抗休克 監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)：t,p,r,bp,尿量/hr、記出入量、心電監(jiān)護(hù)、驗(yàn)血配血等檢查 尋找原因，有針對(duì)性止血：用手正確按壓子宮檢查軟產(chǎn)道, 同時(shí)請(qǐng)會(huì)診、呼救 防治并發(fā)癥：dic，ards，腎衰、感染,搶救處理要求 血壓大于100mmhg，心率小于100次/分，尿量大于30ml/小時(shí)，hct大于30%。 血小板50*109/l以上,纖維蛋白原1.5g/l以上產(chǎn)后出血四大原因 宮縮乏力：70%子宮及產(chǎn)道損傷：20%組織殘留、胎盤植入：9%凝血功能異常：1%宮縮乏力

8、 催產(chǎn)素：受體飽和?？估颉１苊庵苯涌焖凫o催產(chǎn)素：受體飽和?？估颉１苊庵苯涌焖凫o滴，否則易致低血壓。滴，否則易致低血壓。 麥角：宮體和子宮下段強(qiáng)直性收縮，胎盤沒有麥角：宮體和子宮下段強(qiáng)直性收縮，胎盤沒有剝離之前，催產(chǎn)素好于麥角。高血壓患者禁用剝離之前，催產(chǎn)素好于麥角。高血壓患者禁用 米索前列醇或卡孕栓米索前列醇或卡孕栓 卡前列腺素（如欣母沛）：能控制卡前列腺素（如欣母沛）：能控制86%其他方其他方法無效的出血，可法無效的出血，可15分鐘重復(fù)使用。分鐘重復(fù)使用。10%可可能有副作用，其他藥物無效時(shí)使用。哮喘禁用。能有副作用，其他藥物無效時(shí)使用。哮喘禁用。可能致心動(dòng)過速、發(fā)熱、腹瀉可能致心動(dòng)過速

9、、發(fā)熱、腹瀉 一次宮縮可增加回心血量一次宮縮可增加回心血量500ml(縮宮劑、喂縮宮劑、喂奶）奶）損傷性出血9% 內(nèi)出血、外出血：癥狀與出血量不相符 血腫（有時(shí)可能沒有陰道或會(huì)陰烈傷）。 合適的患者體位，足夠的醫(yī)師協(xié)助、良好的燈光、適當(dāng)?shù)钠餍?、良好的麻?解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)。 不典型子宮破裂 保守與積極治療的選擇時(shí)機(jī)胎盤因素20% 仔細(xì)檢查胎盤是否完整，副胎盤 植入胎盤的處理： mtx 50mg im 息隱 25mg po bid 天花粉血凝異常1% 子癇前期 死胎 胎盤早剝 羊水栓塞（不典型羊水栓塞；氫化考的松500-1000mg或者甲強(qiáng)龍500mg,罌粟堿） 嚴(yán)重感染 特發(fā)性血小板減少性紫癜試

10、管內(nèi)凝血觀察試驗(yàn) 提供了了解纖維蛋白原的一個(gè)簡(jiǎn)單方法 采患者5ml血液置于干凈的15ml試管，若纖維蛋白原濃度大于150mg/dl,血液會(huì)在6分鐘內(nèi)凝固并保持完整。如果纖維蛋白原濃度低于100mg/dl，試管里血液30分鐘內(nèi)不會(huì)凝固或凝后又溶解產(chǎn)科休克與出血量 出血20%,1000ml,血壓不降、心率加快 出血30%,1500ml,血壓下降等休克癥狀 出血40%,2000ml,血壓下降、重度休克dic診斷1.同時(shí)具有以下三項(xiàng)異常：血小板低于 100*109/l,纖維蛋白原 低于150mg/dl,pt大于15秒，3p試驗(yàn)陽(yáng)性2.試管內(nèi)凝血試驗(yàn)3.休克程度 是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重危害母嬰健康的妊

11、娠并發(fā)癥，發(fā)生率2-7%。 發(fā)生于孕20周以后，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫、重者頭痛、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，甚至死亡。 基本病變是全身小動(dòng)脈痙攣妊娠期高血壓疾病分類 根據(jù)病情可分為：妊娠期高血壓、子癇前期（輕度、重度）、子癇。 根據(jù)發(fā)病時(shí)間早晚分為早發(fā)型、晚發(fā)型 早發(fā)型重度子癇前期約占妊娠期高血壓疾病的0.9%。目前國(guó)內(nèi)多以孕34周為界進(jìn)行劃分。早發(fā)型重度子癇前期對(duì)母親的影響 胎盤早剝胎盤早剝（出血、死胎、dic）、產(chǎn)后產(chǎn)后出血出血（血管內(nèi)皮損傷性疾病、子宮小動(dòng)脈變性硬化壞死、子宮肌細(xì)胞水腫、收縮力下降；鎮(zhèn)靜降壓藥子宮肌肉松弛）、腎微動(dòng)脈損害腎微動(dòng)脈損害（可以出現(xiàn)管型）、心肺、心肺、 hel

12、lp綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）、腦出血腦出血、視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變?cè)绨l(fā)型重癥對(duì)胎兒的影響 子宮胎盤循環(huán)阻力增加、絨毛浸潤(rùn)受阻、胎盤錢著床，血管粥樣硬化、絨毛血管廣泛梗塞、功能不足，胎兒缺氧 小孕周早產(chǎn)兒、胎兒生長(zhǎng)受限、肺透明膜病變、缺陷兒增加（慢性呼吸異常、智力發(fā)育遲緩、腦癱、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視覺、聽力障礙喪失 輕度患者可在家休息，保證睡眠，必要時(shí)住院 左側(cè)臥位，注意蛋白質(zhì)維生素、鐵鈣劑的攝入，全身浮腫者可適當(dāng)限制食鹽 中重度處理原則 一經(jīng)確診，就應(yīng)住院治療，積極防止病情發(fā)展加重?？諝狻察o、檢查治療護(hù)理輕柔解痙解痙：首選25%硫酸鎂，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻止神經(jīng)肌肉間

13、的傳導(dǎo)，骨骼肌松弛。每日用量15-20克，滴速每時(shí)1-2克毒性反應(yīng)（正常孕婦血鎂1.0，1.7-3mmol/l），注意事項(xiàng) 鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜：地西泮（在抽搐發(fā)作時(shí)靜注可能致心跳驟停）冬眠1號(hào)合劑（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg） 降壓降壓 硝酸甘油1ml(5mg) 加入生理鹽水49ml 靜脈微泵，3-6-9 ml/h 立其丁50mg 加入40ml生理鹽水微泵，3-4-6 ml/h 硝苯地平 拉貝洛爾 擴(kuò)容（白蛋白血漿、右旋糖酐、平衡液） 利尿（呋塞米呋塞米對(duì)腦水腫、無尿或少尿者效果顯著，對(duì)心衰肺水腫效果良好；甘甘露醇露醇為滲透性利尿劑，重癥若少尿或需降顱內(nèi)壓時(shí)，但若出現(xiàn)心衰、肺水腫的患者禁用）適時(shí)終止妊娠適時(shí)終止妊娠 終止妊娠指征：子癇前期經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)；子癇控制后2小時(shí)；胎齡已過36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；孕齡不足36周，但胎盤功能提示減退 對(duì)早發(fā)型患者須在治療同時(shí)肌肉注射地塞米松，促胎肺成熟治療，為降低圍產(chǎn)兒死亡率創(chuàng)造條件。早發(fā)型重度患者治療接收醫(yī)院應(yīng)以三級(jí)醫(yī)院為妥轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)診原則 就近、可獲得救治、危重急癥爭(zhēng)取轉(zhuǎn)診一步到位。做好轉(zhuǎn)、接診記錄。 凡是高危，均二級(jí)以上的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩。村醫(yī)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)評(píng)分10分以上者