ICU_常用評(píng)分系統(tǒng)

1、 阿瓜 APACHE II 評(píng)分01 APACHE II 評(píng)分方法組成：(1) 急性生理評(píng)分（acute physiology score ，APS）(2) 年齡（age points）(3) 慢性健康狀況（chronic health points）數(shù)據(jù)采集 急性生理數(shù)據(jù)采自進(jìn)入ICU后第一個(gè)24小時(shí)。 生理數(shù)據(jù)應(yīng)取最差值。急性生理評(píng)分Acute Physiology Score (APS)參數(shù)范圍計(jì)分直腸溫度（C°）>= 41+439-40.9+338.5-38.9+136-38.4034-35.9+132-33.9+230-31.9+3<= 29.9+4平均動(dòng)脈壓（

2、mm Hg）>= 160+4130-159+3110-129+270-109050-69+2<= 49+4心率（次/分）>= 180+4140-179+3110-139+270-109055-69+240-54+3<= 39+4呼吸頻率（次/分）>=50+435-49+325-34+112-24010-11+16-9+2<= 5+4氧合A-aDO2 >= 500 and FIO2 >= 0.5+4AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2A-aDO2 350-499 and FIO2 >= 0.5+3A-aDO2 200-349

3、 and FIO2 >= 0.5+2A-aDO2 < 200 and FIO2 >= 0.50PaO2 > 70 and FIO2 < 0.50PaO2 61-70 and FIO2 < 0.5+1PaO2 55-60 and FIO2 < 0.5+3PaO2 < 55 and FIO2 < 0.5+4動(dòng)脈血pH>= 7.7+47.6-7.69+37.5-7.59+17.33-7.4907.25-7.32+27.15-7.24+3< 7.15+4血清鈉（mmol/L）>= 180+4160-179+3155-159+215

4、0-154+1130-1490120-129+2111-119+3<= 110+4血清鉀（mmol/L）>= 7.0+46.0-6.9+35.5-5.9+13.5-5.403.0-3.4+12.5-2.9+2< 2.5+4血清肌酐（mg/dL）>= 3.5（無急性腎衰）+4（1 mg/dL = 88.4 µmol/L）2.0-3.4（無急性腎衰）+31.5-1.9（無急性腎衰）+20.6-1.4（無急性腎衰）0< 0.6（無急性腎衰）+2>= 3.5 （急性腎衰）+82.0-3.4 （急性腎衰）+61.5-1.9（急性腎衰）+40.6-1.4（急性

5、腎衰）0< 0.6（急性腎衰）+4血球壓積（%）>= 60+450-59.9+246-49.9+130-45.9020-29.9+2< 20+4WBC>= 40+420-39.9+215-19.9+13-14.901-2.9+2< 1+4格拉斯哥昏迷評(píng)分15-（格拉斯哥昏迷評(píng)分）在沒有血?dú)夥治鰰r(shí)可以使用血清碳酸氫根替代：參數(shù)范圍計(jì)分血清碳酸氫根（mmol/L）>= 52.0+441.0 51.9+332.0 40.9+122.0 31.9018.0 21.9+215.0 17.9+3< 15.0+4年齡年齡計(jì)分<= 44045-54255-643

6、65-745>= 756慢性健康狀況計(jì)分手術(shù)狀況（Operative Status）健康狀況（Health Status）計(jì)分非手術(shù)嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制5急診手術(shù)嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制5擇期手術(shù)嚴(yán)重器管功能不全或免疫抑制2注意： 器官功能不全或免疫抑制必須在發(fā)病前。 免疫抑制：(1)免疫治療（免疫抑制劑，化療，放療，長(zhǎng)程，大劑量激素）；(2)嚴(yán)重影響免疫功能疾病（如惡性淋巴瘤，白血病，AIDS）。 肝功能不全：(1)活檢證實(shí)肝硬化；(2)門脈高壓；(3) 門脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性腦病病史。 心血管功能不全：紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)IV級(jí)。 呼吸功能不全：(

7、1)慢性限制性、阻塞性或血管性疾??；(2)曾發(fā)現(xiàn)慢性缺氧，二氧化碳潴留，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；(3)呼吸機(jī)依賴。 腎功能不全：慢性透析。APACHE II 評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡計(jì)分+慢性健康狀況計(jì)分解釋： 最低：0 最高：71 評(píng)分增加伴隨增高的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。2 計(jì)算預(yù)期死亡率死亡率（R）=醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)急診手術(shù)后：ln （ R / （1 R）= -3.517 +（0.146*（APACHE II評(píng)分）+ 0.603 +（診斷類型權(quán)重）其他：ln （ R / （1 R）= -3.517 +（0.146*（APACHE II評(píng)分）+（診斷類型權(quán)重）診斷類型權(quán)重-非手術(shù)

8、類（Diagnostic Category Nonoperative）分組疾病權(quán)重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態(tài)反應(yīng)-2.108COPD-0.367非心源性肺水腫-0.251呼吸停止后-0.168誤吸-0.142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0腫瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血壓-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191膿毒癥（Sepsis）0.113心臟驟停后0.393心源性休克-0.259主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤0.731創(chuàng)傷多發(fā)傷-1.228腦外傷-0.517神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作（seizure disorder）-0.58

9、4腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他藥物過量-3.353糖尿病酮癥-1.507消化道出血0.334重要臟器受損代射性或腎性-0.885呼吸系統(tǒng)-0.890神經(jīng)系統(tǒng)-0.759心血管系統(tǒng)0.470胃腸道0.501診斷類型-手術(shù)類（Diagnostic Category Operative）分組疾病權(quán)重手術(shù)多發(fā)傷-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手術(shù)-1.261腫瘤開顱手術(shù)-1.245腎腫瘤手術(shù)-1.204腎移植-1.042腦外傷-0.955胸部腫瘤手術(shù)-0.802腦出血/硬膜下/蛛網(wǎng)膜下出血開顱手術(shù)（ICH/SDH/SAH）-0

10、.788椎板切除術(shù)或其他脊髓手術(shù)-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道腫瘤手術(shù)-0.248術(shù)后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060術(shù)后并發(fā)癥膿毒癥（sepsis）0.113心臟驟停后0.393呼吸驟停后-0.168NOS神經(jīng)系統(tǒng)-1.150心血管系統(tǒng)-0.797呼吸系統(tǒng)-0.610胃腸道-0.613代謝性或腎性-0.196疾病程度評(píng)分（Sickness Score）概述疾病評(píng)分（Sickness Score）基于Apache II評(píng)分并用于轉(zhuǎn)院的危重病人評(píng)價(jià)。應(yīng)用于 復(fù)蘇前后 返回ICU 進(jìn)入ICU 24小時(shí)后與Apache II不同處 用于SICU。 F

11、IO2/PaO2代替A-aDO2或PaO2作為氧合指標(biāo)。 血紅蛋白取代血球壓積。 血清肌酐計(jì)分范圍不同。 慢性疾病必須足以難于自理。參數(shù)范圍計(jì)分FIO2/PaO2>= 5.0+44.0 4.99+32.1 3.99+2< 2.090血紅蛋白（g/dL）>= 18.0+415.0 - 17.9+214.0 - 14.9+19.0 - 13.906.1 - 8.9+2<= 6.0+4血清肌酐（µmol/L）>= 600+4300 - 599+3180 - 299+2130 - 179+150 -1290<= 49+2解釋： 分值越高預(yù)后越差。 評(píng)分&g

12、t;19常伴隨死亡。 最終死亡者復(fù)蘇后分值可能下降，但預(yù)后不受影響。APACHE II評(píng)分在器管或系統(tǒng)衰竭中的修改01 器管衰竭評(píng)分（Organ Failure Score）概述重要器管衰竭伴隨著死亡率增加，調(diào)整APACHE II評(píng)分以反應(yīng)這一變化及重要器管衰竭進(jìn)程有助于準(zhǔn)確預(yù)計(jì)ICU中患者死亡率。器管/系統(tǒng)衰竭標(biāo)準(zhǔn)心血管系統(tǒng)心率<= 54次/分平均動(dòng)脈壓<= 49 mm Hg室性心動(dòng)過速及/或室顫血清pH <= 7.24及PaCO2 <= 49 mm Hg呼吸系統(tǒng)呼吸頻率<= 5次/分或>= 49次/分PaCO2 > 50 mm HgAaDO2 &g

13、t; 350 mm Hg AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2-PaO2因呼吸衰竭而依賴呼吸機(jī)第四天腎（尿量<= 479 mL/日，或<= 159 mL/8小時(shí)）及血清尿素氮>= 214 mg/dL（1mg/dl=0.3571mmol/L）（尿量<= 479 mL/日，或<= 159 mL/8小時(shí)）及血清肌酐>= 3.5 mg/dL（1mg/dl=88.4umol/L）血液學(xué)WBC<= 1000/µL血小板計(jì)數(shù)<= 20000/µL血球壓積<= 20%及無慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)一天中任何一次GCS<= 6而無鎮(zhèn)

14、靜劑肝臨床急性肝衰竭及P < 0.66（見后）肝衰竭 肝性腦病 LN (P / (1-P) = X = 10 - (4.3 * (凝血酶原比率) - (0.03 * (肌酐（mg/dL）) * 88.4) - (0.85 * 1) 無肝性腦病 LN (P / (1-P) = X = 10 - (4.3 * (凝血酶原比率) - (0.03 * (肌酐（mg/dL）) * 88.4) - (0.85 * -1) 凝血酶原比率=凝血酶原時(shí)間（秒）/正常血漿平均凝血酶原時(shí)間（秒） 肌酐（mg/dL）=88.4 * 肌酐（umol） P = EXP(X) / (1 + (EXP(X)器管衰竭系數(shù)

15、（Organ Failure Coefficients）衰竭天數(shù)1 Ofs2 Ofs3+ OFs10.0220.0520.0820.0310.0670.09530.0340.0660.09340.0350.0620.09650.040.0560.160.0420.0640.170.0410.0680.1器管衰竭評(píng)分= APACHE II評(píng)分 * (1 + (器管衰竭系數(shù))02 器管衰竭評(píng)分預(yù)計(jì)ICU死亡率器管衰竭評(píng)分分型Patterns of Change in Organ Failure Score (OFS) Associated with Patient DeathICU天數(shù)范圍分型1O

16、FS > 35高2OFS day 1 > 27及OFS day 1 <=35且(OFS day 1) - (OFS day 2) < 2.5臨界之后n天OFS day n > 27及(OFS day n) - (OFS day n-1) > 2.5急變OFS逐漸增加> 35漸變 OFS逐漸增加無法以手術(shù)或重要醫(yī)源性并發(fā)癥解釋Riyadh Intensive Care Program (Western Infirmary, Glasgow)顯示敏感性等同于APACHE II (68%)，而特異性更高(95% vs 85%).格拉斯哥昏迷評(píng)分Galsgow

17、 Coma Scale（GCS）GCS = 睜眼 + 最佳語言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng)睜眼Eye Opening評(píng)分自動(dòng)spontaneously4語言刺激to verbal stimuli3疼痛to pain2無反應(yīng)never1最佳語言反應(yīng)評(píng)分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)評(píng)分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直3過伸（去大腦強(qiáng)直2無反應(yīng)1預(yù)后受傷后第1個(gè)24小時(shí)最高分恢復(fù)良好或中度殘疾植物狀態(tài)或死亡3-47%87%5-734%53%8-1068%27%11-1582%12%注意：評(píng)分時(shí)應(yīng)注意有無影響評(píng)分的因素，如：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、肢體

18、癱瘓、聽力障礙等，如存在以上因素，需另加說明。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分概述適用于接受靜脈持續(xù)鎮(zhèn)靜患者。臨床狀態(tài)Clinical StatusScore焦慮，激動(dòng)或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對(duì)命令反應(yīng)3入睡，對(duì)輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對(duì)傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對(duì)上述刺激無反應(yīng)6解釋 1: 鎮(zhèn)靜不足 2 - 4: 恰當(dāng) 5 或 6: 鎮(zhèn)靜過度機(jī)械通氣患者的Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分概述Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分用于ICU接受機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)。 鎮(zhèn)靜水平每4小時(shí)評(píng)測(cè)一次。狀態(tài)水平無法喚醒1對(duì)疼痛反應(yīng)但對(duì)聲音無反應(yīng)2對(duì)聲音無反應(yīng)3清醒，安靜4激動(dòng)5評(píng)分鎮(zhèn)靜1 或 2鎮(zhèn)靜過度3

19、 或 4鎮(zhèn)靜適當(dāng)5鎮(zhèn)靜不足Ransom急性胰腺炎預(yù)后因素入院時(shí)參數(shù)(1) 年齡(2) WBC計(jì)數(shù)(3) 血糖(4) 血清LDH(5) 血清AST入院后第一個(gè)24小時(shí)(6) 血清鈣(7) 紅細(xì)胞壓積(8) BUN(9) 動(dòng)脈pO2(10) 酸堿平衡入院時(shí)范圍計(jì)分年齡age> 551<= 550WBC計(jì)數(shù)> 16,000/µL1<= 16,000/µL0血糖> 200 mg/dL (11.1mmol/L)1<= 200 mg/dL (11.1mmol/L)0血清LDH> 350 U/L1<= 350 U/L0血清AST> 2

20、50 U/L1<= 250 U/L0入院后第一個(gè)24小時(shí)范圍Finding計(jì)分Points血清鈣< 8 mg/dL（2 mmol/L）1>= 8 mg/dL（2 mmol/L）0紅細(xì)胞壓積比入院時(shí)下降 > 10%1無下降0比入院時(shí)下降 <= 10%0BUN比入院時(shí)上升 > 5 mg/dL (1.79 mmol/L)1無上升0比入院時(shí)上升 <= 5 mg/dL (1.79 mmol/L)0動(dòng)脈 pO2< 60 mm Hg1>= 60 mm Hg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失 > 4 mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失 <= 4 mE

21、q/L0正?；虼x性堿中毒0score = SUM (入院分值) + (入院后第一個(gè)24小時(shí)分值)解釋 最低分：0 最高分：10 分?jǐn)?shù)越高死亡率越高評(píng)分死亡率<=21%3 415%5 - 640%>= 7100%限制 受病因及治療影響代謝性酸中毒補(bǔ)堿計(jì)算常用公式mEq HCO3 需要量 = (預(yù)期HCO3-) - (實(shí)測(cè)HCO3-) * (f) * (公斤體重) f = 0.5 0.6（亦有認(rèn)為應(yīng)0.4） 100ml 5%NaHCO3含HCO3- 約60 mEqBE在有合并呼吸性酸中毒時(shí)可能不準(zhǔn)確。首次給予半量，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。酸血癥糾正時(shí)可能導(dǎo)致低鉀血癥和低鈣血癥。其他公式 (

22、Pincus et al)pH恢復(fù)到7.4所需碳酸氫鈉量 = (HCO3-) + (0.03 * (PaCO2) * (20 - (10 (pH) - 6.1) / (1 + (10 (pH) - 6.1)標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率標(biāo)準(zhǔn)肌酐清除率 =(尿肌酐濃度（umol/L）* (尿量（ml）/血肌酐濃度（umol/L）*時(shí)間（min）* (1.73 / (BSA) 24 hours = 1440 minutesCockcroft肌酐預(yù)計(jì)公式男性預(yù)計(jì)公式=(140 - 年齡) * 體重 / (72 * 血清肌酐(mg/dL)女性預(yù)計(jì)公式=(140 年齡) * 體重 / (85 * 血清肌酐(mg/dL)

23、說明 體重超過理想體重則使用理想體重 血清肌酐低于1 mg/dL則使用1 mg/dL 適用于20歲以上成人腎功能損害分級(jí)腎功能Cr Cl mL/min正常（男性）90 - 130 正常（女性）80 - 125輕微52 - 62.5輕度損害42 - 52中度損害28 - 42嚴(yán)重?fù)p害< 28無尿0655, Wallach (1996); Newkirk (1978);腎功能Cr Cl mL/min正常> 80輕度損害50 - 79中度損害10 - 49嚴(yán)重?fù)p害< 10無尿0Table 1, Jackson and McLeod (1974)急性腎衰鑒別檢查腎前性不確定急性腎小管

24、壞死尿鈉<20 mEq/L20-40 mEq/L> 40 mEq/L尿-血漿滲透壓> 1.5, 很少 < 1.11.1-1.50.9-1.05, 很少 > 1.5尿-血漿尿素氮> 83-8< 3尿-血漿肌酐> 4020-40< 20腎衰指數(shù)（RFI）<= 1 mEq/L1-3 mEq/L>=3 mEq/LFeNa< 1%1%> 1%血清BUN-肌酐比> 2010-20< 10尿滲透壓> 500350-500< 350限制 可受到利尿劑影響 慢性腎實(shí)質(zhì)病變合并急性腎衰可能不典型呼吸機(jī)撤離步驟1.

25、 準(zhǔn)備 原發(fā)病改善 清醒，合作 吸痰時(shí)有足夠的咳嗽反應(yīng) 足夠的氣體交換非COPD：FIO2 <= 0.4時(shí)PaO2 > 60 mmHg（PaO2/FIO2 > 150）COPD：Ph < 7.30，F(xiàn)IO2 <= 0.35時(shí)PaO2 > 50 mmHg 呼吸頻率/潮氣量（f/VT） <= 100 次/L（CPAP及/或PSV 10 cmH2O），或分鐘通氣量 < 15 L/min且呼吸頻率 <30 PEEP <= 5 cmH2O 體溫 <= 38 血紅蛋白 >= 7 g/dL 無鎮(zhèn)靜劑靜脈持續(xù)給藥 無升壓藥物（多巴胺 &l

26、t;= 5 mcg/kg/min除外） 收縮壓 > 90 mmHg 且 < 180 mmHg2. 脫機(jī) 向患者解釋脫機(jī)過程 CPAP及/或PSV 10 cmH2O，或直接套管內(nèi)給氧30 120分鐘 出現(xiàn)下列情況時(shí)中止脫機(jī)嘗試呼吸頻率 > 35 次/分，持續(xù)5分鐘以上氧飽和度 <90%心率 > 140次/分，或變化 > 20%，或出現(xiàn)心律失常收縮壓 > 180 mmHg，或 < 90 mmHg出現(xiàn)明顯焦慮或大汗3. 拔管 向患者解釋拔管過程 氣管及口腔充分吸痰 拔管，面罩或鼻導(dǎo)管給氧腦死亡1. 初步診斷a. 原發(fā)病 明確的導(dǎo)致腦死亡的病因 嚴(yán)重程度

27、足以導(dǎo)致腦功能喪失b. 時(shí)間 大腦結(jié)構(gòu)破壞至少6小時(shí)以上 無結(jié)構(gòu)性破壞至少12小時(shí)以上 心肺復(fù)蘇至少24小時(shí)以上c. 身體狀況 體溫必須34以上 無休克2. 臨床診斷a. 無自主活動(dòng)，無疼痛刺激后活動(dòng)，去大腦或去皮質(zhì)強(qiáng)直體位b. 腦干反射消失 瞳孔固定，光反射消失 角膜反射消失 咳嗽反射及嘔吐反射消失 無“娃娃眼” 冰水刺激試驗(yàn)無反應(yīng)：耳道內(nèi)注射50ml冰水而無眼震 呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性：事先給予純氧，測(cè)定血?dú)夥治?。脫下呼吸機(jī)，直接套管內(nèi)給氧并觀察自動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)是否出現(xiàn)。10分鐘后再次測(cè)定血?dú)夥治?。pCO2 > 60 mmHg且無自主呼吸出現(xiàn)為呼吸停止。如由于過度通氣，基礎(chǔ)pCO2較低則應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)后再次測(cè)定。3. 輔助檢查（非必須） 腦血管造影無血流 腦放射性核素檢查無血流灌注（敏感性低于腦血管造影） 腦干誘發(fā)電位 腦電圖（鎮(zhèn)靜劑過量患者同樣可能出現(xiàn)腦電圖無活動(dòng)）ICU工作注意事項(xiàng)日常檢查基本項(xiàng)目一般情況病人總體狀況所有侵入性管道（包括血管通路、引流管及氣管插管等）及設(shè)備生命體征：體溫（包括當(dāng)前及24小時(shí)內(nèi)最高體溫），脈搏（頻率及節(jié)律），呼吸頻率，血壓外周血管搏動(dòng)及灌注（肢端溫度、甲床、毛細(xì)血管充盈）肢體腫脹及是否對(duì)稱皮疹及褥瘡胸部觀察呼吸運(yùn)動(dòng)心音及雜音肺部聽診腹部新出現(xiàn)的腹脹及壓痛是否經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，有無返流及胃潴留有無腹瀉中樞系統(tǒng)清醒程度，是否服從指令，GCS，鎮(zhèn)靜