居民醫(yī)保政策須知

1、2013居民醫(yī)保政策須知2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。為此，記者就居民醫(yī)保的有關(guān)政策采訪了市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)人。    1.參保對(duì)象有哪些？    答：本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，除已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和已參加異地基本醫(yī)療保障的，均可參加諸暨市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。    非本市戶籍的本市學(xué)校、幼兒園在冊(cè)的學(xué)生（兒童）、婚娶嫁入人員和在本市在職的宗教教職人員也可參加我市居民醫(yī)保。    2013年出生的新生兒需在出生之日起2個(gè)月內(nèi)憑本市戶口簿參

2、加居民醫(yī)保。    2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？    答：統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為年人均650元，其中參保人員以戶為單位每人每年繳納統(tǒng)籌費(fèi)200元，各級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)助450元。    弱勢(shì)群體不用繳費(fèi)就可享受醫(yī)保待遇：持有諸暨市城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象救助證或諸暨市困難家庭救助證家庭中的人員，持有農(nóng)村五保供養(yǎng)證的五保供養(yǎng)對(duì)象，持有兒童福利證的城鄉(xiāng)孤兒，持有中華人民共和國(guó)殘疾人證且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上的人員，持有浙江省撫恤優(yōu)待證的重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，其個(gè)人繳費(fèi)部分由市和鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）財(cái)政各承擔(dān)50%；    持計(jì)生優(yōu)惠證的家庭參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，獨(dú)

3、生子女18周歲以前（含18周歲）本人及其父母?jìng)€(gè)人繳費(fèi)部分，每人由市財(cái)政補(bǔ)貼30元。    3.每年的繳費(fèi)時(shí)間是什么時(shí)候？    答：居民醫(yī)保費(fèi)按年收繳，一次性繳清，當(dāng)年度享受，參保對(duì)象必須以戶為單位整戶參保。    繳費(fèi)期為每年的11月1日起至12月10日。參保人員足額繳費(fèi)后，從次年的1月1日起至12月31日，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。    參保人員繳費(fèi)后因故中（終）止居民醫(yī)保的，其所繳費(fèi)用不予退還。    參保人員在規(guī)定繳費(fèi)期后要求參保的，其費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)之月起的3個(gè)月

4、后享受。    參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷（或終止）后的人員，參加居民醫(yī)保且按全年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，中間連續(xù)無間斷的，從繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇。復(fù)員軍人、回鄉(xiāng)大中專院校畢業(yè)生、婚娶嫁入人員，從遷入本市戶籍之日起2個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)，其費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)次月起享受。    新生兒需參加出生當(dāng)年度居民醫(yī)保的，可在出生后2個(gè)月內(nèi)，由其父母持新生兒戶籍證明材料到所在鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）辦理參保手續(xù)，其個(gè)人繳納的費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，財(cái)政按全年標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。繳費(fèi)后的新生兒從出生之日起至出生當(dāng)年12月31日，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。    4.

5、定點(diǎn)和特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？    答： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：紹興市范圍內(nèi)鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）衛(wèi)生院（含所轄核準(zhǔn)公布的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室）及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站、市疾病預(yù)防控制中心。    特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院、浙江醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省中醫(yī)院、省立同德醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省新華醫(yī)院、解放軍一一七醫(yī)院、解放軍一一三醫(yī)院、浙江省武警總醫(yī)院、杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、杭州市第二人民醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院、杭州市第六人民醫(yī)院、杭州市第七人民醫(yī)院、寧波市肝病

6、醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海交大附屬瑞金醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院、上海第六人民醫(yī)院等。    5.轉(zhuǎn)外就醫(yī)需要辦什么手續(xù)？    答：因病情需要轉(zhuǎn)紹興市外就醫(yī)的，在轉(zhuǎn)院前憑市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)院證明、社會(huì)保障卡和身份證到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局辦理核準(zhǔn)手續(xù)，原則上只轉(zhuǎn)入省內(nèi)特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因病情需要轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)）治療的，需由省內(nèi)定點(diǎn)（特約）的三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院意見，并經(jīng)市社保局核準(zhǔn)；急診轉(zhuǎn)院需10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。外出期間突發(fā)急診，在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在住院10日內(nèi)向市社保局報(bào)告，并在30日內(nèi)憑住院醫(yī)療

7、診斷證明、當(dāng)?shù)貢海ň樱┳∽C（社區(qū)或單位證明）、社會(huì)保障卡、身份證等到市社保局辦理核準(zhǔn)手續(xù)。    6.報(bào)銷范圍呢？    答：居民醫(yī)保報(bào)銷參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。    包括：符合規(guī)定的住院和特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用；普通門診醫(yī)療費(fèi)用：在本市鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目。以下屬于不予報(bào)銷的情形：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的。    7.哪些屬特殊病種

8、報(bào)銷范圍？    答：惡性腫瘤門診放化療；    尿毒癥門診腎透析；    組織器官移植后門診抗排斥治療；    臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）；    腦血管意外恢復(fù)期或腦癱（限未成年人）；    高血壓病三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者）；    糖尿?。ê喜⒏腥净蛘咝?、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；    慢性再生障礙性貧血；    系統(tǒng)性紅斑狼瘡；    重性精神障礙性疾病；&#

9、160;   血友?。?#160;   慢性活動(dòng)性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。    8.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)怎樣？    答：（1）住院（含特殊病種門診）報(bào)銷：    起付線：年度內(nèi)須先由參保人員承擔(dān)的符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)總額，三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診起付線400元，每年度計(jì)1次。    報(bào)銷比例：成年人在本市城區(qū)外定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（

10、衛(wèi)生院、醫(yī)院）醫(yī)療的報(bào)銷80%；在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的報(bào)銷75%；未成年人報(bào)銷比例為起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬元部分支付80%，8萬元以上至最高支付限額部分支付90%。    參保人員在本市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含特殊病種門診），或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其符合居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按特約（定點(diǎn)）醫(yī)院自理10、非特約醫(yī)院自理30%后，再按規(guī)定結(jié)算。一年內(nèi)可多次報(bào)銷、累加計(jì)算。    （2）門診報(bào)銷：除市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦保院、市計(jì)生指導(dǎo)站、市疾控中心外，參保人員在本市鎮(zhèn)鄉(xiāng)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)

11、生室就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷30；本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目報(bào)銷50；藥店購(gòu)藥不予報(bào)銷。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員普通門診的累計(jì)凈報(bào)銷限額為450元。    9.參保人員的待遇享受和報(bào)銷辦法？    答：（1）待遇享受時(shí)間：參保人員在繳費(fèi)年度（2013年1月1日一12月31日)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保的新生兒，自出生之日開始至12月31日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；參保人員在規(guī)定繳費(fèi)期后要求參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)當(dāng)月起的3個(gè)月后享受。    （2）報(bào)銷辦法：    普通門診或住院（特殊病門診）

12、憑社會(huì)保障卡、身份證（戶口簿）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷。普通門診只限實(shí)時(shí)刷卡報(bào)銷。    特殊病種報(bào)銷：特殊病種門診治療實(shí)行核準(zhǔn)制度。參保人員患有規(guī)定特殊病種需門診醫(yī)療時(shí)，需帶市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)療診斷證明、近兩年的病歷資料、相應(yīng)的檢查（化驗(yàn)）結(jié)果、具體治療方案等和社會(huì)保障卡、身份證到市社保局申辦“特殊病種門診醫(yī)療卡”。憑社會(huì)保障卡、特殊病種門診醫(yī)療卡、身份證可在市內(nèi)中心衛(wèi)生院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限選定1家）直接刷卡報(bào)銷，未刷卡者由醫(yī)院出具醫(yī)療證明，憑發(fā)票、證明、病歷、社會(huì)保障卡、身份證等材料，到市社保局窗口辦理報(bào)銷。    市外就醫(yī)報(bào)銷：核準(zhǔn)

13、轉(zhuǎn)紹興市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可持有效醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、出院記錄、核準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院證明或醫(yī)療診斷證明、社會(huì)保障卡、身份證、代報(bào)人身份證等有關(guān)材料，到市社保局辦理報(bào)銷。    （3）報(bào)銷截止時(shí)間：2013年度內(nèi)發(fā)生的住院或特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，必須在2014年3月31日前報(bào)銷，逾期不再辦理報(bào)銷。    （4）年度結(jié)轉(zhuǎn)報(bào)銷：對(duì)于住院期間跨年度的連續(xù)參保人員，本次住院費(fèi)用按出院結(jié)賬時(shí)年度的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算（上年度已超過封頂線的部分扣除）。    10.參保人員能享受免費(fèi)健康體檢嗎?    答:參保人員可在參保所在地鎮(zhèn)鄉(xiāng)(街道)

14、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受2年1次（中小學(xué)生、兒童及60歲以上老人1年1次）的免費(fèi)健康體檢（健康體檢項(xiàng)目以上級(jí)有關(guān)文件為準(zhǔn)），并建立個(gè)人健康檔案。    11.如果違反居民醫(yī)保的規(guī)定，會(huì)怎么處理？    答：參保人員有冒用、偽造、出借社會(huì)保障卡等行為，通過偽造、涂改醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，暫停其享受居民醫(yī)保待遇，并依有關(guān)規(guī)定追回已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，觸犯法律的，依法追究法律責(zé)任。    12.其他還有哪些需要參保人員注意的事項(xiàng)?    答:（1）外傷事由證明單：因外傷

15、引起的應(yīng)出具外傷事由證明單，說明外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、具體經(jīng)過，經(jīng)村（居）、鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）負(fù)責(zé)人調(diào)查核實(shí)，簽具意見并加蓋公章或由公安（交警）部門出具證明，到市社保局辦理核準(zhǔn)手續(xù)（必要時(shí)市社保局再行調(diào)查核實(shí)）。外地外傷須由發(fā)生地派出所（交警）出具調(diào)查證明，再由戶口所在地村（居）、鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）負(fù)責(zé)人核實(shí)簽具意見并加蓋公章。    （2）居民醫(yī)保中途不得退保：居民醫(yī)保費(fèi)用按年度收繳，采取“一次繳費(fèi)、全年使用”的辦法，中途不辦理退保手續(xù)。    （3）社會(huì)保障卡如遺失需補(bǔ)辦或錯(cuò)卡需修改，請(qǐng)帶身份證（或戶口簿）原件、復(fù)印件到市社保局窗口辦理，社?？ㄑa(bǔ)辦需支付工本費(fèi)20元

16、。 作者: 云中歌    時(shí)間: 昨天 19:06從明年1月1日開始，諸暨市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與原兩項(xiàng)醫(yī)療保障制度相比有較大區(qū)別。這是記者從日前召開的全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作會(huì)議暨清薪維穩(wěn)行動(dòng)專題部署會(huì)上獲悉的。市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)趙源恩出席。新制度將不再區(qū)分農(nóng)村戶籍和非農(nóng)戶籍，凡是諸暨市農(nóng)村戶籍居民、城鎮(zhèn)戶籍居民均參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇都一視同仁，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，預(yù)計(jì)全市居民醫(yī)保參保人數(shù)將達(dá)到85萬。明年起，原合作醫(yī)療卡和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卡將不再使用，統(tǒng)一啟用社會(huì)保障卡，參

17、保人員持社?？ㄔ诮B興市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)可以直接刷卡結(jié)算，實(shí)現(xiàn)紹興市內(nèi)就醫(yī)“一卡通”。在未發(fā)放社會(huì)保障卡期間，可持本人身份證或戶口本就診。新政策實(shí)施后，籌資標(biāo)準(zhǔn)將提高。新政策確定2013年諸暨市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為650元，其中城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)200元，鎮(zhèn)街財(cái)政平均補(bǔ)貼每人每年120元（城市社區(qū)型、工業(yè)主導(dǎo)型鎮(zhèn)街財(cái)政補(bǔ)貼每人每年145元，工業(yè)成長(zhǎng)型、城郊經(jīng)濟(jì)型鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)貼每人每年110元，生態(tài)經(jīng)濟(jì)型鎮(zhèn)鄉(xiāng)財(cái)政補(bǔ)貼每人每年80元），市政府財(cái)政每人每年補(bǔ)助330元。其次，報(bào)銷政策也有所調(diào)整，住院報(bào)銷比例、門診報(bào)銷比例、住院和特殊病門診最高支付限額都將提高。政策范圍內(nèi)住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例城區(qū)市級(jí)醫(yī)院從70%提高到75%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院仍報(bào)銷80%。未成年人報(bào)銷比例為起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬元部分支付80%，8萬元以上至最高支付限額部分支付90%