NCCN結(jié)直腸癌指南二解讀

1、1會(huì)計(jì)學(xué)NCCN結(jié)直腸癌指南二解讀結(jié)直腸癌指南二解讀1類(lèi)：類(lèi)：基于高水平證據(jù)， NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。2A類(lèi)類(lèi)：基于低水平證據(jù)， NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。2B類(lèi)：類(lèi)：基于低水平證據(jù)， NCCN基本認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。3類(lèi)：類(lèi)：基于任何水平證據(jù)， NCCN對(duì)此項(xiàng)治療是否合理存在重大分歧。所有推薦均為所有推薦均為2A類(lèi)，除非另有說(shuō)明類(lèi)，除非另有說(shuō)明臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。 NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)目錄目錄結(jié)腸癌結(jié)腸癌直腸癌直腸癌12可切除結(jié)腸癌的輔助化療可切除結(jié)腸癌的輔助化療FOLFOX：L

2、V（醛氫葉酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奧沙利鉑（OXA）CapeOX：奧沙利鉑 +卡培他濱FLOX：5Fu + LV + 奧沙利鉑可切除結(jié)腸癌的輔助化療可切除結(jié)腸癌的輔助化療FOLFOX：LV（醛氫葉酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奧沙利鉑（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氫葉酸+5FuCapeOX：奧沙利鉑 +卡培他濱不可切除結(jié)腸癌的輔助化療不可切除結(jié)腸癌的輔助化療FOLFOX：LV（醛氫葉酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奧沙利鉑（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氫葉酸 +5FuCapeOX：奧沙利鉑 +卡培他濱可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移FOLFOX：LV（醛氫葉酸）+ 5Fu（氟

3、尿嘧啶）+奧沙利鉑（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氫葉酸+5FuCapeOX：奧沙利鉑 +卡培他濱不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移FOLFOX： LV （醛氫葉酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奧沙利鉑（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氫葉酸+5Fu阿柏西普(Ziv-Aflibercept)治療多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌的藥物既可聯(lián)合應(yīng)用也可單獨(dú)應(yīng)用治療多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌的藥物既可聯(lián)合應(yīng)用也可單獨(dú)應(yīng)用：包括 5-FU/LV、卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑、貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普和瑞格菲尼若病人體力狀態(tài)等能耐受較強(qiáng)化療若病人體力狀態(tài)等能耐受較強(qiáng)化療：推薦如下五個(gè)方案之一FOLFO

4、X、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV 或 FOLFOXIRI（詳見(jiàn)COL-C 9-1 COL-C 9-3 ）FOLFOXIRI四聯(lián)化療方案（氟尿嘧啶、亞葉酸、奧沙利鉑和伊立替康組成）晚晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療晚晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療適宜高強(qiáng)度化適宜高強(qiáng)度化療療(1/3)FOLFOX：LV（醛氫葉酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奧沙利鉑（OXA）FOLFIRI：伊立替康+醛氫葉酸+5FuCapeOX：奧沙利鉑 +卡培他濱FOLFOXIRI：5Fu/LV+奧沙利鉑+伊立替康晚晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療適宜高強(qiáng)度化適宜高強(qiáng)度化療療(2/3

5、)晚晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療適宜高強(qiáng)度化適宜高強(qiáng)度化療療(3/3)進(jìn)展后的治療進(jìn)展后的治療既往接受 5-FU/LV 或卡培他濱或卡培他濱為基礎(chǔ)化的患者第一次進(jìn)展后的推薦治療主要取決于初始治療的方案：u初始治療以 FOLFOX 或 CapeOX 為基礎(chǔ)的， 使用 FOLFIRI/伊立替康西妥昔單抗/帕尼單抗（僅限于 KRAS 野生型）/貝伐單抗/阿柏西普u初始治療是以 FOLFIRI 為基礎(chǔ)的， 推薦方案如下： FOLFOX或CapeOX 貝伐單抗，西妥昔單抗/帕尼單抗+伊立替康，西妥昔單抗或帕尼單抗單藥（不適宜與伊立替康聯(lián)合者）u初始治療采用 5-FU/LV 或希羅達(dá)不加奧沙

6、利鉑、伊立替康者，進(jìn)展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康單藥、或伊立替康+奧沙利鉑（ IROX）。這些方案也可以聯(lián)合貝伐單抗或阿柏西普u初始治療采用 5-FU/LV 或希羅達(dá)不加奧沙利鉑、伊立替康者， 進(jìn)展后使用 FOLFOX、 CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康單藥、或伊立替康+奧沙利鉑（ IROX）。這些方案也可以聯(lián)合貝伐單抗或阿柏西普u初始治療為 FOLFOXIRI 者，推薦使用伊立替康西妥昔單抗/帕尼單抗、或西妥昔單抗或帕尼替尼單藥（ 限 KRAS/NRAS 基因野生型） 晚晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療期或轉(zhuǎn)移性疾病的化療不適宜高強(qiáng)度化不適宜高強(qiáng)度化療

7、療初始治療后：功能狀態(tài)得到改善考慮“適合于強(qiáng)化治療的患者化療方案”初始治療靶向治療靶向治療貝伐單抗貝伐單抗u 是人源化的單克隆抗體，可以阻斷 VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）的生物活性u(píng) 期臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示貝伐單抗聯(lián)合 5-FU/LV 一線治療一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌能顯著改善總生存 （OS：17.9個(gè)月 VS 14.6個(gè)月，P=0.008）u一線接受含貝伐單抗方案治療進(jìn)展后二線換用其他方案貝伐單抗： 貝伐單抗跨線治療有OS獲益(11.2 VS 9.8月)，PFS延長(zhǎng)(6.7 VS 5.2月) 雖然微小但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，貝伐單抗進(jìn)展后繼續(xù)用于二線治療貝伐單抗進(jìn)展后繼續(xù)用于二線治療 靶向治療

8、靶向治療西妥昔單抗和帕尼單抗西妥昔單抗和帕尼單抗u 帕尼單抗是純?nèi)嗽椿?，而西妥昔單抗則是人鼠嵌合抗體，均作用于 EGFR u 聯(lián)合 FOLFIRI 和 FOLFOX 已經(jīng)被用作轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的初始治療u 指南中凡是提及西妥昔單抗或帕尼單抗(抗EGFR單抗)相關(guān)的治療時(shí)， NCCN 的推薦均是僅限用于 KRAS/NRAS 野生型的腫瘤患者u 二線治療 進(jìn)展前的治療中不含 EGFR 抑制劑 - 治療推薦包括：西妥昔單抗+伊立替康，西妥昔單抗或帕尼單抗+FOLFIRI，或西妥昔單抗或帕尼單抗單藥 如果進(jìn)展前的方案含有EGFR 抑制劑 - 后續(xù)的治療就不建議繼續(xù)應(yīng)用 EGFR 抑制劑u 二線 單用

9、FOLFIRI VS 加用帕尼單抗 中位 PFS 延長(zhǎng)（ 2.9 VS 5.9 個(gè)月）u 二線 最佳支持治療 VS 西妥昔單抗單藥 中位 PFS延長(zhǎng)（ 3.7 VS 1.9 個(gè)月） 中位 OS延長(zhǎng)（9.5 VS 4.8 個(gè)月） 靶向治療靶向治療阿柏西普阿柏西普(Ziv-Aflibercept)u 作為一種 VEGF的捕捉劑，來(lái)阻止 VEGF受體激活繼而抑制血管生成。 u 僅在聯(lián)合 FOLFIRI 方案治療既往未用過(guò) FOLFIRI 的患者才有效u 目前無(wú)數(shù)據(jù)顯示 FOLFIRI/貝伐單抗治療進(jìn)展后應(yīng)用 FOLFIRI/阿柏西普治療有效，反之亦然。也無(wú)數(shù)據(jù)顯示阿柏西普單藥有效u 因此專(zhuān)家組建議阿

10、柏西普聯(lián)合 FOLFIRI 或伊立替康僅用于二線治療之前未用過(guò)僅用于二線治療之前未用過(guò)伊立替康的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌伊立替康的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)FOLFIRI/安慰劑安慰劑FOLFIRI /阿柏西普阿柏西普VELOUROS12.1個(gè)月個(gè)月13.5個(gè)月個(gè)月靶向治療靶向治療瑞戈非尼瑞戈非尼(Regorafenib)u VEGF 受體、 FGF 受體、 PDGF 受體、 BRAF、 KIT 和 RET小分子抑制劑u 經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后進(jìn)展的患者u 瑞戈非尼僅對(duì)經(jīng)所有標(biāo)準(zhǔn)治療后進(jìn)展的患者有效。u 因此專(zhuān)家組建議轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療耐藥時(shí)可使用瑞戈非尼。 u 瑞戈非尼可用于 KRAS/NRAS基因突變型

11、患者的三線治療；u 對(duì) KRASNRAS 基因野生型患者， 瑞戈非尼可用于三線或四線治療。 III期臨床試期臨床試驗(yàn)驗(yàn)安慰劑安慰劑瑞戈非尼瑞戈非尼CORRECTOS5.0個(gè)月個(gè)月6.4個(gè)月個(gè)月PFS1.7個(gè)月個(gè)月1.9個(gè)月個(gè)月小結(jié)晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療二線治療患者適宜高強(qiáng)度化療（01分）FOLFOX 貝伐CapeOx 貝伐FOLFIRI 貝伐FOLFIRI 西妥昔單抗5-FU/LV 或卡培他濱貝伐FOLFOXIRI貝伐伊立替康阿柏西普瑞戈非尼患者不適宜高強(qiáng)度化療（2分）5-FU/LV卡培他濱貝伐單抗RAS WT適宜高強(qiáng)度FOLFOX +西妥昔或帕尼單抗FOLFIRI+西妥昔或帕尼單抗不適宜高強(qiáng)度西妥昔單抗（2B）帕尼單抗（2B）1類(lèi)：類(lèi)：基于高水平證據(jù)， NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。2A類(lèi)類(lèi)：基于低水平證據(jù)， NCCN一致認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。2B類(lèi)：類(lèi)：基于低水平證據(jù)， NCCN基本認(rèn)為此項(xiàng)治療合理。3類(lèi)：類(lèi)：基于任何水平證據(jù)， NCCN對(duì)此項(xiàng)治療是否合理存在重大分歧。所有推薦均為所有推薦均為2A類(lèi)，