第十一章其他類

1、11第十一章 其他類關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎泛指發(fā)生在人體關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、功能障礙及關(guān)節(jié)畸形。臨床常見的關(guān)節(jié)炎主要包括以下幾種：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎、其他全身性疾病的關(guān)節(jié)表現(xiàn)包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、血液病等?！颈憩F(xiàn)】1.關(guān)節(jié)疼痛：是關(guān)節(jié)炎最主要的表現(xiàn)。2.腫脹：是關(guān)節(jié)炎癥的常見表現(xiàn)，與關(guān)節(jié)疼痛的程度不一定相關(guān)。3.功能障礙：關(guān)節(jié)疼痛及炎癥引起的關(guān)節(jié)周圍組織水腫，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。慢性關(guān)節(jié)炎患者由于長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可能導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)功能喪失。4.體征：不同類型的

2、關(guān)節(jié)炎體征也不同，可出現(xiàn)紅斑、畸形、軟組織腫脹、關(guān)節(jié)紅腫、滲液、骨性腫脹、骨擦音、壓痛、肌萎縮或肌無力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限及神經(jīng)根受壓等體征?！驹\斷】1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。可反復(fù)發(fā)作并累及心臟。臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征。屬變態(tài)反應(yīng)性疾病。是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病。典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)，常見由一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個(gè)關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅、腫、灼熱、劇痛，部分病人也有幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病。不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于24周消退，不留后遺癥，但常反

3、復(fù)發(fā)作。若風(fēng)濕活動(dòng)影響心臟，則可發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1）晨僵至少持續(xù)1小時(shí)（6周）。（2）3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累（6周）。（3）手關(guān)節(jié)（腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)）受累（6周）。（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（6周）。（5）有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。（6）手部關(guān)節(jié)X線片改變（表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其鄰近骨質(zhì)疏松或明顯的脫鈣現(xiàn)象，關(guān)節(jié)間隙的狹窄）。（7）血清類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1：32）。3.骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)病，多見于中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關(guān)節(jié)易受累，而掌指、腕及其他關(guān)節(jié)較少受累。病情通常隨活動(dòng)而加重或因休息而減輕。晨僵時(shí)間多小于半小時(shí)。雙手受累

4、時(shí)查體可見Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)，膝關(guān)節(jié)可觸及摩擦感。不伴有皮下結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)老年患者可有低滴度陽性。4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)是嘌呤代謝異常致使尿酸合成增加而導(dǎo)致的代謝性疾病。腎功能異常時(shí)由于腎臟的尿酸清除率下降也會(huì)引起尿酸水平上升。血漿中的尿酸達(dá)到飽和，導(dǎo)致尿酸單鈉結(jié)晶沉積在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍相對(duì)缺乏血管的組織中。這種結(jié)晶的出現(xiàn)可導(dǎo)致單關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)的急性炎性滑膜炎。痛風(fēng)在男性中較為多見，拇趾是最常見的受累區(qū)域，50%70%初次發(fā)病發(fā)生于此。90%的痛風(fēng)患者在其一生中的某個(gè)時(shí)期會(huì)發(fā)生第一跖趾關(guān)節(jié)受累。其他可能受累的足部區(qū)域有足背部、足跟以及踝部。5.

5、強(qiáng)直性脊柱炎青年男性多發(fā)，有明顯的家族發(fā)病傾向。以中軸關(guān)節(jié)如骶髂及脊柱關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，但多表現(xiàn)為下肢大關(guān)節(jié)，為非對(duì)稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉(zhuǎn)子、跟腱、脊肋關(guān)節(jié)等肌腱和韌帶附著點(diǎn)疼痛。病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脊柱僵直，頸椎、腰椎、胸椎活動(dòng)受限，出現(xiàn)“駝背”，嚴(yán)重影響患者的日常生活。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導(dǎo)阻滯障礙及主動(dòng)脈瓣閉鎖不全等。X線片可見骶髂關(guān)節(jié)侵襲、破壞或融合。90%以上患者出現(xiàn)HLA-B27陽性，而類風(fēng)濕因子陰性?！局委煛浚?）非甾體抗炎藥：鹽酸氨基葡萄糖顆粒、布洛芬、青霉胺、雙氯酚酸、阿司匹林、吲哚美辛等。（2）軟骨保護(hù)劑：如硫酸氨基葡萄糖能促進(jìn)軟骨

6、的合成、抑制關(guān)節(jié)軟骨的分解，同時(shí)還具有抗炎作用。硫酸氨基葡萄糖起效較慢，但藥物安全性佳，適合作為基礎(chǔ)治療用藥長(zhǎng)期服用。（3）慢作用抗風(fēng)濕藥：金合劑（肌注或口服）、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹等。（4）細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、金獨(dú)春等。（5）腎上腺皮質(zhì)激素：是抗炎、抗過敏藥物，明顯地改善了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病的愈后，但不能根治這些疾病。其眾多的副作用隨劑量加大及療程延長(zhǎng)而增加，故在應(yīng)用時(shí)要衡量它的療效和副作用而慎重選用。（6）抗生素等：抗生素或抗真菌藥物：適用于與感染性關(guān)節(jié)炎，根據(jù)感染的。（7）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療：包括急性期的藥物治療包括大劑量非甾體抗炎藥或者秋水仙堿及緩解期的降尿酸

7、治療。降尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成類的別嘌呤醇及促進(jìn)尿酸排泄類的苯溴馬隆。2.外科療法外科治療主要包括關(guān)節(jié)腔穿刺、滑膜切除、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)矯形、關(guān)節(jié)融合等。3.骨髓移植治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎確實(shí)有顯著的療效。通過恢復(fù)免疫系統(tǒng)功能來促使患者痊愈的自身骨髓移植法，治療兒童風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取得了較好的療效。痛風(fēng)痛風(fēng)是男性中最常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎（男性占95%），發(fā)病年齡多在40歲以上，老年多見，女性多于更年期后發(fā)病。高尿酸血癥是痛風(fēng)的主要生化致病因子，急性痛風(fēng)是由尿酸結(jié)晶的炎性反應(yīng)引發(fā)的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石主要沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。血尿酸升高為主要特征。高嘌呤膳食、大量飲酒、

8、肥胖、高血脂等可誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；胰島素、青霉素、長(zhǎng)期使用利尿劑等，也都可導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作?！静∫颉垦褐心蛩衢L(zhǎng)期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因。人體尿酸主要來源于兩個(gè)方面：(1)人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。(2)食物中所含的嘌呤類化合物、核酸及核蛋白成分，經(jīng)過消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。尿酸的生成是一個(gè)很復(fù)雜的過程，需要一些酶的參與。這些酶大致可分為兩類：促進(jìn)尿酸合成的酶，主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶

9、。痛風(fēng)就是由于各種因素導(dǎo)致這些酶的活性異常，例如促進(jìn)尿酸合成酶的活性增強(qiáng)，抑制尿酸合成酶的活性減弱等，從而導(dǎo)致尿酸生成過多?；蛘哂捎诟鞣N因素導(dǎo)致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙，使尿酸在血液中聚積，產(chǎn)生高尿酸血癥。高尿酸血癥如長(zhǎng)期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、皮下組織及腎臟等部位，引起關(guān)節(jié)炎、皮下痛風(fēng)結(jié)石、腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)，肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致?！景Y狀表現(xiàn)】主要表現(xiàn)有起病急驟的急性關(guān)節(jié)炎，拇趾關(guān)節(jié)最易受累，其次是踝、跟、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。痛風(fēng)石是

10、痛風(fēng)的特征性損害，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，身體的任何部位均可累及，最常見于關(guān)節(jié)內(nèi)及附近與耳廓。另外有90%100%痛風(fēng)患者出現(xiàn)腎臟的損害，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、等滲尿，進(jìn)而發(fā)生腎功能不全。一部分尿路結(jié)石的病人為尿酸性尿路結(jié)石。應(yīng)注意在診斷痛風(fēng)時(shí)必須有血尿酸的增高，即先有高尿酸血癥。1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征為突然發(fā)作的關(guān)節(jié)劇烈疼痛。起病急驟，呈暴發(fā)性，第1次發(fā)作通常在非常健康的情況下突然出現(xiàn)某個(gè)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)皮膚發(fā)熱、發(fā)紅及腫脹，2448小時(shí)達(dá)到高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織明顯紅、腫、熱、痛，痛如刀割樣，局部甚至無法忍受覆蓋被單和輕微的震動(dòng)。多數(shù)患者首發(fā)于拇趾、跖趾關(guān)節(jié)，多為單側(cè)發(fā)作，雙側(cè)交替出現(xiàn)

11、；其次為跗骨、踝、膝、指及腕關(guān)節(jié)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有自限性，輕度發(fā)作可在37天內(nèi)自然消失，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)周?；謴?fù)期關(guān)節(jié)完好無損，這是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)特征。不典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要見于：兒童及青少年患者，可先有腎結(jié)石，然后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，且癥狀較重，發(fā)作頻繁，病情進(jìn)展迅速，累及多個(gè)關(guān)節(jié)；多關(guān)節(jié)炎型多見于絕經(jīng)后婦女，特別是長(zhǎng)期使用利尿劑的患者。2.慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎隨病程延長(zhǎng)，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，不能完全緩解，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。體表出現(xiàn)特征性痛風(fēng)結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，常見部位有耳廓、跖趾、手指、手腕、膝、肘部等處，也可見于任何關(guān)節(jié)周圍。最初小而軟，以后變硬，破潰可見白堊狀物質(zhì)，并可破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及

12、其軟組織、纖維組織，致關(guān)節(jié)畸形。痛風(fēng)石多出現(xiàn)于關(guān)節(jié)炎發(fā)作10年以上者，對(duì)于發(fā)病年齡早、病程長(zhǎng)、血尿酸控制不良者，痛風(fēng)石出現(xiàn)得更早，體積也較大。3.女性痛風(fēng)女性痛風(fēng)占痛風(fēng)人群的1/4不到，多在絕經(jīng)后且多在使用降尿酸藥物治療時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)與男性類似，但多發(fā)性關(guān)節(jié)炎型多于男性。4.老年人痛風(fēng)患者中男女比例大致相仿，可以沒有急性單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎病史，在不典型的關(guān)節(jié)部位可出現(xiàn)大的痛風(fēng)石沉積和慢性多關(guān)節(jié)【治療】1、急性期治療：急性期不應(yīng)使用降尿酸藥物，因血尿酸下降過快，可誘使痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性晶體，加重炎癥反應(yīng)或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。秋水仙堿是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，可減輕尿酸晶體引

13、起的炎癥反應(yīng)，終止急性發(fā)展。但因毒性較大，已不作為首選藥物。秋水仙堿口服首次0.51.0mg，以后每隔12小時(shí)0.5mg，直至疼痛緩解。出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)應(yīng)停用，以后可給維持量0.5mg，13次/日，每日總量不超過4mg，老年人及腎功能不全者應(yīng)減量為每次0.5mg，12次/日，24小時(shí)內(nèi)不超過3mg。非甾體抗炎藥短期服用不良反應(yīng)少，現(xiàn)為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選。使用時(shí)要注意腎臟功能的變化。上述藥物無效或不能耐受時(shí)可短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，潑尼松口服10mg/次，3次/日。癥狀控制即可停用。2、間歇期和慢性期治療間歇期治療的目的是降低血尿酸水平，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，防止痛風(fēng)石形成和保護(hù)腎功能。經(jīng)飲食

14、控制血尿酸仍9mg/dl，急性痛風(fēng)每年發(fā)作2次以上，有痛風(fēng)石，腎功能正常或僅有輕度損害者可以用促進(jìn)尿酸排泄藥。其中，丙磺舒為首選，飯后服用，開始劑量0.250.5g，12次/日，根據(jù)血尿酸水平，每隔1周每日可增加0.5g，直至維持12g/d，每日最大劑量為3g，然后以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。應(yīng)同時(shí)加用碳酸氫鈉，。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期及腎功能低下者不宜使用。排尿酸藥苯溴馬隆對(duì)有腎結(jié)石的痛風(fēng)患者療效較好可與抑制尿酸合成藥別嘌醇交替間歇使用。苯溴馬隆口服，50mg/次，1次/日，服用2周后，改用別嘌醇，口服，0.1g/次，1次/日，服用2周，以后間斷重復(fù)應(yīng)用。3、中醫(yī)治療證型癥狀表現(xiàn)治法藥物寒濕閉阻

15、癥肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，屈伸不利，游走不定，痛處皮膚不紅不熱，惡寒喜溫，舌質(zhì)紅，苔白膩。散寒祛濕，疏風(fēng)止痛木瓜丸、追風(fēng)透骨丸、天麻丸濕熱蘊(yùn)結(jié)癥肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，日輕夜重，兼見發(fā)熱、心煩、小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃清熱祛濕，通絡(luò)止痛四妙丸，濕熱痹顆粒方案：1.秋水仙堿片+別嘌醇片+正清風(fēng)痛寧片+碳酸氫鈉片+紅外線按摩器2.秋水仙堿片+苯溴馬隆+碳酸氫鈉+黃楊寧片+紅外磁波按摩器3.秋水仙堿片+硫唑嘌呤片+正清風(fēng)痛寧緩釋片+達(dá)賀按摩器4.中成藥與對(duì)應(yīng)西藥一起使用，可增效。5.急性發(fā)作期緩解以后，可改用獨(dú)活寄生丸或大活絡(luò)丸以鞏固治療?！军S金搭配】1秋水仙堿+雙氯芬酸鈉緩釋片秋水仙堿對(duì)本病有特效，能夠減少引起

16、疼痛發(fā)作的炎癥因子，因而有消炎止痛的作用，一旦出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早使用。應(yīng)注意秋水仙堿毒性很大，對(duì)有骨髓抑制、肝腎功能不全、白細(xì)胞減少、消化性潰瘍者禁用。雙氯芬酸鈉緩釋片為非甾體類抗炎藥，也有消炎、止痛的作用，但其作用的環(huán)節(jié)與秋水仙堿不同，因此兩者聯(lián)用能夠互相補(bǔ)充，增強(qiáng)療效，主要用于痛風(fēng)急性發(fā)作期。消化性潰瘍患者應(yīng)禁用雙氯芬酸鈉緩釋片，因其可誘發(fā)消化道出血。2別嘌醇+碳酸氫鈉（小蘇打）別嘌醇能夠減少尿酸的生成，是抑制尿酸合成的藥物，副作用主要是胃腸道不適、皮疹、發(fā)熱、肝功能損傷，因此對(duì)明顯腎功能不全者劑量應(yīng)減半。小蘇打片是碳酸氫鈉，能夠堿化尿液，減少尿酸鹽結(jié)晶的形成。因而上述兩種藥物聯(lián)合適用

17、于腎功能減退及每日尿酸排出量高于600毫克者，針對(duì)痛風(fēng)間歇期及慢性期的治療?！撅嬍场縧)多飲水：每天喝20003000ml，增加飲食中的雜糧和薯類的比例。 少喝湯 血尿酸偏高者和痛風(fēng)患者要多喝白開水，少喝肉湯魚湯雞湯火鍋湯等。白開水的滲透壓最有利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)，多飲白開水可以稀釋尿酸加速排泄，使尿酸水平下降，湯中含有大量嘌呤成分，飲后不但不能稀釋尿酸反而導(dǎo)致尿酸增高。2)多吃堿性食物 少吃酸性食物 痛風(fēng)患者本身有嘌呤代謝紊亂尿酸異常，如果過多吃酸性食品會(huì)加重病情，不利于康復(fù)，而多吃堿性食物能幫助補(bǔ)充鉀鈉氯離子，維持酸堿平衡。3)多吃蔬菜 少吃飯

18、多吃菜有利于減少嘌呤攝入量，增加維生素C，增加纖維素、少吃飯有利于控制熱量攝入，限制體重減肥降脂。4）適宜食物：鴨肝，菠菜，莧菜(紫)5）忌吃食物：韭菜，茼蒿，香菜，芥菜，洋蔥【常見問題】1、蘇打片是不是可以治痛風(fēng)？您說的是碳酸氫鈉片，它的作用是堿化尿液，幫助尿酸從尿中排出，但不是真正意義上的降尿酸藥。每次服用2片（每片0.5g），每日3次，每日總量為3g左右，以餐前服用為好，這樣利于吸收。服用期間也要注意多喝水。2、痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，可以使用什么止痛？痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，可以服用的藥物主要有：秋水仙堿、抗炎鎮(zhèn)痛藥和糖皮質(zhì)激素。此外，急性發(fā)作時(shí)還應(yīng)臥床休息，把疼痛的肢體墊高，注意保暖，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)

19、重，避免吃那些嘌呤含量很高的食物，不喝酒。3、秋水仙堿我吃了會(huì)腹瀉，怎么辦？秋水仙堿是治療痛風(fēng)的特效藥物，服用后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等副作用，一般是因?yàn)橛盟巹┝窟^大。目前提倡使用小劑量療法，即在發(fā)作開始時(shí)服用1.0mg，過1個(gè)小時(shí)再服用0.5mg；在12小時(shí)后，如有需要，可再服用0.5mg。然后，按每次服用0.5mg，每天兩次或三次的劑量來服用，每日總量不超過1.5mg，直至疼痛癥狀緩解。一般來說，使用不超過兩周。閉合式軟組織挫傷軟組織損傷性指皮、肉、脈、筋、軟骨等組織的損傷，是世界性的高發(fā)病癥，由日常勞動(dòng)和生活中的急性損傷或慢性積累損傷（即勞損）所造成，即我們平時(shí)所說的跌打損傷，可分為急性外傷和慢

20、性勞損，除組織本身受損外，還能引起局部氣血阻滯，輕者出現(xiàn)疼痛、腫功能障礙等局部反應(yīng)，重者可因損傷臟器、神經(jīng)等而出現(xiàn)全身癥狀。軟組織損傷后，損傷部位的局部和相關(guān)組織結(jié)構(gòu)破損，可出現(xiàn)局部出血、腫脹、紅熱等等癥狀，進(jìn)而發(fā)生組織循環(huán)障礙，組織缺血缺氧繼而導(dǎo)致組織變性。其病理過程包括：充血、水腫、出血、局部缺血、組織滲出和組織增生。其實(shí)，構(gòu)成人體各種組織和器官的軟組織都有一定的抵御損傷的能力，只有在損傷性因素作用于人體的某一部位并超過人體組織抵御能力時(shí)，才能造成這些組織或器官解剖結(jié)構(gòu)上的破壞以及生理功能上的紊亂。中醫(yī)所稱的“筋”即為軟組織，歷代醫(yī)家均將軟組織損傷稱為“傷筋”，認(rèn)為筋統(tǒng)屬關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行

21、不暢，引起氣滯血瘀、津液澀滲而導(dǎo)致組織充血、腫脹、疼痛。早期以血脈斷裂、氣血瘀滯為主，中期以瘀血凝滯、筋膜粘連為主，后期多病情遷延，臟腑虧虛。六淫中的風(fēng)、寒、濕、熱等外邪均可混雜其中致病，或獨(dú)立發(fā)為痹癥。閉合性軟組織損傷意即沒有血液流出體表的損傷。血液沒有流出來，并不代表病情輕微，實(shí)際上可能出現(xiàn)程度不同的皮下出血，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷。如在扭傷和挫傷發(fā)生時(shí)，鈍性暴力作用于面積較大的體表部分，強(qiáng)度雖不足以造成皮膚破裂（所以沒有血液外流），但卻使皮下組織、肌肉和小血管受到了損傷，所以實(shí)際上出現(xiàn)了皮下出血。如果外力作用是在關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)發(fā)生過度扭轉(zhuǎn)，可引起關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱損傷，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生斷裂

22、。【原因】可造成軟組織損傷的原因很多：被稱為跌打損傷的為機(jī)械力的作用，如打擊、擠壓、碾挫、切割或高處墜落等；此外，還有物理性因素、化學(xué)性因素和生物性因素，高溫、寒冷、電流等為物理性因素，酸、堿、毒氣為化學(xué)性因素，蟲咬蜇就屬于生物性因素了。這些因素只要達(dá)到一定強(qiáng)度，就可以造成損傷。本文所指閉合性軟組織損傷，特指無流血的機(jī)械性損傷。要明確損傷原因的幾個(gè)特點(diǎn)：1.不同病因造成的損傷不同，致傷因素決定損傷的性質(zhì)。機(jī)械性損傷一般都發(fā)生在直接受傷的部位或附近，也可由于對(duì)沖力的作用，使損傷發(fā)生在對(duì)側(cè)，由于旋轉(zhuǎn)和牽拉造成遠(yuǎn)離作用部位的損傷。2.損傷可以是單一因素的結(jié)果，也可以是幾種因素共同作用所致。同一外在因

23、素在不同的情況下，引起損傷的種類、性質(zhì)和程度也可以不同。引起機(jī)械性損傷的外力大小、作用方式、時(shí)間、速度，以及外力物體的形狀、體積、硬度等不同，損害可完全不同。3.年齡、機(jī)體的疲勞、注意力的分散等等機(jī)體因素以及風(fēng)寒濕等氣候條件也是引起損傷的重要因素。如，跌倒，對(duì)于年輕人可能不會(huì)造成任何損害，但老人就可能引起較重的軟組織損傷，甚至同時(shí)合并骨折?！咎攸c(diǎn)】急性損傷時(shí)，肢體受到外來暴力撞擊、強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)或牽拉壓迫時(shí)，首先引起局部疼痛，這第一痛表現(xiàn)為刺痛，并直接傳至中樞。因?yàn)閭鲗?dǎo)速度很快，所以刺痛感消失也很快，之后經(jīng)潛伏期出現(xiàn)第二痛，特點(diǎn)為燒灼樣，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。慢性軟組織損傷一般病程較長(zhǎng)，疼痛較緩和，或時(shí)緩時(shí)

24、劇，發(fā)生與天氣變化、勞累或活動(dòng)牽拉有關(guān)，局部喜暖喜按，疼痛多為酸痛或脹痛，因致痛物質(zhì)生成緩慢，所以痛感的形成緩慢、部位廣泛，感覺定位差，痛覺難以描述，酸痛時(shí)常伴有內(nèi)臟和軀體反應(yīng)和情緒反應(yīng)?！景Y狀表現(xiàn)】軟組織損傷的臨床最常見癥狀是疼痛。作為一種復(fù)雜的主觀感受，疼痛不僅包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺，還包含著機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)，這種痛反應(yīng)有著強(qiáng)烈的情緒色彩，受到年齡、社會(huì)文化背景、心理因素、人格因素等影響。有關(guān)疼痛的程度分級(jí)方法，此處不作展開。這里要作解釋的是對(duì)于疼痛治療（不僅是軟組織損傷引起的疼痛）的療效評(píng)價(jià)含義：1.完全緩解：指治療后完全無痛；2.部分緩解：疼痛較治療前有明顯減輕

25、，睡眠基本不受干擾，能正常生活；3.輕度緩解：疼痛較治療前有所減輕，但仍感覺明顯疼痛，睡眠仍受到干擾；4.無效：與治療前比較無減輕?！局委煛恳?、軟組織損傷的西醫(yī)治療對(duì)于閉合性軟組織損傷，西醫(yī)的治療措施主要為：急性損傷24小時(shí)內(nèi)應(yīng)采用冷敷，出現(xiàn)血腫時(shí)可加壓包扎，較大的血腫可先穿刺。24小時(shí)后再進(jìn)行熱敷和理療，促進(jìn)局部血液循環(huán)與血腫、創(chuàng)傷后炎癥水腫的消退。四肢關(guān)節(jié)扭傷常需固定傷肢關(guān)節(jié)2周，而伴有重要肌腱、神經(jīng)、血管損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修復(fù)，并同時(shí)使用抗生素以預(yù)防感染。因此，藥店能提供給軟組織損傷的西藥主要為解熱鎮(zhèn)痛藥，作用為緩解疼痛，口服的主要有：“對(duì)乙酰氨基酚”、“布洛芬”、“貝諾酯”及“萘普生”

26、。二、軟組織損傷的中醫(yī)辨證與治療在中醫(yī)看來，疼痛、瘀腫和功能障礙是傷筋的主要癥狀特點(diǎn)，不同病因、不同時(shí)期引起的疼痛、腫脹程度可不同，需辨證治療。1、辨痛疼痛是傷筋最重要的臨床表現(xiàn)。急性傷筋的早期癥狀為疼痛劇烈、拒按，一般損傷3天內(nèi)疼痛最劇烈，此后輕者2周內(nèi)消失，重者3-5周基本消失。隱痛、酸痛常因勞損、受涼而加重，是積累性損傷的特點(diǎn)。無論新傷還是累積傷，都必須確定主要壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)往往是病灶部位。急性損傷多為氣滯血瘀；慢性損傷疼痛，如果腰部及四肢肢體關(guān)節(jié)刺痛，部位不變，夜間疼痛加劇，為瘀血痹阻；肢體沉重酸痛，部位不移，或肌膚麻木，或痛處漫腫，為濕痹；疼痛有冷重感，遇寒或陰雨天加重，得熱痛減，乃

27、因寒濕所致；冷痛酸重，綿綿不休、喜按，為腎虛疼痛；肌肉疼痛，筋脈拘急，多為氣血虛弱，血不養(yǎng)筋。辨瘀腫急性損傷的頭3天內(nèi)可出現(xiàn)局部迅速腫脹，出現(xiàn)瘀斑；3-4天后腫脹開始消退，瘀斑轉(zhuǎn)為青紫；2周左右輕者腫脹可消失，重者腫脹也可明顯減輕，瘀斑轉(zhuǎn)為黃褐色；4周左右重傷者瘀腫也會(huì)消失。如為漫腫，且腫脹處硬實(shí)，為慢性傷筋的表現(xiàn)。2、辨新舊傷新傷一般有明顯的外傷史，且局部腫脹明顯甚至有瘀斑出現(xiàn)，疼痛拒按；風(fēng)濕腫痛一般無外傷史，局部腫脹可有波動(dòng)感，無青紫，有濕熱流注可發(fā)熱；舊傷為新傷治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，或勞損致氣血不足、血不榮筋，肌肉失養(yǎng)，一般局部肌肉硬實(shí)，可有結(jié)節(jié)狀或條索狀改變，壓痛不劇烈，甚至喜按。中醫(yī)

28、治療，可采用手法理筋、藥物治和內(nèi)服等措施。理筋須至正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行。藥物外治可參照骨科用藥，急性傷筋的初、中期，如瘀滯未化，腫痛較重時(shí)，宜活血化瘀、消腫止痛，可以用傷科活血酊、按摩軟膏外擦；如紅熱明顯，則應(yīng)消瘀清熱，可用如意金黃散外敷或貼敷拔毒膏；急性傷筋后期及慢性傷筋，疼痛持續(xù)不愈，活動(dòng)功能欠佳者，應(yīng)以活血止痛、溫經(jīng)通絡(luò)為主，可用玉龍散外敷，也可外擦按摩軟膏、正紅花油。跌打損傷類的貼膏，如云南白藥膏、紅藥貼膏、神農(nóng)鎮(zhèn)痛膏、麝香鎮(zhèn)痛膏、關(guān)節(jié)止痛膏等，可用于軟組織損傷的急性期（急性損傷的最初24小時(shí)不要使用）。其中，關(guān)節(jié)止痛膏等膏藥里含有水楊酸甲酯、鹽酸苯海拉明，所以鎮(zhèn)痛效果來得更快。慢性期則可選用

29、骨通貼膏、復(fù)方南星止痛膏、活血止痛膏、壯骨麝香止痛膏、精制狗皮膏、通絡(luò)祛痛膏、麝香追風(fēng)膏。口服中成藥，早期局部疼痛較劇時(shí)可選用三七傷藥片，如腫脹嚴(yán)重，可佐以利水消腫之品；中期，患部腫脹初步消退，應(yīng)在活血祛瘀的基礎(chǔ)上，佐以舒筋活絡(luò)丸；后期則應(yīng)以養(yǎng)血祛風(fēng)、強(qiáng)筋固腎為主，可服壯骨關(guān)節(jié)丸。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性自身免疫病。其特征性表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥可引起關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及關(guān)節(jié)周圍組織侵蝕破壞，以致最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直和功能障礙，使患者喪失勞動(dòng)能力和致殘，預(yù)期壽命縮短。該病可發(fā)生在任何年齡，但更多見于30歲以后，女性高發(fā)年齡為4554歲，男性隨年齡

30、增加而逐漸增加。女性發(fā)病約為男性的3倍。遺傳、感染、內(nèi)分泌等因素以及寒冷、潮濕、疲勞、外傷等均可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有關(guān)，其基本病理改變是滑膜炎，表現(xiàn)為滑膜微血管和滑膜襯里細(xì)胞增生，侵犯軟骨或骨組織；關(guān)節(jié)外的基本病理改變?yōu)檠苎?，主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈的壞死性全層動(dòng)脈炎，可造成皮膚（如慢性潰瘍）、神經(jīng)（如周圍神經(jīng)炎）及多種內(nèi)臟損傷?！九R床表現(xiàn)】1、體征：6070%者以隱匿型的方式起病，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸出現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等四肢小關(guān)節(jié)腫脹、僵硬。10%左右患者可在某些外界因素如感染、勞累過度、手術(shù)、分娩等刺激下，在幾天內(nèi)發(fā)作，呈急性起病方式。發(fā)病時(shí)常伴乏力、食欲減退、體重減輕等全身不

31、適，可伴低熱。除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，還可見肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓等器官受累表現(xiàn)。2、關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）、晨僵：是許多關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)之一，但在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最突出，往往持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)。（2）、疼痛及壓痛：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛及壓痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，程度因人而異。最常見的部位是近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，但也可累及肘、膝、足等。特點(diǎn)是持續(xù)性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛和壓痛。（3）、腫脹：可見于任何關(guān)節(jié)，但以雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累最常見。（4）、關(guān)節(jié)畸形：晚期患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞和畸形。3、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)病情嚴(yán)重或關(guān)節(jié)癥狀突出時(shí)易見?？梢允且粋€(gè)器官或多個(gè)器官，嚴(yán)重程度不同，癥狀表現(xiàn)也不一致?？捎校褐福ㄖ?/p>

32、）壞疽、皮膚潰瘍、紫癜、角膜炎等血管炎癥狀，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，間質(zhì)性肺炎等肺部表現(xiàn)，心包炎等心臟表現(xiàn)，干燥性角膜炎、鞏膜炎等眼部表現(xiàn)，腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎等腎損害，神經(jīng)系統(tǒng)損害，淋巴結(jié)病等。【治療】藥物類型代表藥物優(yōu)缺點(diǎn)非甾體抗炎藥布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物，但只能緩解癥狀，不能阻止疾病的進(jìn)展。在應(yīng)用非甾體抗炎藥的同時(shí)，應(yīng)加用慢作用抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑。常見不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、上腹疼痛，胃黏膜糜爛出血，消化性潰瘍出血、穿孔，腎功能損害，血小板功能異常，皮疹，轉(zhuǎn)氨酶升高，哮喘，頭暈，頭痛等。塞來昔布胃腸道反應(yīng)較少，適合于老年患者和以往有消

33、化道潰瘍的患者服用。慢作用抗風(fēng)濕藥雷公藤、金諾芬、柳氮磺吡啶、羥氯喹、青霉胺起效時(shí)間較晚，一般需36個(gè)月。對(duì)疼痛的緩解作用較差，但及早使用能延緩或阻止關(guān)節(jié)骨的破壞，減少殘疾。但各種藥有不同的毒副作用。糖皮質(zhì)激素波尼松能迅速緩解關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，一般不作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選用藥，因長(zhǎng)時(shí)間使用或用法不當(dāng)可能引起明顯的不良反應(yīng)。但在類風(fēng)濕血管炎、正規(guī)慢作用藥物治療無效時(shí)可使用。植物藥正清風(fēng)痛寧、帕夫林可單用或聯(lián)合其他藥物治療，對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛和晨僵有較好作用。免疫抑制制甲氨喋啶、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤外用扶他林乳膠劑等中成藥治療證型癥狀表現(xiàn)治法藥物風(fēng)寒濕痹關(guān)節(jié)疼痛腫脹，局部不紅不熱，遇風(fēng)寒濕更痛，得

34、溫?zé)釀t痛減。畏風(fēng)怕冷，舌淡紅，苔薄白疏風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)小活絡(luò)丸、追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕骨痛丸風(fēng)濕熱痹關(guān)節(jié)紅腫熱痛，按之灼手，痛不能碰，得冷則舒、口渴飲冷，身熱汗出，舌紅，苔黃膩清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)四妙丸、濕熱痹膠囊肝腎虛痹病久不愈，關(guān)節(jié)畸形、腫大、屈伸不利，關(guān)節(jié)痛時(shí)輕時(shí)重，肌肉萎軟消瘦，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，舌淡紅或舌紅干，少苔或無苔滋養(yǎng)肝腎，通經(jīng)活絡(luò)金剛丸、獨(dú)活寄生丸、大活絡(luò)丸1.可適當(dāng)配合內(nèi)服風(fēng)濕藥酒，如國(guó)公酒、馮了性藥酒、參茸追風(fēng)酒等，適合于風(fēng)、寒、濕痹患者。2.可配合外用藥膏，如傷濕止痛膏、坎離砂等，除熱痹外，都可使用。3.注意休息，加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，重視防寒防潮?！局委煼桨浮?.美洛昔康+雷公藤多甙片+帕夫林+來氟米特+風(fēng)濕骨痛片+傷濕止痛膏+氨基葡萄糖鈣片2.復(fù)方風(fēng)濕寧片+雙氯芬酸鈉腸溶片+正清風(fēng)痛寧+青鵬軟膏+烏梢蛇佛手膠囊3.布洛芬緩釋膠囊+益腎蠲痹丸+柳氮磺吡啶腸溶片+馮了性風(fēng)濕跌打藥酒+復(fù)方南星止痛膏+烏梢蛇佛手膠囊風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎【病因】1、西醫(yī)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的