孤獨(dú)癥兒童個人檔案

1、孤獨(dú)癥兒童個人檔案兒童姓名：性別：出生日期：年月日入學(xué)時間：年月日康復(fù)機(jī)構(gòu)：廣東省殘疾人康復(fù)中心二。一六年九月使用說明為規(guī)范孤獨(dú)癥兒童康復(fù)教學(xué)的組織實施和檔案管理，本部門制定了 孤獨(dú)癥兒童個人檔案，主要用于規(guī)范孤獨(dú)癥兒童個人重要資料的整理 和歸檔。現(xiàn)將孤獨(dú)癥兒童個人檔案使用相關(guān)事宜作如下說明：一、使用及填寫（一）孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表每位新入訓(xùn)的孤獨(dú)癥兒童在入訓(xùn)前由家長詳細(xì)填寫該兒童的出生史、 發(fā)展史、發(fā)育史、醫(yī)藥史、學(xué)習(xí)特點、興趣愛好、行為觀察記錄及家庭情 況等資料，如是電子錄入的，則填表人處必須是由該兒童的法定監(jiān)護(hù)人本 人簽名。享受國家資助的孤獨(dú)癥兒童，須附相關(guān)申請審批材料。（二）孤獨(dú)癥兒童

2、入學(xué)協(xié)議書為營造良好的康復(fù)教育環(huán)境和氛圍，同時保障機(jī)構(gòu)和孤獨(dú)癥家庭雙 方的責(zé)任和義務(wù)，建議可在入學(xué)安排前由該兒童法定監(jiān)護(hù)人簽署。（三）孤獨(dú)癥兒童家長訪談表每位新入學(xué)孤獨(dú)癥兒童家長在首堂親子課時，由授課老師指導(dǎo)家長完 成訪談。（四）戶籍資料：常住人口登記、監(jiān)護(hù)人身份證1 .常住人口登記為戶口簿中戶主頁復(fù)印件和孤獨(dú)癥兒童本人戶口頁復(fù)印件2 .監(jiān)護(hù)人身份證為孤獨(dú)癥兒童法定監(jiān)護(hù)人（父母雙方及固定照 顧者（接送人）本人身份證正反面復(fù)印件（可復(fù)印在同1張a4紙上）。（五）醫(yī)學(xué)資料：孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷書、入園健康體檢表1 .孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷書必須是由經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的診斷機(jī)構(gòu)確診出 具。2 .入園健康體檢表所有進(jìn)入班

3、級學(xué)習(xí)的孤獨(dú)癥兒童在入班前須 到區(qū)以上婦幼保健醫(yī)院進(jìn)行入園健康體檢。（六）評估資料：孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評估報告、孤獨(dú)癥兒童學(xué) 年評估報告、孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評估報告、孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn) 度報告為保障孤獨(dú)癥兒童個別化教學(xué)質(zhì)量，孤獨(dú)癥兒童的入學(xué)首次評估、學(xué) 年評估、學(xué)期中評估及學(xué)習(xí)進(jìn)度報告由任教老師負(fù)責(zé)。（七）孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表為更好促進(jìn)家校合作，提高家庭參與康復(fù)教育的積極性，每位入學(xué)孤 獨(dú)癥兒童定期由任教老師（班主任、副班主任、親子老師、社工）上門進(jìn) 行家訪，家訪結(jié)束后須填寫家訪記錄表。（八）孤獨(dú)癥兒童請假條在訓(xùn)孤獨(dú)癥兒童如因個人原因請假須按要求填寫請假條。（九）孤獨(dú)癥兒童離園申請表中途及到期

4、離園的孤獨(dú)癥兒童都須在離園前填寫離園申請表，同時辦理好相關(guān)離園手續(xù)。（十）孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表孤獨(dú)癥兒童離園后，可以家訪、面談、電話、問卷等訪問形式進(jìn)行后續(xù)教育跟蹤，原則上要求每學(xué)期1次，連續(xù)跟蹤2年。二、檔案使用的注意事項（一）檔案填寫要求及時、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。（二）由于個人檔案會涉及孤獨(dú)癥兒童及家庭隱私信息， 在使用期間 應(yīng)注意其保密性和隱私性。個人檔案目錄在舁 廳p內(nèi)容份數(shù)是含齊全備注1孤獨(dú)癥兒童入學(xué)登記表2孤獨(dú)癥兒童入學(xué)協(xié)議書3孤獨(dú)癥兒童家長訪談表4常住人口登記5監(jiān)護(hù)人身份證6孤獨(dú)癥兒童醫(yī)學(xué)診斷書7孤獨(dú)癥兒童入園健康體檢表8孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評估報告9孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評估報告

5、10孤獨(dú)癥兒童學(xué)期中評估報告11孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報告12孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表13孤獨(dú)癥兒童請假條14孤獨(dú)癥兒童離園申請表15孤獨(dú)癥兒童后續(xù)教育跟蹤表整理（任教老師）：督導(dǎo)（教研組長）檔案編號:兒里 信 息姓名性別出生日期年月日貼照片臨床診斷診斷時間年月日診斷機(jī)構(gòu)入學(xué)時間年月日戶籍 所在地現(xiàn)居住 地址家庭電話家 庭 情 況父親姓名年 齡文 化 程 度工作單位及職務(wù)聯(lián) 系 電 話母親姓名其他成員家庭模式大家庭（）核心家庭（）單親家庭（）寄養(yǎng)家庭（）居住社區(qū)花園、小區(qū)（）獨(dú)家居?。ǎ┳庾》浚ǎ┙甜B(yǎng)方式教育型（）嬌慣型（）放任自流型（）語后環(huán)境普通話（）廣州話（）地方方言（）/帶教人父母（）爺爺

6、奶奶（）外公外婆（）保姆（）兒里 自 身 狀 況 介 紹妊娠史母妊娠年齡胎教情況先兆流產(chǎn)心理狀態(tài)生理狀況環(huán)境狀況分娩史足 月產(chǎn) 程分娩方式早產(chǎn)或過期窒 息出生體重生長 發(fā)育史母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)高熱抽搐會抬頭時間會翻身時間會爬行時間會笑時間會坐時間會走時間填表時間:填表人:注冊日期:審核人:會發(fā)音時間說單詞時間說詞語時間既往病史（心臟病、癲癇等）過敏史（含藥物、食物等）特殊的飲食習(xí)慣特殊的睡眠時間最喜歡 的活動室 內(nèi)最愛吃的零食室 外最常玩的玩具獨(dú)處時常做事情經(jīng)常一起的玩伴語后表達(dá)能力認(rèn)知/認(rèn)字能力數(shù) !致穿衣服吃 飯大小便特 殊 行 為傷害自己/他人逃 跑其 他目前主要障礙情況既往康復(fù)教育情況說

7、 明本人是孤獨(dú)癥孩子之父（母），如實反映了孩子的病情和行為狀況，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。孤獨(dú)癥兒童家長訪談表乙方：手指印:日期:甲方：負(fù)責(zé)人或授權(quán)代理人: 日期:（學(xué)年 學(xué)期）兒童基本資料姓名班級生理年齡發(fā)展年齡家長弟e本資料主要照顧者年齡與兒童關(guān)系文化程度婚姻狀況職業(yè)輔導(dǎo)時間 （小時/天）參與家長培訓(xùn) （次）兒童訓(xùn)練情況1、是否在其他機(jī)構(gòu)訓(xùn)練口是 否 機(jī)構(gòu)名稱2、開始訓(xùn)練時間年月日3、在訓(xùn)練機(jī)構(gòu)的訓(xùn)練效果口進(jìn)步很大有略改善口沒有效果家庭情況1、家庭經(jīng)濟(jì)狀況口很好 口一般 困困難 很很困難2、家庭成員教育孩子的責(zé)任口積極 口一般 口推卸 口抗拒3、家庭成員對孩子的問題行為解決情況懲罰為主口了

8、解行為原因口能夠合理處理4、家庭成員覺得你對孩子的付出肯定 口一般口不在乎口否定5、家庭成員對自閉癥了解情況口很了解 口一般口不清楚完全不知道6、家庭成員對孩子學(xué)習(xí)狀況的了解良好 口一般 口欠佳 口不知道7、家庭成員參與孩子訓(xùn)練的情況每次都能參與 口偶爾參與幾乎沒有8、家庭成員互相交流教學(xué)狀況口經(jīng)常 口偶爾 口很少口幾乎沒有9、家庭成員對孩子的教養(yǎng)方式是否一致口是 口否10、家庭成員參加培訓(xùn)情況口經(jīng)常 口偶爾口很少口幾乎沒有11、家庭成員對孩子的期望值超出實際 口高 口一般 口低 口沒有訪談人：日期：年 月日常住人口登記表戶主/監(jiān)護(hù)人戶口簿復(fù)印件兒童戶口簿復(fù)印件監(jiān)護(hù)人身份證父親身份證復(fù)印件（正

9、反面）母親身份證復(fù)印件（正反面）固定照顧者（接送人）身份證復(fù)印件（正反面）孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷證明醫(yī)院診斷復(fù)印件孤獨(dú)癥兒童入園健康體檢表入園健康體檢表復(fù)印件孤獨(dú)癥兒童入學(xué)首次評估報告自閉癥兒童心理教育評核（第三版）（含記分冊、評估報告）孤獨(dú)癥兒童學(xué)年評估報告(學(xué)年學(xué)期）記分冊、評估報告記分冊、評估報告孤獨(dú)癥兒童學(xué)期學(xué)習(xí)進(jìn)度報告（學(xué)年 學(xué)期）姓名年齡 班級教師簽名：日期：年 月 日家長意見反饋（學(xué)年 學(xué)期）學(xué)生姓名：班級/組別：家長簽名：孤獨(dú)癥兒童家訪記錄表學(xué)生姓名性別家訪次數(shù)家訪老師在場家人家訪日期家訪目的兒童行為表現(xiàn)教師與家長 關(guān)注的問題生活習(xí)慣及家居環(huán)境家居圖孤獨(dú)癥兒童請假條孤獨(dú)癥兒童請假條孤獨(dú)癥兒童離園申請表幼兒姓名：年齡：性別：入園時間：所在班級：離國時間：聯(lián)系地址：郵編：電話：離國原因：幼兒去向：請寫明地址、名稱 （托）幼兒園： 小學(xué)： 特殊學(xué)校： 康復(fù)機(jī)構(gòu)： 家庭申請人：申請時間：教帥思見：教師簽名：部門