功能性腹痛與羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)的背景背景 功能性胃腸病功能性胃腸病(FGID)是一類常見且嚴(yán)重影響是一類常見且嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的疾病。以往很多人認(rèn)為人們生活質(zhì)量的疾病。以往很多人認(rèn)為FGID是心是心理疾患或僅僅是缺乏器質(zhì)性疾病的依據(jù)，理疾患或僅僅是缺乏器質(zhì)性疾病的依據(jù)，F(xiàn)GID 現(xiàn)現(xiàn)在被認(rèn)為是一類獨立的臨床疾病。近年來，當(dāng)人在被認(rèn)為是一類獨立的臨床疾病。近年來，當(dāng)人們越來越重視們越來越重視FGID的時侯，學(xué)者們需要一個能夠的時侯，學(xué)者們需要一個能夠用于臨床和科研的用于臨床和科研的FGID分類體系。羅馬工作小組分類體系。羅馬工作小組為調(diào)整和更新這些疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，不斷地追蹤這為調(diào)整和更新這些疾病診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)，不斷地追蹤這些疾病的最新研究成果，發(fā)表了一系列的羅馬標(biāo)些疾病的最新研究成果，發(fā)表了一系列的羅馬標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(羅馬羅馬、羅馬、羅馬和羅馬和羅馬標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn))，對此類疾病的，對此類疾病的認(rèn)知和分類起著重要的作用認(rèn)知和分類起著重要的作用羅馬羅馬型診斷標(biāo)準(zhǔn)型診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容內(nèi)容羅馬羅馬型診斷標(biāo)準(zhǔn)包括型診斷標(biāo)準(zhǔn)包括u28個成人功能性胃腸病分個成人功能性胃腸病分6大類：食管（大類：食管（a類）；胃十二指腸（類）；胃十二指腸（b類）；腸道（類）；腸道（c類）；類）；功能性腹痛綜合征（功能性腹痛綜合征（d類）；類）；膽道（膽道（e類）和類）和肛門直腸（肛門直腸（f類）類）u17個兒童功能性胃腸病，根據(jù)年齡范圍分類，

3、個兒童功能性胃腸病，根據(jù)年齡范圍分類，新生兒新生兒/幼兒（幼兒（g類）和兒童類）和兒童/青少年（青少年（h類）類） 羅馬羅馬標(biāo)準(zhǔn)中的標(biāo)準(zhǔn)中的變動變動 與羅馬與羅馬標(biāo)準(zhǔn)相比標(biāo)準(zhǔn)相比,羅馬羅馬標(biāo)準(zhǔn)主要對標(biāo)準(zhǔn)主要對參考文獻(xiàn)以及委員會的推薦意見參考文獻(xiàn)以及委員會的推薦意見(根據(jù)新資根據(jù)新資料制定料制定)進(jìn)行了更新進(jìn)行了更新,對分類和標(biāo)準(zhǔn)也有一些對分類和標(biāo)準(zhǔn)也有一些修改修改,總結(jié)如下總結(jié)如下 1、FGID時間設(shè)定的變化時間設(shè)定的變化 羅馬羅馬推薦診斷前至少推薦診斷前至少6個月出現(xiàn)癥狀個月出現(xiàn)癥狀,且近且近3個月病情活動。羅馬個月病情活動。羅馬對對FGID病程的限定是過去病程的限定是過去12個月內(nèi)至少個月

4、內(nèi)至少12周有癥狀。不論那一種功能性胃周有癥狀。不論那一種功能性胃腸病統(tǒng)一這個時間標(biāo)準(zhǔn)。這個時間限制減少，易腸病統(tǒng)一這個時間標(biāo)準(zhǔn)。這個時間限制減少，易于在科學(xué)研究和臨床工作中理解和實施于在科學(xué)研究和臨床工作中理解和實施 2、分類標(biāo)準(zhǔn)的改變、分類標(biāo)準(zhǔn)的改變 淡化功能性和器質(zhì)性的界限。以往即便有器質(zhì)淡化功能性和器質(zhì)性的界限。以往即便有器質(zhì)性的改變，有的也認(rèn)為與癥狀無關(guān)，不予重視。性的改變，有的也認(rèn)為與癥狀無關(guān)，不予重視。如對功能性消化不良如對功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征和腸易激綜合征(IBS)的的亞型進(jìn)行了修訂，使分類更趨合理，更利于臨床亞型進(jìn)行了修訂，使分類更趨合理，更利于臨床應(yīng)用應(yīng)用3

5、 、體現(xiàn)了近年來的研究進(jìn)展、體現(xiàn)了近年來的研究進(jìn)展 以往認(rèn)為以往認(rèn)為FGIDs的癥狀主要是由胃腸道動力異的癥狀主要是由胃腸道動力異常所致，隨著神經(jīng)胃腸病學(xué)研究的進(jìn)展，人們意常所致，隨著神經(jīng)胃腸病學(xué)研究的進(jìn)展，人們意識到識到FGIDs的癥狀與許多因素相關(guān)，如動力和內(nèi)的癥狀與許多因素相關(guān)，如動力和內(nèi)臟敏感性的增加、黏膜免疫和炎癥功能的改變以臟敏感性的增加、黏膜免疫和炎癥功能的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)和腸神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)調(diào)節(jié)功調(diào)節(jié)功能的改變等能的改變等 功功能能性性腹腹痛痛綜綜合合征征 功能性腹痛綜合征功能性腹痛綜合征(FAPS)是一種以腹痛為主是一種以腹痛為主要表

6、現(xiàn)、與胃腸道功能異常無關(guān)或關(guān)系不大的功要表現(xiàn)、與胃腸道功能異常無關(guān)或關(guān)系不大的功能性疾病能性疾病 在功能性胃腸病中，在功能性胃腸病中，F(xiàn)APS對患者日常生活對患者日常生活的影響最為嚴(yán)重。其精神癥狀的嚴(yán)重程度與慢性的影響最為嚴(yán)重。其精神癥狀的嚴(yán)重程度與慢性胰腺炎、腫瘤等器質(zhì)性疾病相似，且無特異性胰腺炎、腫瘤等器質(zhì)性疾病相似，且無特異性定義定義 流行病學(xué)流行病學(xué) 國外流行病學(xué)研究報道其發(fā)病率為國外流行病學(xué)研究報道其發(fā)病率為0.5-2，女性患者多見女性患者多見* 美國的一項研究報道美國的一項研究報道* * ，就診，就診FAPS患者平均患者平均病假時間為病假時間為11.8個工作日，平均就診次數(shù)為個工作

7、日，平均就診次數(shù)為7.2次，次，而其他功能性疾病的平均病假時間和就診次數(shù)分而其他功能性疾病的平均病假時間和就診次數(shù)分別僅為別僅為4.2個工作日和個工作日和1.9次次* Koloski NA,Talley NJ, Boyce PM.Epidemiology and health care seeking in the functional GI disordelt: a population-based study. Am J Gastroenterol, 2002, 97: 22902299* * Drossman DA, U Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley

8、NJ, et al.U.S.householder survey of functional gastrointestinal disordersPreyalence. Sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci, 1993, 38: 1569-1580發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 正常生理情況下，外周機(jī)械、化學(xué)或炎癥正常生理情況下，外周機(jī)械、化學(xué)或炎癥因素刺激外周神經(jīng)末梢，信號經(jīng)脊髓內(nèi)臟傳人神因素刺激外周神經(jīng)末梢，信號經(jīng)脊髓內(nèi)臟傳人神經(jīng)進(jìn)入胸腰段后角，這些纖維釋放谷氨酸激活鉀經(jīng)進(jìn)入胸腰段后角，這些纖維釋放谷氨酸激活鉀鹽鎂礬鹽鎂礬(kainite)配體門

9、控離子通道，導(dǎo)致下級神配體門控離子通道，導(dǎo)致下級神經(jīng)激活。感覺信息經(jīng)脊髓丘腦束傳入大腦，終止經(jīng)激活。感覺信息經(jīng)脊髓丘腦束傳入大腦，終止于中后丘腦。由丘腦皮質(zhì)束纖維投射至初級軀體于中后丘腦。由丘腦皮質(zhì)束纖維投射至初級軀體感覺皮層產(chǎn)生痛覺感覺皮層產(chǎn)生痛覺 FAPS患者腹痛的發(fā)生可能是由于腦干下行患者腹痛的發(fā)生可能是由于腦干下行抑制性神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)系統(tǒng)(阿片能、阿片能、5-羥色胺能和非腎上羥色胺能和非腎上腺素能腺素能)異?；蛞种菩耘d奮性神經(jīng)調(diào)控通路失異常或抑制性興奮性神經(jīng)調(diào)控通路失衡，導(dǎo)致調(diào)控外周疼痛感覺的脊髓神經(jīng)興奮性衡，導(dǎo)致調(diào)控外周疼痛感覺的脊髓神經(jīng)興奮性異常，痛覺被放大所致異常，痛覺被放大

10、所致 診斷診斷必須包括以下所有條件必須包括以下所有條件:1. 持續(xù)性或近乎持續(xù)性腹痛持續(xù)性或近乎持續(xù)性腹痛2. 與生理行為與生理行為(即進(jìn)食、排便或月經(jīng)即進(jìn)食、排便或月經(jīng))無關(guān)或僅偶無關(guān)或僅偶然相關(guān)然相關(guān) 3. 日常活動能力部分喪失日?；顒幽芰Σ糠謫适?4. 疼痛不是偽裝的疼痛不是偽裝的 5. 不符合可能解釋疼痛的其他功能性胃腸病診斷不符合可能解釋疼痛的其他功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 診斷前癥狀出現(xiàn)至少診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月個月,近近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn) 羅馬羅馬 中中FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化1病程的改變：病程的改變： 羅馬羅馬 中中FAPS患者的總病程縮短為確立診斷

11、患者的總病程縮短為確立診斷前癥狀出現(xiàn)至少前癥狀出現(xiàn)至少6個月，目前符合個月，目前符合FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀持續(xù)存在超過的癥狀持續(xù)存在超過3個月。羅馬個月。羅馬標(biāo)準(zhǔn)則要求總標(biāo)準(zhǔn)則要求總病程超過病程超過12個月，目前癥狀持續(xù)存在超過個月，目前癥狀持續(xù)存在超過12周。周。比較兩個標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)。羅馬比較兩個標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)。羅馬標(biāo)準(zhǔn)時間限制較標(biāo)準(zhǔn)時間限制較寬松，易理解，便于科研和臨床應(yīng)用寬松，易理解，便于科研和臨床應(yīng)用 羅馬羅馬 中中FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化2分類的改變：分類的改變： 羅馬羅馬將將FAPS從功能性腸病從功能性腸病(分類分類C)中移出，中移出，成為新的分類成為新的分類D。

12、這一改變是由于。這一改變是由于FAPS患者腹痛患者腹痛的臨床特點與進(jìn)食、排便等胃腸道生理活動無關(guān)。的臨床特點與進(jìn)食、排便等胃腸道生理活動無關(guān)。提示該病并非由胃腸運動功能異常所致，不屬于提示該病并非由胃腸運動功能異常所致，不屬于功能性腸病的范疇。目前認(rèn)為功能性腸病的范疇。目前認(rèn)為FAPS的疼痛可能的疼痛可能是一種中樞性疼痛，系由正常內(nèi)臟調(diào)節(jié)信號在中是一種中樞性疼痛，系由正常內(nèi)臟調(diào)節(jié)信號在中樞神經(jīng)系統(tǒng)被放大，而非胃腸道本身功能異常所樞神經(jīng)系統(tǒng)被放大，而非胃腸道本身功能異常所致致支持支持FAPS診斷的條件：診斷的條件：癥狀時輕時重。注意力分散時癥狀可消失，討論到精神應(yīng)激或癥狀時輕時重。注意力分散時癥

13、狀可消失，討論到精神應(yīng)激或接受檢查時癥狀加重接受檢查時癥狀加重與臨床或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果不符的急性腹痛與臨床或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果不符的急性腹痛(要求患者對腹痛癥狀要求患者對腹痛癥狀進(jìn)行自我評分時，患者常選擇最嚴(yán)重的評分進(jìn)行自我評分時，患者常選擇最嚴(yán)重的評分)患者常否認(rèn)或弱化心理社會因素的致病作用。否認(rèn)自己存在焦患者常否認(rèn)或弱化心理社會因素的致病作用。否認(rèn)自己存在焦慮或抑郁，或?qū)⑵錃w因于疼痛所致而非生活環(huán)境所致慮或抑郁，或?qū)⑵錃w因于疼痛所致而非生活環(huán)境所致常要求行各種診斷性檢查甚至手術(shù)以證實其疾病為常要求行各種診斷性檢查甚至手術(shù)以證實其疾病為“器質(zhì)性器質(zhì)性”追求疾病的徹底緩解而不能接受疾病是一個慢性過程

14、追求疾病的徹底緩解而不能接受疾病是一個慢性過程頻繁就診頻繁就診不愿進(jìn)行自我調(diào)節(jié)以緩解癥狀，而寄希望于醫(yī)師的治療不愿進(jìn)行自我調(diào)節(jié)以緩解癥狀，而寄希望于醫(yī)師的治療在其他治療有效的情況下還要求使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物在其他治療有效的情況下還要求使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物鑒別診斷鑒別診斷 FAPS患者的疼痛主要需與功能性消化不患者的疼痛主要需與功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性膽道疼痛、痛經(jīng)良、腸易激綜合征、功能性膽道疼痛、痛經(jīng)等功能性疾病相鑒別：等功能性疾病相鑒別： 發(fā)生部位：發(fā)生部位：FAPS腹痛范圍彌散而不精腹痛范圍彌散而不精確而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹確而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹部。腸易激綜合

15、征的腹痛則多位于下腹部，部。腸易激綜合征的腹痛則多位于下腹部，少數(shù)可發(fā)生于其他部位，功能性膽道疼痛位少數(shù)可發(fā)生于其他部位，功能性膽道疼痛位于右上腹和上腹部。于右上腹和上腹部。 癥狀發(fā)生頻率：癥狀發(fā)生頻率：FAPS腹痛呈持續(xù)性或基本持腹痛呈持續(xù)性或基本持續(xù)性，而功能性消化不良、腸易激綜合征或功續(xù)性，而功能性消化不良、腸易激綜合征或功能性膽道疼痛的癥狀發(fā)生呈間斷性。功能性膽能性膽道疼痛的癥狀發(fā)生呈間斷性。功能性膽道疼痛持續(xù)道疼痛持續(xù)30 rain或以上。羅馬或以上。羅馬中功能性消中功能性消化不良和腸易激綜合征的癥狀發(fā)生頻率要求為化不良和腸易激綜合征的癥狀發(fā)生頻率要求為每周每周3次，功能性膽道疼痛的

16、頻率為次，功能性膽道疼痛的頻率為1年中發(fā)年中發(fā)生生1次或數(shù)次次或數(shù)次發(fā)病誘因：功能性消化不良多由進(jìn)食誘發(fā)，腸易發(fā)病誘因：功能性消化不良多由進(jìn)食誘發(fā)，腸易激綜合征則具有排便前腹痛、便后緩解的特點。激綜合征則具有排便前腹痛、便后緩解的特點。功能性膽道疼痛與進(jìn)食油膩飲食有關(guān)，痛經(jīng)腹痛功能性膽道疼痛與進(jìn)食油膩飲食有關(guān)，痛經(jīng)腹痛的發(fā)生與月經(jīng)密切相關(guān)，而的發(fā)生與月經(jīng)密切相關(guān)，而FAPS患者癥狀的發(fā)患者癥狀的發(fā)生與這些生理事件均無關(guān)生與這些生理事件均無關(guān) 除與功能性疾病鑒別外，除與功能性疾病鑒別外，F(xiàn)APS還應(yīng)與器質(zhì)性還應(yīng)與器質(zhì)性疾病所致的腹痛相鑒別，鑒別點主要包括以下幾疾病所致的腹痛相鑒別，鑒別點主要包括

17、以下幾個方面?zhèn)€方面FAPS患者的發(fā)病時間較長，而器質(zhì)性疾病患者患者的發(fā)病時間較長，而器質(zhì)性疾病患者的腹痛時間相對較短的腹痛時間相對較短 FAPS患者描述腹痛癥狀時多使用情緒化語言，患者描述腹痛癥狀時多使用情緒化語言，器質(zhì)性疾病患者的腹痛性質(zhì)較明確，可為絞痛、器質(zhì)性疾病患者的腹痛性質(zhì)較明確，可為絞痛、銳痛、戳痛等銳痛、戳痛等 FAPS患者疼痛部位彌散，可伴有軀體化癥狀，患者疼痛部位彌散，可伴有軀體化癥狀，器質(zhì)性疾病患者疼痛部位精確器質(zhì)性疾病患者疼痛部位精確 體格檢查示體格檢查示FAPS患者閉眼征陽性患者閉眼征陽性(按壓腹部時按壓腹部時患者由于恐懼而閉眼患者由于恐懼而閉眼)。聽診器試驗陰性。聽診器

18、試驗陰性(以相以相同壓力將聽診器置于以手觸診能誘發(fā)疼痛的壓同壓力將聽診器置于以手觸診能誘發(fā)疼痛的壓痛點上，并不引起疼痛痛點上，并不引起疼痛) 由于排除診斷較繁瑣，且消耗大量醫(yī)療資源。由于排除診斷較繁瑣，且消耗大量醫(yī)療資源。對符合上述對符合上述FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床上找不到其他診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床上找不到其他能解釋其癥狀的疾病且無報警癥狀的患者，目能解釋其癥狀的疾病且無報警癥狀的患者，目前國外多建議采用經(jīng)濟(jì)的排除診斷方法。前國外多建議采用經(jīng)濟(jì)的排除診斷方法。u主要檢查內(nèi)容包括血常規(guī)、血沉、血生化、主要檢查內(nèi)容包括血常規(guī)、血沉、血生化、C反應(yīng)蛋白和大便潛血。反應(yīng)蛋白和大便潛血。u有研究表明采用該方法診斷有研究表明采用該方法診斷FAPS ，患者后來，患者后來發(fā)生器質(zhì)性疾病的概率為發(fā)生器質(zhì)性疾病的概率為0一一4.5。因此對。因此對診斷為診斷為FAPS的患者，仍應(yīng)注意較長期的隨訪觀的患者，仍應(yīng)注意較長期的隨訪觀察。察。uFAPS患者的治療尚無嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗患者的治療尚無嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗u治療根本是基于良好醫(yī)患關(guān)系的綜合治療治療根本是基于良好醫(yī)患關(guān)系的綜合治療u良好的醫(yī)患關(guān)系包括良好的醫(yī)患關(guān)系包括 同情患者同情患者 教育患者教育患者 確