如何有效防范醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn).docx

1、社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制變革下，醫(yī)院審計(jì)范圍不斷擴(kuò)大，其面臨 的工作環(huán)境越發(fā)復(fù)雜，在很大程度上增加了審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，如果處置不當(dāng)， 極易導(dǎo)致訴諸法律案件，嚴(yán)重?fù)p壞醫(yī)院聲譽(yù)及發(fā)展。目前，審計(jì)工作已作為醫(yī)院管理體系的重要內(nèi)容得以開(kāi)展，但現(xiàn)實(shí)中受多重因素的影響，其工作實(shí)效不盡如意，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的把控及防 范不到位，影響了醫(yī)院業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展。因此，新時(shí)期加強(qiáng)醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的有效防范至關(guān)重要。一、醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素近年來(lái)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革深 入，審計(jì)環(huán)境也發(fā)生了很大的變化，表現(xiàn)出了日益復(fù)雜化的趨勢(shì)。在這樣的影響下，各種經(jīng)濟(jì)體的市場(chǎng)活動(dòng)也經(jīng)歷前所未有的變化， 其盈利能力、償債能力以及持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力等均附有一定的不確

2、定性， 加之日趨激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，兼并、破產(chǎn)、重組等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。身處市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)增加也不可避免。目前，我國(guó)公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人主要是政府及衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)委任的相 關(guān)人員，其資產(chǎn)構(gòu)成以國(guó)有為主，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)體制缺位，經(jīng)營(yíng)管 理權(quán)責(zé)界定不明晰。同時(shí)，醫(yī)院諸多管理者的審計(jì)意識(shí)薄弱，對(duì)內(nèi)部審計(jì)制度制定及 環(huán)境建設(shè)重視不足，為內(nèi)部人員串通提供了機(jī)會(huì)和便利。此外，由于發(fā)展歷史較短，我國(guó)大部分醫(yī)院審計(jì)制度建設(shè)、理論 與實(shí)踐還存有不同的欠缺，加之行業(yè)特殊性及業(yè)務(wù)復(fù)雜性，導(dǎo)致審計(jì) 風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)并累積。知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，人才是推動(dòng)行業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的核心力量。但現(xiàn)實(shí)情況卻是醫(yī)院審計(jì)人員對(duì)相關(guān)法律法制不重視， 自身綜合

3、素質(zhì)缺失，不能?chē)?yán)格按照審計(jì)工作要求履行職責(zé)， 提高了醫(yī)院審計(jì)風(fēng) 險(xiǎn)。二、醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的有效防范對(duì)策醫(yī)院審計(jì)是一項(xiàng)系統(tǒng)化實(shí)施工 程，關(guān)涉多種因素，包括制度、人才、監(jiān)管等，理應(yīng)作為醫(yī)院管理的 重點(diǎn)內(nèi)容，以提升相關(guān)工作質(zhì)量，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展?；诖?，筆者有針對(duì)性地提出了以下幾種醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)有效防范 對(duì)策，以供參考和借鑒。完善制度建設(shè)。制度是行為實(shí)踐的依據(jù)和保障，其完善與否直接影響了最終工作 成效。新時(shí)期，面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變化，醫(yī)院必須要重視內(nèi)部審計(jì)工作 開(kāi)展，并將之納入到日常管理規(guī)范中，根據(jù)審計(jì)法關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)審工作規(guī)定等法制法規(guī)，結(jié)合自身實(shí)際情況，不斷修繕審計(jì)制 度。例如，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)

4、工作實(shí)施辦法，細(xì)化審計(jì)工 作操作流程，精準(zhǔn)確責(zé)確權(quán)到各崗位，保障系列相關(guān)工作有序、高效 實(shí)施。嚴(yán)格意義上，醫(yī)院審計(jì)的價(jià)值體現(xiàn)在客觀反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)及各部門(mén) 績(jī)效情況，并由此分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)隱患。以目前的審計(jì)環(huán)境來(lái)看，醫(yī)院要想全部發(fā)現(xiàn)隱存風(fēng)險(xiǎn)幾乎是不可 能的，需要相關(guān)工作人員理性解讀審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)， 根據(jù)其重要程度和危害 程度有針對(duì)性地劃分，并由此確認(rèn)工作重點(diǎn)?；谕晟频闹贫冉ㄔO(shè)支持，醫(yī)院需逐步明確內(nèi)部審計(jì)對(duì)象，不斷 延展審計(jì)范圍，理性考察各階段及各項(xiàng)工作要點(diǎn)，有效規(guī)避少收、漏 收或少收等收費(fèi)情況，維護(hù)自身良好的社會(huì)聲譽(yù)及形象。二健全工作體制。以目前的情況來(lái)看，醫(yī)院審計(jì)機(jī)構(gòu)仍然隸屬于上級(jí)行政部門(mén)， 直

5、 接根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)部門(mén)要求設(shè)立，獨(dú)立性相對(duì)缺乏，一定程度上影響 了他們的權(quán)責(zé)落實(shí)。建立相對(duì)足夠獨(dú)立的醫(yī)院審計(jì)機(jī)構(gòu)，將大幅提升審計(jì)部門(mén)的權(quán)威 性，有利于其權(quán)利行使及責(zé)任落實(shí)，繼而保證相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)審計(jì)的客 觀性、公正性，為醫(yī)院各項(xiàng)決策制定提供精準(zhǔn)的信息支持。在此過(guò)程中，還需合理配備人員，保證各項(xiàng)審計(jì)工作有序開(kāi)展。在具體的工作實(shí)踐中，由于審計(jì)項(xiàng)目的差異化，對(duì)不同工作崗位 的審計(jì)人員提出了不同要求。因此，醫(yī)院健全的審計(jì)工作體制，應(yīng)充分考慮審計(jì)工作的特殊性， 逐步由單一的財(cái)會(huì)人員轉(zhuǎn)向財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)、工程、機(jī)械和法律等專(zhuān)業(yè)人 才集約化的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，既要求熟知審計(jì)法律法規(guī)及內(nèi)部制度， 也要求 掌握醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)。

6、只有這樣，才能有效保證對(duì)醫(yī)院資金運(yùn)行狀況的全方位監(jiān)督和監(jiān) 管，繼而最大限度地發(fā)揮資金、資源使用效益，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)價(jià)值、審計(jì) 價(jià)值最大化。尤其是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，面對(duì)內(nèi)憂(yōu)外患的威脅，醫(yī)院必須要重視和加強(qiáng)審計(jì)工作體制健全建設(shè)三重視人才發(fā)展?？v觀歷史的發(fā)展，任何時(shí)期的社會(huì)發(fā)展都離不開(kāi)人才的支持。人員綜合素質(zhì)表現(xiàn)在很大程度上影響了醫(yī)院審計(jì)工作質(zhì)量，其專(zhuān)業(yè)化建設(shè)至關(guān)重要。因此，醫(yī)院應(yīng)重視和支持審計(jì)人員發(fā)展建設(shè)，抓好思想政治教育、 科學(xué)文化學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)等工作，注重其綜合業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)和 提升，可邀請(qǐng)學(xué)術(shù)大家或同行優(yōu)異者組織交流會(huì)， 分享和傳遞優(yōu)秀經(jīng) 驗(yàn)，引導(dǎo)其實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值、職業(yè)價(jià)值甚至人生價(jià)值。同時(shí)，醫(yī)院

7、還需隨著業(yè)務(wù)拓展，選調(diào)一批政治思想好、業(yè)務(wù)技術(shù) 精、作風(fēng)態(tài)度正的人員，進(jìn)一步充實(shí)審計(jì)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)他們扮 演好作為實(shí)施者、監(jiān)督者、建議者的角色。在新的發(fā)展時(shí)期，優(yōu)秀的審計(jì)人員應(yīng)具備經(jīng)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、 金融法制等綜合知識(shí)與技能，并且需要不斷擴(kuò)充和延展。信息化時(shí)代，醫(yī)院審計(jì)人員還需具備較高的計(jì)算機(jī)水平， 緊跟時(shí) 代潮流，以適應(yīng)新形勢(shì)下的醫(yī)院發(fā)展需求。因此，醫(yī)院還需組織多種多樣的計(jì)算機(jī)技術(shù)培訓(xùn)工作， 促使其編 寫(xiě)內(nèi)部審計(jì)程序和測(cè)試模塊，加速內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)代化、信息化建設(shè)步伐。四加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管。行為實(shí)踐的價(jià)值集中體現(xiàn)在執(zhí)行上，否則一系列法律、規(guī)章制度 只能淪為一紙空文。因此，醫(yī)院要著力于審計(jì)執(zhí)行建設(shè)與

8、提升，結(jié)合自身實(shí)際情況, 提出和總結(jié)重點(diǎn)問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)工作強(qiáng)化。例如，對(duì)藥物經(jīng)營(yíng)不善導(dǎo)致的諸多經(jīng)濟(jì)糾紛或損失， 醫(yī)院審計(jì)工 作人員應(yīng)深入分析，詳實(shí)調(diào)查其中緣由，并及時(shí)把相關(guān)信息反饋給上 級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，附帶有效解決方案，避免問(wèn)題擴(kuò)大化、嚴(yán)重化。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)逐步建立一套完善的績(jī)效考核機(jī)制， 針對(duì)各科室 工作管理、效益以及質(zhì)量等進(jìn)行審評(píng)，客觀公正的反映實(shí)際數(shù)據(jù)，一 旦發(fā)現(xiàn)違法亂紀(jì)行為，嚴(yán)懲不貸。在此過(guò)程中，醫(yī)院還需著力持續(xù)開(kāi)展審計(jì)工作，事前計(jì)劃與控制、 事中監(jiān)督與考核、年終決算審計(jì)，將審計(jì)工作貫穿于整個(gè)運(yùn)營(yíng)體系中， 從而有效保證醫(yī)院業(yè)務(wù)正常、有序開(kāi)展。此外，醫(yī)院還應(yīng)考核審計(jì)部門(mén)工作，嚴(yán)防徇

9、私舞弊行為，認(rèn)真分 析員工思想行為表現(xiàn)，及時(shí)糾察其中問(wèn)題，追根問(wèn)底，總結(jié)其根本誘 發(fā)因素，繼而制定完善的解決方案，為內(nèi)部營(yíng)造良好的審計(jì)工作環(huán)境 與氛圍。三、結(jié)語(yǔ)有效防范醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要和必要， 這是關(guān)系醫(yī)院 業(yè)務(wù)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。由于個(gè)人能力有限，加之醫(yī)院審計(jì)工作環(huán)境復(fù)雜，其面臨的風(fēng)險(xiǎn) 因素眾多。筆者希望學(xué)術(shù)界的相關(guān)人員持續(xù)關(guān)注此課題研究，綜合剖析醫(yī)院 審計(jì)工作現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，就醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全方位解讀，并 總結(jié)其中影響因素，繼而有針對(duì)性地提出更多有效的防范策略。作者滕黎青單位海南省干部療養(yǎng)院海南省老年病醫(yī)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇

10、一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,

11、VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即

12、廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎

13、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少

14、癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重

15、癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到

16、下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎

17、為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，

18、表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎

19、衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病

20、例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干

21、、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)

22、的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最

23、常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲(chóng)35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送