中風的護理查房

1、針灸康復科護理查房病歷介紹 ：張興旺，男性， 69 歲，漢族，退休，主因左側(cè)肢體活動不利，頭暈伴 惡心 3天于 2012年8月17日由門診以中風收入院， 患者于入院前 3天無明顯誘 因出現(xiàn)頭暈，惡心，偶有視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無嘔吐，左側(cè)肢體活動不利。自服 “腦心通膠囊、鹽酸氟桂利嗪 ”等藥物，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于今日來我 院就診。既往腦梗塞病史 8 月余，左側(cè)肢體活動不利。否認肝炎，結(jié)核等傳染病 史，已婚，配偶及子女均體健。體格檢查：T:36C, P:60次/分，R:16次/分，BP:120/60mmHg。形體適中，營養(yǎng)良好，意識清楚，面色少華，言語流利，清晰, 左側(cè)肢體活動不利，左肘關(guān)節(jié)

2、及肩關(guān)節(jié)被動活動時稍有疼痛，可獨立起坐，保持 坐位平衡，可獨立站起，并在輔助下行走，不能獨立入廁；無吞咽困難，無飲水 嗆咳，無胸悶憋氣及心前區(qū)疼痛，寐安，納差，小便可，大便 1-2日一行，質(zhì)較 干，需肛注開塞露。患者舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈眩細。入科后即遵醫(yī)囑給予中醫(yī) 內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，病重，進食低鹽低脂飲食，氧氣吸入2 升 /分，并給予0.9%氯化鈉注射液250ml+銀杏達莫20ml，靜脈點滴，0.9%氯化鈉注射液 250ml+甲氯酚酯0.2g，靜脈點滴，以改善腦供血，營養(yǎng)腦細胞等藥物對癥治療輔助檢查 ： 1 心電圖檢查示：竇性心律2隨機血糖： 7.1mmol/L3 頭 CT 示：右側(cè)顳頂

3、區(qū)、右側(cè)基底區(qū)腦軟化灶，腦干密度不均4 經(jīng)顱多普勒：右側(cè)大腦中動脈供血不足；右側(cè)椎動脈供血不足；基 底動脈供血不足。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(氣虛血瘀) 中醫(yī)給予：“益氣活血為治療原則，并給予補陽還五湯日一劑口服 西醫(yī)診斷：腦梗塞，眩暈 入院后給予氧氣吸入，甲氯酚酯靜滴，銀杏達莫靜滴改善腦供血，營養(yǎng)腦細 胞等對癥藥物治療。護理評估：1) 病史：患者男性 69 歲 漢族 退休 大專文化 發(fā)病季節(jié)立秋 主因左側(cè) 肢體活動不利，頭暈伴惡心 3 天，由門診以中風收入院，平車入病室既 往腦梗塞病史 8 月余，無煙酒嗜好，納可，寐安，二便調(diào)2) 生命體征：T: 36C , P： 69次/分，R: 18次/

4、分，BP: 135/80mmHg3) 四診內(nèi)容：患者少神，面色少華，左側(cè)肢體活動不利，皮膚完整，舌 暗淡，苔薄白，脈眩細，周身無異味，無特殊嗜好。4) 心理社會評估：患者焦慮，對疾病部分了解，生活起居有規(guī)律，本人 有城職醫(yī)療保險。護理診斷：1) 自理缺陷：與肢體活動不利有關(guān)2) 焦慮：與環(huán)境生活方式改變及擔心預(yù)后有關(guān)3) 頭暈?zāi)垦＃号c氣血不足、腦髓失養(yǎng)有關(guān)4) 知識缺乏：與缺乏自我調(diào)護知識有關(guān)5) 有外傷的危險：與肢體協(xié)調(diào)能力降低有關(guān)6) 有皮膚受損的危險：與久病臥床，氣血運行不暢有關(guān)7) 有便秘的可能：與血虛津虧，腸道失養(yǎng)有關(guān)8) 有廢用綜合癥的危險：與筋脈失養(yǎng)有關(guān)、9) 潛在并發(fā)癥：墜積性

5、肺炎 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩手綜合征 下肢靜脈血栓 護理目標：1) 臥床期間生活需要得到滿足，生活基本自理2) 病人能夠自我調(diào)適，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，焦慮減輕3) 病人能說出眩暈的病因、誘因，及避免誘因的方法；掌握自我調(diào)護知 識；眩暈減輕，舒適度增加4) 病人掌握中風基本知識，防治原則5) 病人及家屬能掌握預(yù)防外傷發(fā)生的重要性；能滿足病人生活上的基本 需要。住院期間未發(fā)生外傷。6) 病人臥床期間未發(fā)生皮膚受損，病人及家屬能說出皮膚受損的預(yù)防方 法7) 病人及家屬掌握預(yù)防便秘的措施。8) 病人肢體恢復最佳活動功能，病人學會擺放患者肢體功能位置9) 病人住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。針對護理問題提出護理措施 一：

6、自理缺陷1. 臥床期間協(xié)助做好洗漱、進食、更衣、大小便、床上擦浴等生活護理。2. 將病人常用物品及呼叫器放在易拿之處。3. 鼓勵恢復期病人在活動耐力范圍內(nèi)， 從事部分生活自理活動和運動， 以增 強病人自我價值感。4. 為病人做治療時注意保暖，避免不必要的暴露，預(yù)防感冒。5. 協(xié)助恢復期病人堅持正確的功能鍛煉，以增強生活護理能力。二：焦慮1. 主動介紹醫(yī)院環(huán)境、 主管醫(yī)生、 責任護士及規(guī)章制度， 了解病人生活習慣 及需要，幫助病人解決實際問題。2 與醫(yī)生及家屬及時聯(lián)系，盡量協(xié)助減輕病人的醫(yī)療負擔及實際困難3 向病人講解所患疾病的一些相關(guān)知識， 并介紹病區(qū)內(nèi)同種病人通過治療和 康復鍛煉成功的范例。

7、三：不舒適：頭暈?zāi)垦?、向病人講解發(fā)生眩暈的病因、誘因、指導病人避免誘因的方法（1）臥床休息，閉目養(yǎng)神（2）盡量減少頭部的轉(zhuǎn)側(cè)活動，特別是不宜突然猛轉(zhuǎn)頭（3）床鋪平穩(wěn)，避免他人碰撞搖動（4）平時避免做旋轉(zhuǎn)動作2、氣血虧虛，腦失所養(yǎng)者（1）注意勞逸結(jié)合，避免過勞。（2）可配合針灸調(diào)治，或遵醫(yī)囑針刺足三里、百會、三陰交等穴，（3）飲食以益氣養(yǎng)血，富于營養(yǎng)、易于消化的血肉有情之品食物為佳，如 蛋類、奶類、魚類、瘦肉、豬血、紅棗、桂圓黑芝麻等。亦可配用食 療粥，如黃芪粥，黨參粥，薏仁粥、蓮子紅棗粥等，忌食生冷。3、可采用中醫(yī)耳針治療方法，取穴：枕、肝、額、神門、皮質(zhì)下等。四：知識缺乏1、向病人講解誘發(fā)

8、疾病的有關(guān)知識。2、講解住院期間康復鍛煉的相關(guān)知識。3、向患者講解情緒穩(wěn)定在治療過程中的重要性， 避免急躁惱怒情志過激而 使疾病再度復發(fā)。五：有外傷的危險1、將病人安置在距離護士站較近的病室，以便于巡視。2、保持周圍環(huán)境中無障礙物，地面安全防滑。3、加強巡視，及時解決病人生活需要。4、下床活動時給予相應(yīng)的輔助器具。如拐杖、輪椅或人為攙扶等。 六：有皮膚受損的危險1、定時協(xié)助患者更換體位，同時用 50%乙醇按摩骨突部位。2、保持皮膚清潔，定期溫水擦浴，保持病人會陰部清潔。3、定期更換衣服及床單，保持床單位干凈整潔、無渣屑、無皺褶、無異 味。4、勤剪指甲，防止損傷皮膚。5、支持療法：改善病人的全身

9、情況和增強抵抗能力。 保證病人每日進食量， 宜食補益氣血的食物，如山藥、大棗、番茄、豆腐、菠菜、黑木耳等， 以增強抵抗力，促進疾病痊愈。6、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補充體液和能量，以加速體內(nèi)毒邪的排除，并注 意水、電解質(zhì)和酸堿的平衡七：有便秘的可能1、指導病人合理飲食， 介紹含維生素多的食物種類， 如各種蔬菜和新鮮水果、粗糧等。2、每日晨起空腹喝一杯淡鹽水，也可多飲蜂蜜水。3、每日順時針方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動，促進排便。4、向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的措施， 如飲食和活動。 并指導病人 養(yǎng)成按時排便的好習慣，以防用力過度而使疾病再度復發(fā)5、在病人病情允許范圍內(nèi)，適當增加活動量。6、采用中

10、醫(yī)耳針貼敷，選穴如大腸、直腸、角窩中、皮質(zhì)下等穴位，通過 經(jīng)絡(luò)傳輸達到防病治病的目的。八：有廢用綜合癥的危險1、給病人講解患肢活動的重要性。2、保持關(guān)節(jié)功能位置：（1）仰臥位時，肩關(guān)節(jié)、膝下、髖關(guān)節(jié)外側(cè)各墊沙袋，防止關(guān)節(jié)僵化。（2）足跟使用沙袋或足跟板固定，使足與床呈直角，防止足下垂。3、每日進行肢體鍛煉 23 次，以利局部氣血運行。4、根據(jù)病情，循序漸進增加肢體活動量。5、教會病人和家屬鍛煉和翻身的技巧。6、鼓勵病人使用健側(cè)手臂，滿足日常需要，并協(xié)助患側(cè)手臂進行活動，促 進功能恢復。7、加強對病人的安全保護，下床活動時需有人陪伴，防止摔傷。九：潛在并發(fā)癥：1、墜積性肺炎（1）病室內(nèi)保持空氣新

11、鮮，定時通風換氣。限制探視，防止交叉感染。（2）病人長期臥床，每兩小時翻身拍背一次，保持呼吸道通暢。（3）鼓勵病人有效咳嗽，及時咳出痰液，避免痰液潴留。（4）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染。（ 5）多飲水，每日飲水量不少于 1500ml。2、肩關(guān)節(jié)半脫位（1）鼓勵病人多側(cè)臥位，并常用健手幫助患手做上抬的運動。（2）采用抗痙攣模式，讓患側(cè)上肢負重和對上肢關(guān)節(jié)進行推壓的方法刺激 和激活肩關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定肌。（3）在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的情況下，在醫(yī)護人員的指導下保持充 分無痛關(guān)節(jié)活動。3、肩手綜合征（1）在為患者治療輸液時盡量避免患肢輸液。（2）患側(cè)腕關(guān)節(jié)保持背伸，以改善靜脈回流。（3）鼓勵患者在不引起疼痛加重和腫脹加劇的情況下做主動和被動活動。4、下肢靜脈血栓（1）每天為患者做肢體按摩，以促進血液循環(huán)。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用壓力抗栓泵治療。（3）遵醫(yī)囑給予患者雙下肢拔罐治療，取穴有：足三里、豐隆，血海等穴已 達到溫通經(jīng)絡(luò)的目的。護理評價：患者經(jīng)過以上治療、護理、以解決的護理問題： 1）焦慮 2