康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)1 .基本要求同一般病歷。2 .主訴寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。3 .現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。(3)功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。(4)以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。4 .過(guò)去史重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。5 .系統(tǒng)回顧為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

2、6 .個(gè)人史注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長(zhǎng)、專(zhuān)業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人 事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。7 .家族史應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。8 .心理社會(huì)史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周?chē)h(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè) 施等情況。9 .體格檢查(1)應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部?jī)?nèi)容。(2)神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)

3、包括 對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。(3)日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以 作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。(4)專(zhuān)科所見(jiàn)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。10.診斷部分應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評(píng)價(jià)。入院時(shí)間月經(jīng)史（女性）（女性）家族史及遺傳病史T：般情況營(yíng)養(yǎng)（良好中等不良）綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板體型（中、入院記錄體格檢查P：高、 矮、記錄日期病史陳述者婚姻狀況病史可靠性R：Bp：胖、 瘦）體位（自動(dòng)被動(dòng)發(fā)育 （正常 畸形）強(qiáng)迫）查體（合作 不合作）步態(tài)正常 異常皮膚、 粘膜顏色（紅潤(rùn)（紅潤(rùn)蒼白黃染）溫度

4、（溫?zé)幔┧[（無(wú)部位皮疹（無(wú)瘀斑（無(wú)部位褥瘡（無(wú)淋巴結(jié)腫大（無(wú)有 部位頭部顱骨缺損 （無(wú) 有 部位角膜潰瘍 （無(wú) 有側(cè)）結(jié) 膜 充 血 （ 無(wú) 有 _側(cè) ）耳鼻流膿（無(wú)有 部位頸 部?jī)A斜 （無(wú) 有）有）胸部胸廓 （對(duì)稱(chēng)畸形）弱 _ 側(cè)）叩診（左側(cè)音右側(cè)音）干啰（無(wú)有 _側(cè) 部位）心前區(qū)（正常隆起）線內(nèi)外cm)震顫（無(wú)有 _側(cè) 部位）心率次 / 分節(jié)律（齊不齊）雜音（無(wú)述）周?chē)苷魇鲇校┍歉]壓痛（無(wú) 有 部咽部充血（無(wú)有）氣管偏移 （無(wú)靜脈怒張（無(wú)有 _側(cè)）語(yǔ)顫 （正常 減呼吸音（清晰粗糙 _側(cè)）濕啰（無(wú)有 _側(cè)部位）心尖搏動(dòng)位置（左鎖骨中心界（正常增大 _ 側(cè)）心音（正常強(qiáng) 弱）有描無(wú)有描腹

5、 部腹形 （平坦 膨隆 舟狀腹）部位）腹柔軟度（正常柔韌板狀）位）肝臟觸診（正常腫大 肋下cm）Murphy 征（陰性陽(yáng)性）腹部叩診（音）腸型及蠕動(dòng)波（無(wú) 有腹部包塊（無(wú) 有 部脾臟觸診（正常腫大 肋下cm）麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（無(wú)有）腎區(qū)扣痛（無(wú)有 _ 側(cè)）移動(dòng)性濁音（無(wú)有）腸鳴音次 / 分外陰及肛門(mén)脊柱及四肢 專(zhuān)科情況一、高級(jí)腦機(jī)能言語(yǔ)（流利失音 失理解力（正意識(shí)狀態(tài)（清醒嗜睡 昏睡 昏迷）語(yǔ) 口吃）對(duì)答（切題不切題）常 減退）計(jì)算力（正注意力（正常減退）常 減退）定向力（正常減退）記憶力（正常 減退）精神狀態(tài)（正常焦慮 抑郁 幻聽(tīng)幻視 煩躁 強(qiáng)哭強(qiáng)笑 多語(yǔ)欣快） 二、顱神經(jīng)I嗅神經(jīng)（正常減退消失幻

6、嗅側(cè)）n視神經(jīng)視力 （正常 異常 _ 側(cè)）側(cè)）m動(dòng)眼、W滑車(chē)、w外展神經(jīng)眼球位置 （正常 異常 _側(cè)）側(cè)）眼瞼下垂（無(wú)有 _側(cè)）眼 震 （ 無(wú) 水 平垂 直旋 轉(zhuǎn) _側(cè) ）（左mm右 mm）直接光反射（正常 減弱 消失 _ 側(cè)）_側(cè)）v三叉神經(jīng)角膜反射（正常減弱消失_ 側(cè)）顏面觸覺(jué)（正常減弱消失_ 側(cè)眼眶面顴顏面痛覺(jué)（正常減弱消失_ 側(cè)眼眶面顴w面神經(jīng)額紋 （對(duì)稱(chēng) 變淺 消失 _側(cè)）能 _ 側(cè)）露白 （無(wú)有 mm_側(cè)）淺 消失 _ 側(cè)）鼓腮吹哨 （正常 減弱 不能 _ 側(cè)）側(cè)）乳突壓痛 （無(wú) 有 _側(cè)）_側(cè)）味覺(jué)（正常減弱 消失 _ 側(cè)）視野 （正常 異常 _眼球運(yùn)動(dòng) （正常 異常 _復(fù)視（無(wú)

7、有 _ 側(cè)）瞳孔直徑間接光反射（正常 減弱 消失咀嚼（正常減弱）其它區(qū)域）其它區(qū)域）皺眉閉眼（正常 減弱 不鼻唇溝 （對(duì)稱(chēng) 變患側(cè)露齒 （無(wú)露齒 顆 _外耳道周皰疹（無(wú) 有vrn聽(tīng)神經(jīng)Rinne 試驗(yàn)（正常異聽(tīng)力粗側(cè)（正常異常 _ 側(cè)）常 _ 側(cè)）Weber試驗(yàn)（正常異常側(cè)）IX舌咽神經(jīng)、X迷走神經(jīng)咽反射 （正常 減退 消失 _ 側(cè)）常嗆咳 困難）懸雍垂（居中偏左 偏右）（無(wú)有）聲音（正常鼻音 嘶啞 失音）XI副神經(jīng)聳肩 （正常 減弱 _側(cè)）側(cè)）頸部痙攣（無(wú)有）xn舌下神經(jīng)伸舌運(yùn)動(dòng)（居中偏左 偏右）側(cè)）舌肌纖顫（無(wú)有 _側(cè)）三、運(yùn)動(dòng)1、一般情況肌肉（正常 萎位關(guān)節(jié)（正常畸形位肢體圍度（正位2、

8、肌張力吞咽 （正銳痛轉(zhuǎn)頸 （正常 減弱 _舌肌萎縮（無(wú)有 _縮 腫脹 痙攣部）發(fā)紅 腫脹 疼痛 部）常增大減小部）3、肌力4、關(guān)節(jié)活動(dòng)度骨科其它情況：5、 Brunnstrom 分期 （腦卒中、腦外傷患者填寫(xiě)）：_側(cè)上肢 _期手部 _期_期下肢 _期6、手機(jī)能（腦卒中患者填寫(xiě)）：（廢用手A_側(cè)）下肢_期_側(cè)上肢_期手部輔助手 C 輔助手 B 輔助手 A 實(shí)用手 B 實(shí)用手7、肩關(guān)節(jié)半脫位（腦卒中患者填寫(xiě)）：（無(wú)有 _側(cè)）（無(wú) 有 _側(cè)）8、 指鼻試驗(yàn) （正常 異常 _側(cè)）常 _ 側(cè)）9、 不自主運(yùn)動(dòng)（無(wú) 有 描述側(cè)）10、利手（左、右、雙利）四、平衡能力、步行能力Romberg 征（陰性陽(yáng)性）

9、級(jí)2 級(jí)1 級(jí)0 級(jí)）站位平衡 （ 3級(jí) 2級(jí) 1 級(jí) 0級(jí)）肩痛（無(wú)有 _側(cè)）手腫跟膝脛試驗(yàn)（正常 異） 踵試驗(yàn) （ 正常 異常 _坐位平衡（3步行能力 （ 5 級(jí) 4 級(jí) 3級(jí)2 級(jí)1 級(jí)0 級(jí)）五、感覺(jué)淺感覺(jué)正常異常部位痛覺(jué)溫度覺(jué)觸覺(jué)壓覺(jué)左側(cè)右側(cè)深感覺(jué)正常異常部位/、. rrn a 乙位置覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)震動(dòng)覺(jué)左側(cè)右側(cè)皮層感正常異常部位定位覺(jué)實(shí)體覺(jué)圖形覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)六、反射（消失+減弱+正常+活躍+亢進(jìn)）淺反射上腹壁反射中腹壁反射射提睪反射左側(cè)下腹壁反左側(cè) 右側(cè)右側(cè)深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝腱跟腱髕陣攣踝陣攣?zhàn)髠?cè) 右側(cè)病 理 征Babinski 征Chaddock 征Gordon征Oppenh

10、eim 征Hoffmann 征左側(cè)右側(cè)其它反射：六、反射及反應(yīng)（腦癱患者填寫(xiě)）原始 反射交叉 性伸肌反射射抓握反射左側(cè)右側(cè)姿勢(shì)反射緊張性迷路反射射對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射左側(cè)右側(cè)平衡反應(yīng)傾斜反應(yīng)步行反應(yīng)正常異常側(cè)彎 反射擁抱 反非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反降落傘反應(yīng)自動(dòng)七、腦膜刺激征頸強(qiáng)直（無(wú)有）Kernig 征（陰性陽(yáng)性）Brubzinski 征（陰性陽(yáng)性）八、植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚溫度及濕度（一般適中 良好）皮膚彈性 （一般 適中良好）皮膚劃痕試驗(yàn)（陰性陽(yáng)性）括約肌功能（正常 異常） 九、脊髓損傷患者：球海綿體反射（有 面：面：無(wú)）神經(jīng)平感覺(jué)平運(yùn)動(dòng)平面：輔助檢查入院診斷住院醫(yī)師：上級(jí)醫(yī)師：病程記錄病程記錄是反映

11、病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他特殊情況的記錄。（一 ）病程記錄的完成時(shí)間1. 首次病程錄急診危重病人及時(shí)完成,慢診病人24 小時(shí)內(nèi)完成.。2一般病程錄病危病人隨時(shí)記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分）；一般病人每13天記錄一次；慢 性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄 3 天，以后視病情按上述要求記錄。（二）病程記錄內(nèi)容1 首次病程錄首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。危重?fù)尵炔∪藨?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)

12、行時(shí)間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、簽名。2一般病程錄（ 1）病情變化，分析可能的原因和處理意見(jiàn)，病人的思想動(dòng)態(tài)、飲食、大小便等一般情況。（ 2）及時(shí)、如實(shí)地記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)、病例討論、其他科會(huì)診時(shí)提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級(jí) ”查房的情況。（ 3）治療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。（ 4）診療操作經(jīng)過(guò)、所見(jiàn)、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。(5)住院期間診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)。(6)家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)(必要時(shí)可請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明 與患者關(guān)系及簽字日期)。(7)對(duì)住院時(shí)

13、間較長(zhǎng)的病人，定期(12個(gè)月)做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療 情況，目前病人的情況和診療上存在的問(wèn)題，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。(三)病程記錄的分工及修改首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)為主，但上級(jí)醫(yī) 師必須隨時(shí)檢查其正確性，并做必要的修改和補(bǔ)充。(四)病程記錄書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)(1)病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見(jiàn)、診療計(jì)劃等，切忌 流水帳”。(2)記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見(jiàn)和要求時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明上述人員的全名。住院期間病歷排列(1)體溫單(逆序)。(2)醫(yī)囑單(逆序)。(3)住院病歷或入院記錄(順序，下同)。(4)專(zhuān)科病歷。(5)病程記錄(包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等)。(6)特殊診療記錄單(術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表 等)。(7)會(huì)診申請(qǐng)單。(8)責(zé)任制護(hù)理病歷。(9)臨床護(hù)理記錄單(未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放)。(10)特殊檢查(心電圖、同位素等)報(bào)告單。(11)檢驗(yàn)報(bào)告單。(12)病歷首頁(yè)。(13)住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。(14)門(mén)診病歷、住院卡。(15)以前住院病歷。出院后病歷排列(1)病歷首頁(yè)。(2)出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)。(3)住院病歷或入院記錄。(4)專(zhuān)科病歷。(5)病程記錄。(6)特殊診療記錄單(包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治