ICU_常用評分系統(tǒng)

1、 阿瓜 APACHE II 評分01 APACHE II 評分方法組成：(1) 急性生理評分（acute physiology score ，APS）(2) 年齡（age points）(3) 慢性健康狀況（chronic health points）數(shù)據(jù)采集 急性生理數(shù)據(jù)采自進入ICU后第一個24小時。 生理數(shù)據(jù)應取最差值。急性生理評分Acute Physiology Score (APS)參數(shù)范圍計分直腸溫度（C°）>= 41+439-40.9+338.5-38.9+136-38.4034-35.9+132-33.9+230-31.9+3<= 29.9+4平均動脈壓（

2、mm Hg）>= 160+4130-159+3110-129+270-109050-69+2<= 49+4心率（次/分）>= 180+4140-179+3110-139+270-109055-69+240-54+3<= 39+4呼吸頻率（次/分）>=50+435-49+325-34+112-24010-11+16-9+2<= 5+4氧合A-aDO2 >= 500 and FIO2 >= 0.5+4AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2A-aDO2 350-499 and FIO2 >= 0.5+3A-aDO2 200-349

3、 and FIO2 >= 0.5+2A-aDO2 < 200 and FIO2 >= 0.50PaO2 > 70 and FIO2 < 0.50PaO2 61-70 and FIO2 < 0.5+1PaO2 55-60 and FIO2 < 0.5+3PaO2 < 55 and FIO2 < 0.5+4動脈血pH>= 7.7+47.6-7.69+37.5-7.59+17.33-7.4907.25-7.32+27.15-7.24+3< 7.15+4血清鈉（mmol/L）>= 180+4160-179+3155-159+215

4、0-154+1130-1490120-129+2111-119+3<= 110+4血清鉀（mmol/L）>= 7.0+46.0-6.9+35.5-5.9+13.5-5.403.0-3.4+12.5-2.9+2< 2.5+4血清肌酐（mg/dL）>= 3.5（無急性腎衰）+4（1 mg/dL = 88.4 µmol/L）2.0-3.4（無急性腎衰）+31.5-1.9（無急性腎衰）+20.6-1.4（無急性腎衰）0< 0.6（無急性腎衰）+2>= 3.5 （急性腎衰）+82.0-3.4 （急性腎衰）+61.5-1.9（急性腎衰）+40.6-1.4（急性

5、腎衰）0< 0.6（急性腎衰）+4血球壓積（%）>= 60+450-59.9+246-49.9+130-45.9020-29.9+2< 20+4WBC>= 40+420-39.9+215-19.9+13-14.901-2.9+2< 1+4格拉斯哥昏迷評分15-（格拉斯哥昏迷評分）在沒有血氣分析時可以使用血清碳酸氫根替代：參數(shù)范圍計分血清碳酸氫根（mmol/L）>= 52.0+441.0 51.9+332.0 40.9+122.0 31.9018.0 21.9+215.0 17.9+3< 15.0+4年齡年齡計分<= 44045-54255-643

6、65-745>= 756慢性健康狀況計分手術(shù)狀況（Operative Status）健康狀況（Health Status）計分非手術(shù)嚴重器管功能不全或免疫抑制5急診手術(shù)嚴重器管功能不全或免疫抑制5擇期手術(shù)嚴重器管功能不全或免疫抑制2注意： 器官功能不全或免疫抑制必須在發(fā)病前。 免疫抑制：(1)免疫治療（免疫抑制劑，化療，放療，長程，大劑量激素）；(2)嚴重影響免疫功能疾病（如惡性淋巴瘤，白血病，AIDS）。 肝功能不全：(1)活檢證實肝硬化；(2)門脈高壓；(3) 門脈高壓導致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性腦病病史。 心血管功能不全：紐約心臟協(xié)會分級IV級。 呼吸功能不全：(

7、1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾發(fā)現(xiàn)慢性缺氧，二氧化碳潴留，繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓；(3)呼吸機依賴。 腎功能不全：慢性透析。APACHE II 評分=急性生理評分+年齡計分+慢性健康狀況計分解釋： 最低：0 最高：71 評分增加伴隨增高的院內(nèi)死亡風險。2 計算預期死亡率死亡率（R）=醫(yī)院內(nèi)死亡風險急診手術(shù)后：ln （ R / （1 R）= -3.517 +（0.146*（APACHE II評分）+ 0.603 +（診斷類型權(quán)重）其他：ln （ R / （1 R）= -3.517 +（0.146*（APACHE II評分）+（診斷類型權(quán)重）診斷類型權(quán)重-非手術(shù)

8、類（Diagnostic Category Nonoperative）分組疾病權(quán)重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態(tài)反應-2.108COPD-0.367非心源性肺水腫-0.251呼吸停止后-0.168誤吸-0.142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0腫瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血壓-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191膿毒癥（Sepsis）0.113心臟驟停后0.393心源性休克-0.259主動脈夾層動脈瘤0.731創(chuàng)傷多發(fā)傷-1.228腦外傷-0.517神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作（seizure disorder）-0.58

9、4腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他藥物過量-3.353糖尿病酮癥-1.507消化道出血0.334重要臟器受損代射性或腎性-0.885呼吸系統(tǒng)-0.890神經(jīng)系統(tǒng)-0.759心血管系統(tǒng)0.470胃腸道0.501診斷類型-手術(shù)類（Diagnostic Category Operative）分組疾病權(quán)重手術(shù)多發(fā)傷-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手術(shù)-1.261腫瘤開顱手術(shù)-1.245腎腫瘤手術(shù)-1.204腎移植-1.042腦外傷-0.955胸部腫瘤手術(shù)-0.802腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血開顱手術(shù)（ICH/SDH/SAH）-0

10、.788椎板切除術(shù)或其他脊髓手術(shù)-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道腫瘤手術(shù)-0.248術(shù)后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060術(shù)后并發(fā)癥膿毒癥（sepsis）0.113心臟驟停后0.393呼吸驟停后-0.168NOS神經(jīng)系統(tǒng)-1.150心血管系統(tǒng)-0.797呼吸系統(tǒng)-0.610胃腸道-0.613代謝性或腎性-0.196疾病程度評分（Sickness Score）概述疾病評分（Sickness Score）基于Apache II評分并用于轉(zhuǎn)院的危重病人評價。應用于 復蘇前后 返回ICU 進入ICU 24小時后與Apache II不同處 用于SICU。 F

11、IO2/PaO2代替A-aDO2或PaO2作為氧合指標。 血紅蛋白取代血球壓積。 血清肌酐計分范圍不同。 慢性疾病必須足以難于自理。參數(shù)范圍計分FIO2/PaO2>= 5.0+44.0 4.99+32.1 3.99+2< 2.090血紅蛋白（g/dL）>= 18.0+415.0 - 17.9+214.0 - 14.9+19.0 - 13.906.1 - 8.9+2<= 6.0+4血清肌酐（µmol/L）>= 600+4300 - 599+3180 - 299+2130 - 179+150 -1290<= 49+2解釋： 分值越高預后越差。 評分&g

12、t;19常伴隨死亡。 最終死亡者復蘇后分值可能下降，但預后不受影響。APACHE II評分在器管或系統(tǒng)衰竭中的修改01 器管衰竭評分（Organ Failure Score）概述重要器管衰竭伴隨著死亡率增加，調(diào)整APACHE II評分以反應這一變化及重要器管衰竭進程有助于準確預計ICU中患者死亡率。器管/系統(tǒng)衰竭標準心血管系統(tǒng)心率<= 54次/分平均動脈壓<= 49 mm Hg室性心動過速及/或室顫血清pH <= 7.24及PaCO2 <= 49 mm Hg呼吸系統(tǒng)呼吸頻率<= 5次/分或>= 49次/分PaCO2 > 50 mm HgAaDO2 &g

13、t; 350 mm Hg AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2因呼吸衰竭而依賴呼吸機第四天腎（尿量<= 479 mL/日，或<= 159 mL/8小時）及血清尿素氮>= 214 mg/dL（1mg/dl=0.3571mmol/L）（尿量<= 479 mL/日，或<= 159 mL/8小時）及血清肌酐>= 3.5 mg/dL（1mg/dl=88.4umol/L）血液學WBC<= 1000/µL血小板計數(shù)<= 20000/µL血球壓積<= 20%及無慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)一天中任何一次GCS<= 6而無鎮(zhèn)

14、靜劑肝臨床急性肝衰竭及P < 0.66（見后）肝衰竭 肝性腦病 LN (P / (1-P) = X = 10 - (4.3 * (凝血酶原比率) - (0.03 * (肌酐（mg/dL）) * 88.4) - (0.85 * 1) 無肝性腦病 LN (P / (1-P) = X = 10 - (4.3 * (凝血酶原比率) - (0.03 * (肌酐（mg/dL）) * 88.4) - (0.85 * -1) 凝血酶原比率=凝血酶原時間（秒）/正常血漿平均凝血酶原時間（秒） 肌酐（mg/dL）=88.4 * 肌酐（umol） P = EXP(X) / (1 + (EXP(X)器管衰竭系數(shù)

15、（Organ Failure Coefficients）衰竭天數(shù)1 Ofs2 Ofs3+ OFs10.0220.0520.0820.0310.0670.09530.0340.0660.09340.0350.0620.09650.040.0560.160.0420.0640.170.0410.0680.1器管衰竭評分= APACHE II評分 * (1 + (器管衰竭系數(shù))02 器管衰竭評分預計ICU死亡率器管衰竭評分分型Patterns of Change in Organ Failure Score (OFS) Associated with Patient DeathICU天數(shù)范圍分型1O

16、FS > 35高2OFS day 1 > 27及OFS day 1 <=35且(OFS day 1) - (OFS day 2) < 2.5臨界之后n天OFS day n > 27及(OFS day n) - (OFS day n-1) > 2.5急變OFS逐漸增加> 35漸變 OFS逐漸增加無法以手術(shù)或重要醫(yī)源性并發(fā)癥解釋Riyadh Intensive Care Program (Western Infirmary, Glasgow)顯示敏感性等同于APACHE II (68%)，而特異性更高(95% vs 85%).格拉斯哥昏迷評分Galsgow

17、 Coma Scale（GCS）GCS = 睜眼 + 最佳語言反應 + 活動反應睜眼Eye Opening評分自動spontaneously4語言刺激to verbal stimuli3疼痛to pain2無反應never1最佳語言反應評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直3過伸（去大腦強直2無反應1預后受傷后第1個24小時最高分恢復良好或中度殘疾植物狀態(tài)或死亡3-47%87%5-734%53%8-1068%27%11-1582%12%注意：評分時應注意有無影響評分的因素，如：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、肢體

18、癱瘓、聽力障礙等，如存在以上因素，需另加說明。Ramsay鎮(zhèn)靜評分概述適用于接受靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜患者。臨床狀態(tài)Clinical StatusScore焦慮，激動或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對命令反應3入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應4入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應5入睡，對上述刺激無反應6解釋 1: 鎮(zhèn)靜不足 2 - 4: 恰當 5 或 6: 鎮(zhèn)靜過度機械通氣患者的Brussels鎮(zhèn)靜評分概述Brussels鎮(zhèn)靜評分用于ICU接受機械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護。 鎮(zhèn)靜水平每4小時評測一次。狀態(tài)水平無法喚醒1對疼痛反應但對聲音無反應2對聲音無反應3清醒，安靜4激動5評分鎮(zhèn)靜1 或 2鎮(zhèn)靜過度3

19、 或 4鎮(zhèn)靜適當5鎮(zhèn)靜不足Ransom急性胰腺炎預后因素入院時參數(shù)(1) 年齡(2) WBC計數(shù)(3) 血糖(4) 血清LDH(5) 血清AST入院后第一個24小時(6) 血清鈣(7) 紅細胞壓積(8) BUN(9) 動脈pO2(10) 酸堿平衡入院時范圍計分年齡age> 551<= 550WBC計數(shù)> 16,000/µL1<= 16,000/µL0血糖> 200 mg/dL (11.1mmol/L)1<= 200 mg/dL (11.1mmol/L)0血清LDH> 350 U/L1<= 350 U/L0血清AST> 2

20、50 U/L1<= 250 U/L0入院后第一個24小時范圍Finding計分Points血清鈣< 8 mg/dL（2 mmol/L）1>= 8 mg/dL（2 mmol/L）0紅細胞壓積比入院時下降 > 10%1無下降0比入院時下降 <= 10%0BUN比入院時上升 > 5 mg/dL (1.79 mmol/L)1無上升0比入院時上升 <= 5 mg/dL (1.79 mmol/L)0動脈 pO2< 60 mm Hg1>= 60 mm Hg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失 > 4 mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失 <= 4 mE

21、q/L0正?；虼x性堿中毒0score = SUM (入院分值) + (入院后第一個24小時分值)解釋 最低分：0 最高分：10 分數(shù)越高死亡率越高評分死亡率<=21%3 415%5 - 640%>= 7100%限制 受病因及治療影響代謝性酸中毒補堿計算常用公式mEq HCO3 需要量 = (預期HCO3-) - (實測HCO3-) * (f) * (公斤體重) f = 0.5 0.6（亦有認為應0.4） 100ml 5%NaHCO3含HCO3- 約60 mEqBE在有合并呼吸性酸中毒時可能不準確。首次給予半量，根據(jù)血氣分析調(diào)整。酸血癥糾正時可能導致低鉀血癥和低鈣血癥。其他公式 (

22、Pincus et al)pH恢復到7.4所需碳酸氫鈉量 = (HCO3-) + (0.03 * (PaCO2) * (20 - (10 (pH) - 6.1) / (1 + (10 (pH) - 6.1)標準肌酐清除率標準肌酐清除率 =(尿肌酐濃度（umol/L）* (尿量（ml）/血肌酐濃度（umol/L）*時間（min）* (1.73 / (BSA) 24 hours = 1440 minutesCockcroft肌酐預計公式男性預計公式=(140 - 年齡) * 體重 / (72 * 血清肌酐(mg/dL)女性預計公式=(140 年齡) * 體重 / (85 * 血清肌酐(mg/dL)

23、說明 體重超過理想體重則使用理想體重 血清肌酐低于1 mg/dL則使用1 mg/dL 適用于20歲以上成人腎功能損害分級腎功能Cr Cl mL/min正常（男性）90 - 130 正常（女性）80 - 125輕微52 - 62.5輕度損害42 - 52中度損害28 - 42嚴重損害< 28無尿0655, Wallach (1996); Newkirk (1978);腎功能Cr Cl mL/min正常> 80輕度損害50 - 79中度損害10 - 49嚴重損害< 10無尿0Table 1, Jackson and McLeod (1974)急性腎衰鑒別檢查腎前性不確定急性腎小管

24、壞死尿鈉<20 mEq/L20-40 mEq/L> 40 mEq/L尿-血漿滲透壓> 1.5, 很少 < 1.11.1-1.50.9-1.05, 很少 > 1.5尿-血漿尿素氮> 83-8< 3尿-血漿肌酐> 4020-40< 20腎衰指數(shù)（RFI）<= 1 mEq/L1-3 mEq/L>=3 mEq/LFeNa< 1%1%> 1%血清BUN-肌酐比> 2010-20< 10尿滲透壓> 500350-500< 350限制 可受到利尿劑影響 慢性腎實質(zhì)病變合并急性腎衰可能不典型呼吸機撤離步驟1.

25、 準備 原發(fā)病改善 清醒，合作 吸痰時有足夠的咳嗽反應 足夠的氣體交換非COPD：FIO2 <= 0.4時PaO2 > 60 mmHg（PaO2/FIO2 > 150）COPD：Ph < 7.30，F(xiàn)IO2 <= 0.35時PaO2 > 50 mmHg 呼吸頻率/潮氣量（f/VT） <= 100 次/L（CPAP及/或PSV 10 cmH2O），或分鐘通氣量 < 15 L/min且呼吸頻率 <30 PEEP <= 5 cmH2O 體溫 <= 38 血紅蛋白 >= 7 g/dL 無鎮(zhèn)靜劑靜脈持續(xù)給藥 無升壓藥物（多巴胺 &l

26、t;= 5 mcg/kg/min除外） 收縮壓 > 90 mmHg 且 < 180 mmHg2. 脫機 向患者解釋脫機過程 CPAP及/或PSV 10 cmH2O，或直接套管內(nèi)給氧30 120分鐘 出現(xiàn)下列情況時中止脫機嘗試呼吸頻率 > 35 次/分，持續(xù)5分鐘以上氧飽和度 <90%心率 > 140次/分，或變化 > 20%，或出現(xiàn)心律失常收縮壓 > 180 mmHg，或 < 90 mmHg出現(xiàn)明顯焦慮或大汗3. 拔管 向患者解釋拔管過程 氣管及口腔充分吸痰 拔管，面罩或鼻導管給氧腦死亡1. 初步診斷a. 原發(fā)病 明確的導致腦死亡的病因 嚴重程度

27、足以導致腦功能喪失b. 時間 大腦結(jié)構(gòu)破壞至少6小時以上 無結(jié)構(gòu)性破壞至少12小時以上 心肺復蘇至少24小時以上c. 身體狀況 體溫必須34以上 無休克2. 臨床診斷a. 無自主活動，無疼痛刺激后活動，去大腦或去皮質(zhì)強直體位b. 腦干反射消失 瞳孔固定，光反射消失 角膜反射消失 咳嗽反射及嘔吐反射消失 無“娃娃眼” 冰水刺激試驗無反應：耳道內(nèi)注射50ml冰水而無眼震 呼吸暫停試驗陽性：事先給予純氧，測定血氣分析。脫下呼吸機，直接套管內(nèi)給氧并觀察自動呼吸運動是否出現(xiàn)。10分鐘后再次測定血氣分析。pCO2 > 60 mmHg且無自主呼吸出現(xiàn)為呼吸停止。如由于過度通氣，基礎(chǔ)pCO2較低則應調(diào)整呼吸機后再次測定。3. 輔助檢查（非必須） 腦血管造影無血流 腦放射性核素檢查無血流灌注（敏感性低于腦血管造影） 腦干誘發(fā)電位 腦電圖（鎮(zhèn)靜劑過量患者同樣可能出現(xiàn)腦電圖無活動）ICU工作注意事項日常檢查基本項目一般情況病人總體狀況所有侵入性管道（包括血管通路、引流管及氣管插管等）及設(shè)備生命體征：體溫（包括當前及24小時內(nèi)最高體溫），脈搏（頻率及節(jié)律），呼吸頻率，血壓外周血管搏動及灌注（肢端溫度、甲床、毛細血管充盈）肢體腫脹及是否對稱皮疹及褥瘡胸部觀察呼吸運動心音及雜音肺部聽診腹部新出現(xiàn)的腹脹及壓痛是否經(jīng)腸營養(yǎng)，有無返流及胃潴留有無腹瀉中樞系統(tǒng)清醒程度，是否服從指令，GCS，鎮(zhèn)靜