胸腔鏡肺切除或開(kāi)胸肺切除手術(shù)知情同意書

1、胸腔鏡肺切除或開(kāi)胸肺切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 肺患有 ，需要在 全 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。肺切除是治療肺部疾病最常用的手術(shù)方法之一。對(duì)于一些肺良性疾病，如肺良性腫瘤，支氣管擴(kuò)張癥，肺動(dòng)、靜脈瘺，肺隔離癥等，需行手術(shù)治療，根據(jù)病變情況決定行肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)。對(duì)于肺惡性腫瘤，肺葉切除加肺門和縱隔的淋巴結(jié)清掃是治療早、中期肺癌的主要方法。對(duì)周圍型肺癌，一般行解剖型肺葉切除術(shù)；對(duì)中心型肺癌，一般行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下緣。胸腔鏡肺葉切除術(shù)的早

2、期和晚期并發(fā)癥基本同開(kāi)胸肺葉切除術(shù)。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后胸部并發(fā)癥的發(fā)生率通常相對(duì)較低，但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下胸腔鏡肺切除或開(kāi)胸肺切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 麻醉意外；2) 術(shù)中心腦血管意外，可致死亡

3、；3) 術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸甚至體外循環(huán)止血，休克、植物人，甚至死亡；4) 術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；5) 術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6) 胸腔鏡手術(shù)困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)；7) 腫瘤無(wú)法切除，開(kāi)關(guān)胸；8) 腫瘤或病變侵犯重要臟器無(wú)法切除；9) 腫瘤切除不凈，姑息性切除，緩解癥狀；10) 術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；11) 術(shù)后出血，可致死亡；12) 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；13) 術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；14) 術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；15) 術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開(kāi)，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，呼吸機(jī)依賴；16) 術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌

4、梗死；17) 術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長(zhǎng)期帶管或再次手術(shù)；18) 復(fù)張性肺水腫；19) 肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；20) 心疝，膈疝；21) 術(shù)后皮下氣腫、血腫；22) 術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺(jué)消失；23) 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；24) 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；25) 術(shù)后一側(cè)肢體無(wú)汗，一側(cè)頭面部無(wú)汗，霍納氏征；26) 急性肺栓塞；27) 下肢靜脈血栓；28) 腦卒中；29) 肋骨骨折或肋骨部分切除；30) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變，術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液，術(shù)中根據(jù)病情胸腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等，甚至有導(dǎo)致以后胸膜惡性腫瘤

5、的可能；31) 肺部長(zhǎng)期漏氣，需長(zhǎng)期帶管或再次手術(shù)解決；32) 術(shù)后出血、血胸、胸腔積液或膿胸，需長(zhǎng)期帶管或再次手術(shù)解決；33) 腫瘤侵犯范圍超過(guò)預(yù)計(jì)范圍，需行姑息性切除、聯(lián)合肺葉切除、全肺切除，支氣管袖式切除、隆突成型等方式；34) 術(shù)中或術(shù)后病理提示殘端陽(yáng)性，但無(wú)法進(jìn)一步切除，術(shù)后密切觀察或加行放療；35) 術(shù)后乳糜胸，需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管；36) 支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等；37) 支氣管吻合口瘺、狹窄、破裂、咯血；38) 術(shù)后呼吸功能衰竭；39) 肺扭轉(zhuǎn)；40) 余肺壞死，支氣管殘端炎；41) 結(jié)核播散；42) 其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；43) 除上述情況外，本醫(yī)療措

6、施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： _ 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽