安全工程師《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》

1、安全工程師企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則附錄事故分析的技術(shù)方法A.1事故樹(shù)分析法(Fault TreeAnalysis略語(yǔ)為FTA又稱(chēng)事故邏輯分析,對(duì)事故進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)的一種方法。事故樹(shù)分析法是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果,按工藝流程,先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖,即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問(wèn)題或系統(tǒng)運(yùn)行的功能問(wèn)題,并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系,提供的一種表達(dá)形式。A.2事件樹(shù)分析法(Event TreeAnatysis略語(yǔ)為ETA。事件樹(shù)分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(shù)(Decision Tree在安全分析中的

2、應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā),按一定的順序,逐項(xiàng)分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來(lái),進(jìn)行比較,以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài),從而展示事故的原因和發(fā)生條件。附錄企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則編制說(shuō)明為了便于了解國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則,本文就編制原則和主要內(nèi)容作如下說(shuō)明:1制定本標(biāo)準(zhǔn)的重要性和過(guò)程我們的黨和政府十分關(guān)心、重視勞動(dòng)保護(hù)和安全生產(chǎn)工作。指出:“安全生產(chǎn)是全國(guó)一切經(jīng)濟(jì)部門(mén)和生產(chǎn)企業(yè)的頭等大事,是社會(huì)主義的神圣職責(zé)?！币髣趧?dòng)部門(mén)、科研單位不斷探求解決減少傷亡事故的途徑,保證工人的安全健康。目前,職工隊(duì)伍發(fā)生了很大變化,一大批青年骨干走上了生產(chǎn)崗

3、位。因此,加強(qiáng)職工安全培訓(xùn),提高職工隊(duì)伍素質(zhì),已成為當(dāng)務(wù)之急。同時(shí),要加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)工作,采取科學(xué)管理措施,保證勞動(dòng)者在生產(chǎn)過(guò)程中免遭傷害。建國(guó)三十多年,我國(guó)還不曾有過(guò)關(guān)于“企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則”的標(biāo)準(zhǔn);也沒(méi)有這方面詳盡的條文指導(dǎo)我們?nèi)パ芯咳松韨κ鹿实陌l(fā)生。在事故的報(bào)告處理上,由于沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo),執(zhí)行中,各地區(qū)、各部門(mén)也不盡相同;對(duì)事故的調(diào)查、分析流于表面,不深不細(xì),以致不能查明事故的真正原因;重復(fù)事故時(shí)有發(fā)生。制定勞動(dòng)保護(hù)法規(guī),開(kāi)展安全標(biāo)準(zhǔn)化工作,迫在眉睫。為此,勞動(dòng)人事部下達(dá)制訂企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則的任務(wù)。我所在一九八一年十二月承擔(dān)了這一工作。在此期間,收集了一些

4、先進(jìn)工業(yè)國(guó)家的有關(guān)資料,并進(jìn)行了廣泛的調(diào)研,參加了一些事故的調(diào)查處理,翻閱了大量的事故調(diào)查報(bào)告,為起草本標(biāo)準(zhǔn),掌握了寶貴的素材。我們?cè)诳偨Y(jié)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),參考并吸取了國(guó)外資料的精華,在一九八三年三月完成了標(biāo)準(zhǔn)初稿;并在全國(guó)各省、市勞動(dòng)部門(mén)、中央各產(chǎn)業(yè)部以及重要工、礦企業(yè)、有關(guān)科研所征求意見(jiàn),在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了較大的修改。以后,勞動(dòng)人事部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)又進(jìn)行了二次審核。于一九八四年四月完成了標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)稿,再次分發(fā)全國(guó)進(jìn)一步征求意見(jiàn)。同時(shí)在上海、山東、湖北等省市勞動(dòng)廳(局一些科研所和工廠召開(kāi)了征求意見(jiàn)會(huì),所有與會(huì)者對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿都給予肯定,并提出了許多建設(shè)性修改意見(jiàn),我們對(duì)這些意見(jiàn)進(jìn)行了匯總和整理

5、,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)稿又作了一些修改。最后形成本稿,并經(jīng)評(píng)審會(huì)審定。在三年多的工作中,承蒙國(guó)內(nèi)勞動(dòng)、司法部門(mén)、各產(chǎn)業(yè)部門(mén)和有關(guān)科研單位、大專(zhuān)院校的支持。其中,勞動(dòng)人事部勞動(dòng)保護(hù)研究所、冶金部安全技術(shù)研究所、四川省勞動(dòng)人事廳、青島市勞動(dòng)局等單位提供了多方面的幫助,在此致以謝意。2編寫(xiě)本標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想在標(biāo)準(zhǔn)正文的前言中,明確了本標(biāo)準(zhǔn)是勞動(dòng)安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)之一,是企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生傷亡事故(包括急性中毒事故進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則主要是用于事故發(fā)生后的調(diào)查分析,并為易于重復(fù)發(fā)生的事故的預(yù)防提供指南。在起草過(guò)程中,考慮和兼顧了標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性和實(shí)用性。在總結(jié)三十多年勞動(dòng)保護(hù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上

6、,為適應(yīng)管理科學(xué)化的要求,內(nèi)容又有所突破,即考慮了當(dāng)前和將來(lái)的需要。按我國(guó)勞動(dòng)保護(hù)工作的現(xiàn)狀、條件、手段、人員素質(zhì)都存在問(wèn)題。完全按標(biāo)準(zhǔn)要求去作,尚有困難。但是,正如有的省、市同志講:“雖然目前執(zhí)行起來(lái)還有一些困難,不能因?yàn)楝F(xiàn)在條件不行,就不這樣訂了?！弊鳛橐粋€(gè)標(biāo)準(zhǔn),一經(jīng)發(fā)布,就具有了制約效力。按著條文的要求,克服困難,通過(guò)學(xué)習(xí)、實(shí)踐,標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容就會(huì)得以鞏固,顯示出它的作用。我國(guó)目前仍在執(zhí)行一九五六年發(fā)布的“國(guó)務(wù)院職工傷亡事故報(bào)告規(guī)程”。而新的“國(guó)務(wù)院企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理?xiàng)l例”尚未實(shí)施。“標(biāo)準(zhǔn)”是“條例”的補(bǔ)充和說(shuō)明?！皸l例”作為一個(gè)法規(guī),只能是原則性要求,而“規(guī)則”可做進(jìn)一步的解釋和說(shuō)

7、明,特別是把事故調(diào)查分析具體化了,對(duì)事故調(diào)查分析的方法步驟,都有明確的規(guī)定和要求。本規(guī)則和“條例”緊密相關(guān),名詞、術(shù)語(yǔ)和規(guī)定都是一致的。同時(shí),為將來(lái)利用電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行事故資料的貯存、統(tǒng)計(jì)、分析、研究和處理創(chuàng)造了條件。3關(guān)于名詞、術(shù)語(yǔ)的說(shuō)明在名詞、術(shù)語(yǔ)一章中原送審稿中還對(duì)“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時(shí)根據(jù)代表的意見(jiàn),從正文中刪去了。只保留了“傷亡事故”。定義修改為:“傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒”。刪去了原來(lái)的“生產(chǎn)區(qū)域”和“與本職生產(chǎn)、勞動(dòng)有關(guān)”的提法。在征求意見(jiàn)過(guò)程中,各地提出了許多具體問(wèn)題。要求明確算不算傷亡?我們建議再搞一個(gè)關(guān)于“傷亡范圍”案例說(shuō)明

8、,作為執(zhí)行中的細(xì)則。4關(guān)于事故調(diào)查程序的說(shuō)明在前言中明確了事故調(diào)查分析的目的,強(qiáng)調(diào)從認(rèn)真分析事故原因作起,從中接受教訓(xùn),采取相應(yīng)措施,目的是防止類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生。這是事故調(diào)查宗旨。需要申明:調(diào)查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現(xiàn)某人的問(wèn)題和責(zé)任給予懲治。本章采用了歷年來(lái)成功的經(jīng)驗(yàn)和行之有效的作法,同時(shí)又提出了詳盡的要求。其中在“2.3事故事實(shí)材料的搜集”中,對(duì)有關(guān)的事故事實(shí)材料和涉及事故發(fā)生條件,提出了具體要求。要求在事故調(diào)查時(shí),盡可能多的搜集顯示事故發(fā)生機(jī)理的各方面事實(shí)。材料的可靠性增加了,就會(huì)突出事故發(fā)生的背景。多問(wèn)幾個(gè)為什么?才能找出事故的本質(zhì)原因,克服人們的主觀性。只有盡可能多的掌握事故發(fā)生的原

9、始材料,才有利于事故分析,就有可能制訂出切合實(shí)際的防護(hù)措施。本章對(duì)死亡、重傷事故作了具體的要求,輕傷事故可參照?qǐng)?zhí)行?；菊{(diào)查的目的,是為了防止事故重復(fù)發(fā)生。因此,對(duì)于沒(méi)有發(fā)生重大傷亡的惡性生產(chǎn)事故和輕傷事故,不可低估,掉以輕心。如不認(rèn)真對(duì)待,將可能釀成嚴(yán)重后果。有可能的話,既便是沒(méi)有造成重大傷亡,也應(yīng)按本規(guī)則的要求進(jìn)行調(diào)查分析。事故現(xiàn)場(chǎng)攝影:用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現(xiàn)場(chǎng)清理后或被破壞后,照片即成為事故的原始證據(jù)。必要時(shí),可利用錄像設(shè)備,這有助于事故現(xiàn)場(chǎng)的描述。5關(guān)于“事故分析”一章的說(shuō)明(摘錄事故是在時(shí)間的進(jìn)程中顯示出來(lái)的。可被認(rèn)為:它是組成要素的一種連鎖反應(yīng)的結(jié)果。要想防止傷亡

10、事故,就要從生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)排除第(3項(xiàng)。因此,在實(shí)現(xiàn)操作條件安全化的同時(shí),還要努力消除從事生產(chǎn)的操作人員的不安全行為,這是安全管理的主要內(nèi)容。事故是由于人的不安全行為(或失誤和物的不安全狀態(tài)(或故障兩大因素作用的結(jié)果。即“人”和“物”兩大系列運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來(lái)。國(guó)外許多學(xué)者引用“事故致因模型”來(lái)闡述事故的成因、過(guò)程和后果,以便對(duì)事故的發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)明確的概念上一致的因果關(guān)系分析,從而揭示出引起事故的本質(zhì)。借助事故模型化,可以查明以往發(fā)生的事故的直接原因。進(jìn)而找出背后的主要原因。用以預(yù)測(cè)類(lèi)似事故發(fā)生的可能性;同時(shí)可以作出危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和安全決策。各類(lèi)事故模型將安全原理圖示化,是一種

11、應(yīng)用人機(jī)工程、系統(tǒng)工程等科學(xué)理論來(lái)進(jìn)行事故分析的方法。我國(guó)一些部門(mén)和單位也正在學(xué)習(xí)和引用。相信定會(huì)在勞動(dòng)保護(hù)科學(xué)上,特別是在勞動(dòng)管理科學(xué)上結(jié)出碩果。事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因,間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因?！?.2事故原因分析”一節(jié),是根據(jù)國(guó)外現(xiàn)行的傷亡事故報(bào)告的規(guī)定,并參閱了一些國(guó)外資料而制定的。我國(guó)的事故統(tǒng)計(jì)和處理工作落后于世界先進(jìn)水平。在編制過(guò)程中,力求科學(xué)性與實(shí)用性相結(jié)合,為實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析“電腦化”創(chuàng)造條件,事故原因分類(lèi)均作了相應(yīng)的編碼。為了適應(yīng)事故統(tǒng)計(jì)和處理的需要,在事故原因分類(lèi)方面,盡量采用了現(xiàn)在實(shí)行的十項(xiàng)內(nèi)容,另外根據(jù)當(dāng)前存在的問(wèn)題,

12、又增添了“沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施,對(duì)事故隱患整改不力”共十二項(xiàng)。即:(1安全防護(hù)裝置防護(hù)、保險(xiǎn)、聯(lián)鎖、信號(hào)等裝置缺少或有缺陷;(2設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷;(3個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷;(4生產(chǎn)(施工場(chǎng)地環(huán)境不良;(5沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全;(6勞動(dòng)組織不合理;(7對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤;(8技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷;(9教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作知識(shí);(10沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施,對(duì)事故隱患整改不力;(11違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律;(12其它。標(biāo)準(zhǔn)中,每一大項(xiàng)又進(jìn)行了細(xì)分類(lèi)。以便于事故分析與制定安全措施。其中(1、(2、(3、(4項(xiàng)是屬于“物”的直接原因

13、機(jī)械或物質(zhì)、環(huán)境的不安全狀態(tài)方面的原因。至于人為的直接原因不安全行為,規(guī)定了13個(gè)方面,可從中找出事故致因中具體的不安全行為。但在事故報(bào)告中可統(tǒng)一定為“違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律”。(5、(6、(7、(8、(9、(10屬于間接原因分類(lèi)。查明事故原因后,進(jìn)行事故責(zé)任分析。事故責(zé)任分析的目的,在于分清責(zé)任,做出處理,使企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和職工從中吸取教訓(xùn),改進(jìn)工作。本節(jié)內(nèi)容是參照產(chǎn)業(yè)部門(mén)和勞動(dòng)部門(mén)的有關(guān)規(guī)定而編寫(xiě)的。我們希望在今后的實(shí)施過(guò)程中,能夠挖掘出更科學(xué)的方法,以提高我國(guó)勞動(dòng)安全管理工作的技術(shù)水平。6關(guān)于事故歸檔材料的說(shuō)明在“4.事故結(jié)案歸檔材料”中,提出了應(yīng)歸檔的事故資料。事故檔案對(duì)于分析事故,掌握事故

14、的發(fā)生規(guī)律,研究消除事故的具體措施,都具有重要意義。事故資料是進(jìn)行安全教育的寶貴教材。它揭示了生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中的危險(xiǎn)因素和管理缺陷,對(duì)生產(chǎn)、設(shè)計(jì)、科研工作都有指導(dǎo)作用。同時(shí),也是建立勞動(dòng)保護(hù)法規(guī)的重要依據(jù)。建立必要的制度,認(rèn)真保存好事故檔案,發(fā)揮其應(yīng)有作用,是搞好勞動(dòng)保護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容涉及學(xué)科較多,屬于邊緣學(xué)科。尚待進(jìn)一步探索?，F(xiàn)在,雖形成一條思路,但也可能難以滿足國(guó)內(nèi)各行、各業(yè)的需求。為此,請(qǐng)多提寶貴意見(jiàn),不妥之處請(qǐng)指正,以完善本標(biāo)準(zhǔn)。不安全狀態(tài)分類(lèi)號(hào)6.01防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷6.03個(gè)人防護(hù)用品用具防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、呼吸器官護(hù)具、聽(tīng)力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷6.04生產(chǎn)(施工場(chǎng)地環(huán)境不良6.04.7.1地面有油或其