(二十八)有關(guān)動態(tài)心電圖知識1

1、 1yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園山羊老師課程常見心電圖診斷知識講座第二十八講有關(guān)動態(tài)心電圖知識1大家好！今晚學(xué)習(xí)動態(tài)心電圖有關(guān)知識。具體理論就不講了， 只講有關(guān)實際問題。一、電極安裝問題：動態(tài)心電圖不可能像常規(guī)心電圖那樣安裝肢導(dǎo)聯(lián)電極。所以電極基本都安裝在前胸。正規(guī)的12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的肢導(dǎo)聯(lián)就用四角導(dǎo)聯(lián)代替，胸導(dǎo)聯(lián)與常規(guī)心電圖相同。三通道動態(tài)， 部分12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)的電極安裝比較特殊，不同機型完全不一致。下面就具體安裝講一講。1、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的連接： 2yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園四角導(dǎo)聯(lián)（也就是模擬肢導(dǎo)聯(lián)）電極放置：ra放在右鎖骨外 1/3 下方，

2、rl放在右側(cè)腋前線與肋弓交叉處肋緣，la 放在左鎖骨外 1/3 下方，ll 放在左側(cè)腋前線與肋弓交叉處肋緣。四個電極基本形呈近正四邊形。即圖中四個紅色園圈處。 上兩個電極分別放在左右鎖骨外 1/3 與中 1/3 交點稍外處，不能放到胸大肌肌腱上。下面兩個電極分別放在腋前線與肋弓交叉點肋骨上。胸導(dǎo)聯(lián)連接：基本與常規(guī)心電圖相同。12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)與平板運動試驗，胸導(dǎo)聯(lián)基本按照常規(guī)導(dǎo)聯(lián)放置電極，但如果落在肋間隙，需要稍放置高或低一點，盡量放置在肋骨表面?？蓽p少肌干擾。四角紅色圓圈是四角導(dǎo)聯(lián)代表四肢導(dǎo)聯(lián)。有人把ra放在鎖骨中線，不好！上兩邊離得太近了，電軸會差別太大。qrs形態(tài)也會出現(xiàn)較大的變異！注意這些連

3、接均屬于模擬導(dǎo)聯(lián)。沒有什么真12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖。做出來的心電圖與常規(guī)心電圖是有差別的！特別心電軸，qrs形態(tài)與電壓。當(dāng)然 p波、p-r 間期、qrs 時間、q-t 間期時限是一致的。左右束支阻滯同樣可以診斷！但左前分支阻滯需結(jié)合常規(guī)心電圖！2、12 導(dǎo)聯(lián)特殊連接方法：1）飛利浦動態(tài)心電圖， 由三通道演變出12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖， 記錄出心電圖圖形與一般 12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖基本一致。 3yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園圖中各個點具體放置部位：e：放在胸骨正中第五肋間水平；s：放在胸骨柄正中。a：放在左腋中線，與e、i 同一水平；地線放置在左鎖骨中線與s水平線交點?？纱蛴∪ǖ佬碾妶D

4、， 也可以打印 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。 與常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖差別不大！2）其它。有 7 個電極、 10個電極記錄 12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的電極安裝方法。手頭無資料，我知道九十年代pi 公司的動態(tài)心電圖是7 個電極的，這里就不介紹了。3、三通道七個電極的連接方法。不同的機型要求有所不同。 4yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園七個電極是紅色園圈位置，除標(biāo)志負(fù)極與無關(guān)電極處外，為其他是正極！ 目前還有很多醫(yī)院使用三通道的動態(tài)心電圖機，基本就是這種連接方法！也有使用單純前壁模擬導(dǎo)聯(lián)mv1 、mv3 、 mv5導(dǎo)聯(lián)的。我還是建議大家使用上述mv1 、 mv5 、mavf 導(dǎo)聯(lián)連接方法較好！電極

5、具體放置位置： mv1導(dǎo)聯(lián)放在胸骨右緣第五肋骨上或常規(guī)心電圖v1稍下肋骨上或 v1v2導(dǎo)聯(lián)之間胸骨上。 mv5放在左腋前線與第五肋骨交點上，mavf放在左腋前線與肋弓交點上。mv1導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放置在右鎖骨外1/3 下方，mavf導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放置在胸骨柄上，mv5極放置在左鎖骨外1/3 交點下方，無關(guān)電極放在右腋前線與肋弓交點上，一 5yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園共七個電極。（看前面具體安裝圖）偶見五個電極的，即共同使用一個負(fù)極。如上述示意圖。注意：同一個醫(yī)院， 電極放置部位大家必須統(tǒng)一固定放置部位，三通道編排順序也要固定，如由上到下固定為mv5 、mv1 、mavf 。不要張三使用一

6、種方法-mv5 、mv1 、mavf ，李四又使用另一種方法 -mv1 、mv3 、mv5 等。以方便前后對比！不然差別太大，出了問題就麻煩！外出學(xué)習(xí)交流的圖片要注明導(dǎo)聯(lián)。下面順便講一下心電監(jiān)護電極問題4、一般心電監(jiān)護電極放置原則：臨床護士常用心電監(jiān)護，需要給予指導(dǎo)。心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)種類繁多， 重要的是記住電極的極性。 因為正常心電向量是指向左下，所以不管什么導(dǎo)聯(lián)，正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方。如把正負(fù)極調(diào)換，記出的心電圖圖形完全相反。前段時間在網(wǎng)上討論時發(fā)現(xiàn)動態(tài)心電圖圖片還有電極放錯位置的！12 導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護就是同前面動態(tài)平板的12 導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護方法。除科研外，一般醫(yī)院都不用12 導(dǎo)聯(lián)做心電監(jiān)護！緊急情

7、況下，用心電圖機監(jiān)護，是在做完12 導(dǎo)聯(lián)心電圖后用某一肢導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護。！注意別用胸導(dǎo)聯(lián)長時間監(jiān)護， 除非用一次性電極。 胸導(dǎo)聯(lián)用金屬吸球電極時間稍長，皮下會淤血，以致皮下出血的??！5 條導(dǎo)聯(lián)線的，就是所謂的四角五電放置法。即四角導(dǎo)聯(lián)+v1導(dǎo)聯(lián)。我們醫(yī)院最早的中心心電監(jiān)護站使用的屬于這種。與上面12 導(dǎo)聯(lián)的四角導(dǎo)聯(lián)是一致的！3 條導(dǎo)聯(lián)線的電極放置；這是最常見的監(jiān)護機型。 6yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園3 條導(dǎo)聯(lián)線的雙極監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)放置比較隨便。按照正極總是位于負(fù)極的左側(cè)或下方的原則放置就行。注意：不同的機型導(dǎo)聯(lián)線的正負(fù)極標(biāo)志顏色不一樣，有的是紅色表示負(fù)極，黃色表示正極，黑色表示地極！有

8、的導(dǎo)聯(lián)線頭部標(biāo)志顏色是紅色（），綠色（+），黑色（地極）。有的干脆標(biāo)志（+）、（-）另一條就是地極。也有用英文字母 ra 、rl 、la、ll 標(biāo)志的。 ra表示右上肢電極； rl表示右下肢電極； la左上肢電極； ll 左下肢電極。具體安裝是分別表示右上、右下、左上、坐下。注意有的廠家的顏色標(biāo)志與英文標(biāo)志是錯的。我發(fā)現(xiàn)重慶出的氣囊反搏器上的監(jiān)護導(dǎo)聯(lián) ra為白色，需要安裝在左側(cè)，la為紅色，需要安裝在右側(cè)。常用雙極胸導(dǎo)聯(lián)有：mcl1導(dǎo)聯(lián)：亦稱改良 cl1導(dǎo)聯(lián)，與 mv1導(dǎo)聯(lián)相同。正極置于v1導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；mcl6導(dǎo)聯(lián)：正極置于 v6導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置

9、于左鎖骨下窩處或左肩，地極置于右鎖骨下窩處；mv5導(dǎo)聯(lián)：也稱 cm5 導(dǎo)聯(lián).,正極置于 v5導(dǎo)聯(lián)位置，負(fù)極置于胸骨柄處，地極置于 v5r或 v1下一肋間。cc5導(dǎo)聯(lián)：用常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)線時左下肢電極 （+）置于 v5處，左上肢電極（）置于 v5r處，用導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護。臨床常用三線導(dǎo)聯(lián)線連接，正負(fù)極接法與此同，地極則放在胸骨柄處。此導(dǎo)聯(lián)為三通道運動負(fù)荷試驗常用導(dǎo)聯(lián)。如地極放在上腹部正負(fù)極連線中點則稱為季肋導(dǎo)聯(lián)或起搏監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)。cm1 導(dǎo)聯(lián)：正極置于v1導(dǎo)聯(lián)處，負(fù)極置于胸骨柄左側(cè)，地極置于右鎖骨中線第五肋間。 7yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園手術(shù)監(jiān)護電極安置原則：做胸部手術(shù)是監(jiān)護電極可以把

10、負(fù)極放置在右肩甲骨上，正極放置在左胸第五肋間手術(shù)消毒以外處，地極放置在右胸第五肋間手術(shù)消毒以外處。如果做上腹部手術(shù)v1與 v5導(dǎo)聯(lián)處還是消毒范圍， 位置應(yīng)該再高一點， 記住左側(cè)及下方是正極就行！可以右鎖骨外1/3 處放負(fù)極，左胸第五肋間腋后線或更后一點放正極，無關(guān)電極（地極）放在左鎖骨外1/3 處！5、要獲得干擾小的動態(tài)心電圖圖片要注意以下幾點：一次性電極中心處盡量貼在骨面上，即不要放置在正肋間隙肌肉表面處、關(guān)節(jié)面或腹壁上。做好皮膚準(zhǔn)備工作。局部要用95% 酒精（75% 的酒精去脂效果差）清潔，并輕擦至微紅（別擦傷了，用砂輪檫特別要小心）。很多護士省去局部皮膚清潔，常造成局部接觸不好，應(yīng)予以糾

11、正。要注意導(dǎo)聯(lián)線接頭處的清潔反復(fù)用膠布固定，局部很贓，不清潔病人反感，局部也會出現(xiàn)不適。安裝電極時要用膠帶固定好電極正中處及離中心3-4 厘米處， 保證電極不松動與旋轉(zhuǎn)。不能將過長的導(dǎo)聯(lián)線打結(jié)。安裝好了要告訴患者， 盡量不要用雙手做上舉等大幅度的活動，保持較平常的生活狀態(tài)，做快步爬樓梯或快步走等運動（提升心率）盡量安排在摘機前半小時進行。并且在達到運動量后，即運動將結(jié)束時盡量保持體位不動幾分鐘，以保證最大心率時圖片基線平穩(wěn)，少干擾。要交代好患者，注意計算好時間，過了摘機時間再運動無意義。要保證運動后還能安靜休息15 分中左右才到摘機時間，以方便觀察運動后st-t 的演變情況。故做快步爬樓梯、

12、快步走等運動（提 8yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園升心率）盡量安排在摘機前半小時進行。最好來到醫(yī)院才進行！這些最好列入生活日記說明上！注意不是所有的人都要做做快步爬樓梯、快步走等運動， 高血壓患者， 下肢活動障礙患者，孕產(chǎn)婦等別叫他她做??！一定要交代清楚，或在生活日記中交待清楚這點！否則出事病人會找你麻煩！大家看看，有什么需要補充的？目前多數(shù)醫(yī)院都有動態(tài)心電圖，大家都是有經(jīng)驗的。拿出來交流交流！電極安裝就這些，下面與大家談?wù)剟討B(tài)回放、分析、描述、打印等問題。二、回放與人機對話摘機后就要給患者出動態(tài)心電圖報告。盡量當(dāng)天摘機，當(dāng)天發(fā)完報告。把動態(tài)心電圖盒子上的閃光卡取下，放進回放槽

13、內(nèi)回放?；胤糯驁D時要輸入除性名、性別、年齡、住院號等一般項目外，還要輸入做動態(tài)心電圖的原因或目的（即指征），用過何種特殊藥物（與心血管病有關(guān)的藥物）治療。同時認(rèn)真閱讀配戴動態(tài)心電圖時的生活日記內(nèi)容，如有自覺癥狀：如心悸、眩暈、胸痛等出現(xiàn)時，應(yīng)適當(dāng)選擇23條有意義的內(nèi)容輸入（寫清楚出現(xiàn)癥狀、時間），以便打印其實時心電圖，如無明顯自覺癥狀，可選用12次運動（如爬樓梯、散步終末時）心率較快的時間輸入；掃描時要選用干擾小的兩個通道掃描，盡量不用一個通道掃描， 以免因某一通道接觸不良或干擾丟失有意義的信息；回放完畢后要對電腦報告及例圖進行認(rèn)真的修改與校正（人機對話），盡量減少偽差因素造成的誤判。人機對話

14、在不同的機型差別很大，大家要按照說明書具體要求進行；三、打圖 9yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園打圖時除打印必要的內(nèi)容外， 要選擇好與診斷相關(guān)的條圖打印 （同類者只選擇一條，留擋案可加12 條）；st段改變者給病人或臨床的報告還要打印st段趨勢圖與心率趨勢圖；過長的心律失常要打印心律失常開始與結(jié)束部分條圖，必要時打印相關(guān)的全覽圖，以方便分析；打印心率變異分析相關(guān)內(nèi)容， 但必須剔除干擾與頻繁早搏與出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯部分，然后重新校隊。否則，得出的結(jié)論是不準(zhǔn)確的。千萬別為了多收幾十元錢，隨便報告心率變異分析相關(guān)內(nèi)容。打印前要習(xí)慣預(yù)覽一次打印內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容缺陷要進行必要的補充，力

15、求全面。主要通道圖形明顯干擾或電極脫落時間大于1/3 難以確定其診斷者，需要重新安裝，重新檢查一次?；胤藕?，發(fā)現(xiàn)干擾太多， 數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。 但有一個通道不干擾，可以重新選擇該通道回放過一次。否則連最快心率也不準(zhǔn)確，就不好說了！目前由于操作原因， 干擾較大，很多醫(yī)院只給文字報告， 連圖片都不給病人，或只給異常圖片不給異常的st段趨勢圖！這是很不好的現(xiàn)象。四、動態(tài)心電圖分析與報告動態(tài)心電圖作為一種重要的無創(chuàng)性心臟電活動檢查方法正在廣泛應(yīng)用于臨床，它為心律失常及冠心病的診斷與鑒別提供了可靠的檢測數(shù)據(jù)。由于目前尚無統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)要求、報告格式，報告描述大多過于簡單，診斷過于籠統(tǒng)，打印內(nèi)容太少，特別有st

16、段改變者也不打印st段及心率趨勢圖，以致一些報告臨床醫(yī)師難以看懂，不能很好發(fā)揮其作用。動態(tài)心電圖分析主要是看心率趨勢圖與st段趨勢圖分析及心率失常分析。其它僅心率變異分析比較有意義，但必須除外各種早搏與各種傳導(dǎo)阻滯的影響 10yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園部分。如頻繁早搏與代償間歇影響，二度以上房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)的p波后 qrs脫漏影響，均不準(zhǔn)確。動態(tài)心電圖報告提出如下要求：1、st段趨勢圖與心律趨勢圖分析與判斷：目前我所見到過的幾種型號的動態(tài)心電圖機但st段趨勢圖以世紀(jì)3000 型最好。比較穩(wěn)定，清晰可辨。心率趨勢圖與st段趨勢圖連在一起，方便上下對比與分析。下面就以世紀(jì) 30

17、00 型的心率趨勢圖與st段趨勢圖為例分析。心率趨勢圖（上）與st段趨勢圖（下）：心率在正常范圍，st段無明顯抬高與壓低。11yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園上面紅色箭頭所指的線是50次/ 分心率線，超過這條線上面的心率才大過50 次/ 分，往上分別是 100 次/ 分、150 次/ 分，200 次/ 分線。該趨勢圖全天心率在 75 次/ 分左右，最高不超過100次/ 分，最低不低過60次/ 分。這樣的心率算正常嗎？考慮什么問題？心率是正常的， 但這種現(xiàn)象可能是不正常的。如果測算心率變異， 可能有問題！是患者有點高血壓不敢運動，連家務(wù)活都不干的結(jié)果！實際這個患者是冠心病患者。在

18、st段趨勢圖中，每個通道中在0 電位線上下標(biāo)志有 +1.0mm 、+2.0mm與-1.0mm 、-2.0mm ，如果這里的st段趨勢曲線，抬高或壓低多少，均以這些標(biāo)志線為準(zhǔn)。這份圖全天st段抬高小于 1.0mm （0.1mv ），在對準(zhǔn) 12 點處，在通道3 抬高約 0.75mv 。壓低出現(xiàn)在通道1.16 點及 206點 st段趨勢線在 0 電位線下，但沒有達到這個1mm 的線間距離的 1/2. 即小于 0.05mv.屬于正常范圍。這個 st段趨勢能說明是正常的嗎？考慮到患者全天沒有運動（高血壓不敢運動），這個st段趨勢圖是沒有意義的！不能說患者沒有問題！不運動，全天心律差別很小， 心率增加是

19、會不會出現(xiàn)st段壓低，無法確定！異常心率趨勢圖與st段趨勢圖之 1： 12yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園該圖為女， 65 歲患者。因反復(fù)胸悶不適，爬樓梯感到氣緊，多次常規(guī)心電圖正常，臨床擬診冠心病而做動態(tài)心電圖。這是她的異常心率趨勢圖與st段趨勢圖。此心率與 st段趨勢顯示，約半數(shù)以上時間心室率在50 次/ 分或以下，最大心率不超過 75 次/ 分，平均心室率小于60 次/ 分。st段趨勢圖解小便時出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.0750.20mv ，此時心率僅增加 1525 次/ 分左右。每次壓低時間約數(shù)分鐘16 分鐘。2小時=120 分鐘，120/7.5=16 分鐘。 13ye

20、mengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園2 小時=120 分鐘，120/7.5=16 分鐘的來源，就是這里！這次 st壓低大于 0.5mv的時間約占 2 小時的 1/7 少一點st段趨勢圖解小便時出現(xiàn)間歇性st段壓低，壓低幅度0.0750.20mv ，此時心率僅增加 1525 次/ 分左右。每次壓低時間約數(shù)分鐘16 分鐘。從這份趨勢圖可以診斷： 竇性心動過緩與短時間間歇性st段壓低。這些 st段壓低時患者均無明顯胸痛癥狀，屬于無痛性心肌缺血的st段壓低。至于具體從什么之間開始壓低與壓低持續(xù)時間有多長，要通過全覽圖確定！異常心率趨勢圖與st段趨勢圖之 2：典型心絞痛時的st段壓低。 14yemengzhe（寒夢）愛愛醫(yī)醫(yī)生的網(wǎng)上家園這是前面用的正常心率趨勢圖與st段趨勢圖的原型圖！患者在佩戴動態(tài)心電圖近摘機前， 在來醫(yī)院途中在 10 點鐘前后出現(xiàn)心絞痛，該圖顯示在相應(yīng)時間內(nèi)通道1 與通道 3 出現(xiàn) st段明顯壓低，時間在1520 分鐘之間（具體時間看全覽圖確定）。處此次胸痛壓低外，其它時間還有三次，壓低在 0.51.0m