高血壓的診療課件

1、高血壓的診療泗水縣柘溝中心衛(wèi)生院泗水縣柘溝中心衛(wèi)生院高血壓的診療概論 原發(fā)性高血壓（以下簡(jiǎn)稱高血壓）是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發(fā)癥。高血壓的診療概論 高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病是其主要并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。 高血壓的危害性與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時(shí)存在的其他心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷以及合并的其他疾病的情況。因此在

2、高血壓的定義與分類中，將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定在收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級(jí)高血壓之外，同時(shí)還根據(jù)危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和同時(shí)合并的其他疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與飲食習(xí)慣有關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢(shì)；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的民族患病率較高

3、，而生活在南方或非高原地區(qū)的民族患病率則較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間有明顯的遺傳背景差異。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者所有的可逆性心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。對(duì)于一般高血壓患者降壓目標(biāo)是140/90mmHg以下，對(duì)于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應(yīng)在病人能耐受的情況下酌情降至更低水平。高血壓的診療診斷 診斷性評(píng)估： （1）確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素； （2）判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓； （3）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒

4、別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，以指導(dǎo)診斷與治療。高血壓的診療診斷一、病史一、病史應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過(guò)降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無(wú)肌無(wú)力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無(wú)陣發(fā)性頭痛

5、、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無(wú)精神創(chuàng)傷史。 高血壓的診療診斷 二、體格檢查二、體格檢查 仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無(wú)庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性

6、突眼征或下肢水腫；聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無(wú)腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。高血壓的診療診斷血壓測(cè)量：血壓測(cè)量： 血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。主要采用診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。 診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測(cè)量，是評(píng)估血壓水平和臨床診斷高血壓并進(jìn)行分級(jí)的常用方法。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)則通常由自動(dòng)的血壓測(cè)量?jī)x器完成，測(cè)量次數(shù)較多，無(wú)測(cè)量者誤差，可避免白大衣效應(yīng)，并可測(cè)量夜間睡眠期間的血壓，可準(zhǔn)確地測(cè)量血壓，同時(shí)也可評(píng)估血壓短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。家庭血

7、壓監(jiān)測(cè)（HBPM）通常由被測(cè)量者自我完成，又稱家庭自測(cè)血壓。因?yàn)闇y(cè)量在熟悉的家庭環(huán)境中進(jìn)行，可以避免白大衣效應(yīng)。家庭血壓監(jiān)測(cè)還可用于評(píng)估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長(zhǎng)期變異或降壓治療效應(yīng)，而且有助于增強(qiáng)患者的參與意識(shí)，改善患者的治療依從性。 診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓相比更易實(shí)現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評(píng)估血壓水平的主要方法。但如果能夠進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓為診治依據(jù)。 高血壓的診療診斷 診室血壓診室血壓 （1）選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計(jì)。 （2）使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大

8、多數(shù)成年人的臂圍625px-875px，可使用氣囊長(zhǎng)550px-650px、寬300px的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶(目前國(guó)內(nèi)商品水銀柱血壓計(jì)的氣囊的規(guī)格：長(zhǎng)550px，寬300px)。肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應(yīng)使用小規(guī)格氣囊袖帶。 （3）測(cè)血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。高血壓的診療診斷血壓測(cè)量的重要步驟血壓測(cè)量的重要步驟要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，使用氣囊長(zhǎng)550px-650px、寬300px的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以Korotkoff第I音

9、和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱危魞纱螠y(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕海院笸ǔy(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時(shí)測(cè)量。高血壓的診療診斷受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露

10、上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時(shí)測(cè)量。 將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上62.5px。將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓時(shí)，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第時(shí)相（

11、第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV時(shí)相（變音）為舒張壓。血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并

12、應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。高血壓的診療診斷測(cè)血壓的體位高血壓的診療實(shí)驗(yàn)室檢查基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。 推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時(shí)測(cè)定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活

13、性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。高血壓的診療高血壓分類一、按血壓水平分類一、按血壓水平分類 目前我國(guó)采用正常血壓目前我國(guó)采用正常血壓(收縮壓收縮壓120mmHg和舒張壓和舒張壓80mmHg)、正常高值、正常高值(收縮壓收縮壓120-139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓和高血壓（收縮壓140mmHg和和/或舒張壓或舒張壓90mmHg）進(jìn)行血壓水平分類。以上分類）進(jìn)行血壓

14、水平分類。以上分類適用于男、女性，適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成歲以上任何年齡的成人人3。高血壓的診療高血壓分類一、按血壓水平分類一、按血壓水平分類分類 正常血壓 120和80正常高值 120-139和/或80-89高血壓140和/或 90 1級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或 90-99 高血壓（中度）2級(jí) 160-179和/或100-109 高血壓（重度）3級(jí) 180和/或110單純收縮期高血壓140和90高血壓的診療高血壓分類二、按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層二、按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿險(xiǎn)因

15、素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。層次。 高血壓的診療高血壓分類二、按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層二、按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層 血壓其他危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-99 2級(jí)高血壓 SBP160-179 或DBP100-109 3級(jí)高血壓SBP180 或DBP110 無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素 很高危很高危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害 很高危很高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 很高危很高危很高危高血壓的診療高血壓的治療概述 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)

16、5，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)力度也應(yīng)越大。 心血管危險(xiǎn)與血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒(méi)有明顯的最低危險(xiǎn)閾值。因此，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓的診療高血壓的治療一、高血壓治療的基本原則一、高血壓治療的基本原則 1. 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)

17、。 2. 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。 3. 定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。 高血壓的診療高血壓的治療一、高血壓治療的基本原則一、高血壓治療的基本原則 1. 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。 2. 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。 3. 定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。 高血壓的診療高血壓的治療二、高血壓治

18、療目標(biāo)二、高血壓治療目標(biāo) 高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。 降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)

19、血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓的診療高血壓的治療三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）三、非藥物治療（生活方式干預(yù)） 非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。具體內(nèi)容簡(jiǎn)述如下：高血壓的診療高血壓的治療三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）1. 減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入 鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽則可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。險(xiǎn)，而鉀鹽則可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。我國(guó)各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目我國(guó)各

20、地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于前世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6克的推薦，而克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足，因此，所有高血壓鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足，因此，所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。高血壓的診療高血壓的治療三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）2. 控制控制體重體重 超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)一步

21、增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。著降低血壓。 衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)，成年人正常體質(zhì)指數(shù)為體質(zhì)指數(shù)，成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。動(dòng)。高血壓的診療高血壓的治療三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）3. 不吸煙不吸煙 吸煙吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥

22、的主要危險(xiǎn)因是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙均能獲益。高血壓的診療高血壓的治療三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）4. 限制飲酒限制飲酒 長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。每日量

23、則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25克；女性不應(yīng)克；女性不應(yīng)超過(guò)超過(guò)15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。高血壓的診療 過(guò)度飲酒導(dǎo)致高血壓高血壓的診療高血壓的治療三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）5. 體育運(yùn)動(dòng)體育運(yùn)動(dòng) 一般的體力活動(dòng)可增加能量消耗，對(duì)健康一般的體力活動(dòng)可增加能量消耗，對(duì)健康十分有益。而定期的十分有益。而定期的體育鍛煉體育鍛煉則可產(chǎn)生重則可產(chǎn)

24、生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡?。因此，建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等 高血壓的診療高血壓的治療三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）5. 體育運(yùn)動(dòng)體育運(yùn)動(dòng)高血壓的診療高血壓的治療三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）三、非藥物治療（生活方式干預(yù)）6. 減輕精神壓力，保持心理平衡減輕精神壓力，

25、保持心理平衡 心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長(zhǎng)期、過(guò)量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增刺激作出的反應(yīng)。長(zhǎng)期、過(guò)量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和加心血管風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。 高血壓的診療高血壓的治療高血壓的治療四、高血壓的藥物治療四、高血壓的藥物治療1. 高

26、血壓藥物治療的目的：對(duì)高血壓患者實(shí)高血壓藥物治療的目的：對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療是通過(guò)降低血壓，有效預(yù)施降壓藥物治療是通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。高血壓的診療高血壓的治療四、高血壓的藥物治療四、高血壓的藥物治療2. 降壓達(dá)標(biāo)的方式：將降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓血壓降低到目標(biāo)水平降低到目標(biāo)水平（140/90 mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者以下；高

27、風(fēng)險(xiǎn)患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 及時(shí)將血壓降低到目標(biāo)血壓水平，但并非越快越及時(shí)將血壓降低到目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢

28、一點(diǎn)。的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點(diǎn)。 高血壓的診療高血壓的治療四、高血壓的藥物治療四、高血壓的藥物治療3. 降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90 mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療 高血壓的診療高血壓的治療四、高血壓的藥物治療四、高血壓的藥物治療 降壓藥物應(yīng)用的基本原則： 降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。 （1）小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。 （2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：

29、盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。（3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。（4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。高血壓的診療高血壓的治療 四、高血壓的藥物治療四、高血壓的藥物治療 常用降壓藥名稱、劑量及用法常用降壓藥名稱、劑量及用法 常用

30、降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和）、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。某些高血壓人群。 鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和、利尿劑和b受體阻受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥。的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥。高血壓的診療降壓藥的分類及應(yīng)

31、用（1）鈣通道阻滯劑：主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見(jiàn)副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過(guò)速與

32、心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長(zhǎng)效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N藥物，也可用于降壓治療，常見(jiàn)副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。高血壓的診療降壓藥的分類及應(yīng)用（2）ACEI：作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國(guó)家人群

33、中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見(jiàn)不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。高血壓的診療降壓藥的分類及應(yīng)用（3）ARB

34、：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國(guó)家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見(jiàn)，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用 高血壓的診療循環(huán)循環(huán)RAS：通過(guò)影響動(dòng)脈的順應(yīng)性和鈉代謝調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓：通過(guò)影響動(dòng)脈的順應(yīng)性和鈉代謝調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓組織組織RAS：參

35、與組織（心、腎、血管）重構(gòu)：參與組織（心、腎、血管）重構(gòu)降壓藥的分類及應(yīng)用ARB在降壓同時(shí)，有效保護(hù)腎功能ARB高血壓的診療降壓藥的分類及應(yīng)用（4）利尿劑：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國(guó)，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.2525毫克）對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用