藥店籌建申請書

1、精品資料受理編號：零售藥店籌建申請資料申 請 人：*擬辦藥店名稱：*擬辦藥店地址：*聯(lián)系人：*聯(lián)系電話：*-66265737郵政編碼：*申請時(shí)間：2010年10月19日受理時(shí)間：河南省洛陽市食品藥品監(jiān)督管理局零售藥店籌建申請書河南省洛陽市食品藥品監(jiān)督管理局：本人* ，洛寧縣城關(guān)鎮(zhèn)東關(guān)村人，現(xiàn)年_29_歲，大專 學(xué)歷（臨床專 業(yè)）,原在 洛寧縣東關(guān)村衛(wèi)生室工作,具有 10 年藥品經(jīng)營經(jīng)歷,對藥品知識較為熟悉，對藥品經(jīng)營、管理具有一定的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)通過對藥品管理 法及其實(shí)施條例、藥品經(jīng)營許可證管理辦法、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范 及其實(shí)施細(xì)則、藥品分類管理等有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，了解了 開

2、辦零售藥店的有關(guān)程序和要求。我村人口密集流動人口大，擁有八千多口人， 村衛(wèi)生室已無法滿足現(xiàn)有居民的購藥需求， 為了方便廣大群眾就近購藥，解決下 崗人員再就業(yè)，現(xiàn)特向貴局申請籌建零售藥店。特此申請，請予批準(zhǔn)申請人（簽名）：藥品經(jīng)營企業(yè)籌建申請表申請人（單位）名稱擬開辦企業(yè)名稱擬注冊地址擬倉儲地址擬經(jīng)營方式批發(fā)零售零售連鎖經(jīng)濟(jì)性質(zhì)擬經(jīng)營范圍處方藥非處方藥乙類非處方藥中藥材 中藥飲片中成藥化學(xué)原料藥及其制劑口 抗生素原料藥及其制劑生化藥品生物制品擬投資金額批發(fā)千萬元，零售萬元，零售連鎖萬元法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請開辦企業(yè)的主要理由藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)量及學(xué)歷情況備注擬辦藥店法定代表人（負(fù)責(zé)人

3、）簡歷表姓名性別民族出生年月現(xiàn)住址文化程度專業(yè)職稱擬任職 單位擬任職務(wù)照片（小1寸）身份證 號碼從事醫(yī)藥 行業(yè)工齡聯(lián)系地址電話個 人 簡 歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人（質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人）簡歷表姓名性別民族出生年月現(xiàn)住址文化程度專業(yè)職稱擬任職 單位擬任職務(wù)照片（小1寸）身份證 號碼從事醫(yī)藥 行業(yè)工齡聯(lián)系地址電話個 人 簡 歷擬經(jīng)營場所方位平面圖可編輯修改*永興大藥房鳳翼東路東關(guān)中學(xué)實(shí)驗(yàn)二中無違法違規(guī)經(jīng)營假劣藥品、無提供虛假資料騙取藥品經(jīng)營許可證行為保證聲明本人（單位）保證：一直以來，本人（單位）無違法違 規(guī)經(jīng)營假劣藥品、無提供虛假資料騙取藥品經(jīng)營許可證 行為。如查有不實(shí)之處，愿承擔(dān)由此造成的一切后果。申請人（簽章）：年 月曰申報(bào)資料真實(shí)性保證聲明本人（單位）保證：申報(bào)籌建零售藥店所提供的文件資 料及有關(guān)