鉀離子與心律失常y

1、電解質(zhì)紊亂與心律失常電解質(zhì)紊亂與心律失常鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 楊濤楊濤主要內(nèi)容主要內(nèi)容n心電圖及產(chǎn)生機(jī)制心電圖及產(chǎn)生機(jī)制n鉀離子與心電關(guān)系鉀離子與心電關(guān)系n高鉀血癥高鉀血癥n低血鉀癥低血鉀癥n如何調(diào)節(jié)如何調(diào)節(jié)心電圖及產(chǎn)生機(jī)制心電圖及產(chǎn)生機(jī)制心肌動(dòng)作電位的產(chǎn)生過程心肌動(dòng)作電位的產(chǎn)生過程心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制心肌細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制（一）工作細(xì)胞的跨膜電位及其產(chǎn)生機(jī)制（一）工作細(xì)胞的跨膜電位及其產(chǎn)生機(jī)制（心室肌心室?。?心室肌細(xì)胞心室肌細(xì)胞 RP 形成機(jī)制形成機(jī)制RP幅度：幅度：-90mV（較大）（較大）機(jī)制：機(jī)制：K+平衡電位平衡電位 靜息狀態(tài)靜息狀態(tài)下細(xì)胞膜內(nèi)

2、外主要離子分布下細(xì)胞膜內(nèi)外主要離子分布 及膜對(duì)離子通透性及膜對(duì)離子通透性鉀離子與心電關(guān)系鉀離子與心電關(guān)系nEk 是是K+的平衡電位的平衡電位nR 是氣體常數(shù)是氣體常數(shù)nT 為絕對(duì)溫度為絕對(duì)溫度nZ 是離子價(jià)數(shù)是離子價(jià)數(shù)nF 是法拉第常數(shù)（相當(dāng)于是法拉第常數(shù)（相當(dāng)于96500C）n式中只有式中只有K。和。和Ki是變數(shù)，分別代表膜外和膜內(nèi)的是變數(shù)，分別代表膜外和膜內(nèi)的K+濃度。濃度。 iOKKKZFRTElnNernst公式電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌動(dòng)作電位的影響電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌動(dòng)作電位的影響項(xiàng)目項(xiàng)目 高鉀高鉀 低鉀低鉀 低鈉低鈉 高鈣高鈣 低鈣低鈣靜息電位靜息電位+-動(dòng)作電位時(shí)程動(dòng)作電位時(shí)程-+-+動(dòng)作電

3、位幅度動(dòng)作電位幅度- 或或+-傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度-不應(yīng)期不應(yīng)期 -+-+閾電位閾電位應(yīng)激性應(yīng)激性+-+高鉀血癥高鉀血癥1. 概念概念 血清 K+ 5.5mmol/L心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)nT波高尖波高尖nQRS波振幅降低、時(shí)間變寬、波振幅降低、時(shí)間變寬、S波加深波加深nST段下移段下移nP波減小，甚至消失波減小，甚至消失n各種心律失常（緩慢為主）各種心律失常（緩慢為主）n竇緩、竇性靜止；竇緩、竇性靜止；n傳導(dǎo)阻滯：房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)n交界區(qū)心動(dòng)過速、交界區(qū)心動(dòng)過速、 心室自主心律、心室自主心律、 室顫室顫 、心室停搏、心室停搏 高鉀血癥高鉀血癥-心電圖異常機(jī)制心電圖異常機(jī)制

4、n對(duì)動(dòng)作電位復(fù)極的影響（對(duì)動(dòng)作電位復(fù)極的影響（5.5mmol/L)n細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性 3相復(fù)極縮短，坡度陡峻：相復(fù)極縮短，坡度陡峻：nT波高尖波高尖nQT縮短縮短n對(duì)靜息電位及動(dòng)作電位除極的影（對(duì)靜息電位及動(dòng)作電位除極的影（6.5mmol/L)n細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 膜電位膜電位 、 0相除極速度相除極速度 室內(nèi)傳導(dǎo)室內(nèi)傳導(dǎo) ：n心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：QRS波增寬波增寬n心房肌被抑制（心房肌被抑制（7mmol/L)nP波振幅波振幅 nP波消失（波消失（8mmol/L):竇室傳導(dǎo)竇室傳導(dǎo)高鉀血癥高鉀血癥n血鉀血鉀5.5mmol/L：nT波高尖波高尖nQT

5、縮短縮短n血鉀血鉀6.5mmol/L：nQRS波增寬波增寬n血鉀血鉀7mmol/LnP波振幅波振幅 ，nP波時(shí)間、波時(shí)間、QRS波時(shí)間、波時(shí)間、PR時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)nST段下移段下移n血鉀血鉀8.5mmol/L:nP波消失（波消失（8mmol/L),形成竇室傳導(dǎo)形成竇室傳導(dǎo)n血鉀血鉀10mmol/L：心臟停搏：心臟停搏高血鉀的高血鉀的ECG改變改變高血鉀的高血鉀的ECG改變改變低鉀血癥低鉀血癥n血清鉀水平血清鉀水平3.5mmol/L 1. 概念概念 血清 K+ 3.5mmol/Ln按理論推測(cè)，細(xì)胞外液鉀濃度降低時(shí)，由于細(xì)按理論推測(cè)，細(xì)胞外液鉀濃度降低時(shí)，由于細(xì)胞膜內(nèi)外胞膜內(nèi)外K+濃度差增大，細(xì)

6、胞內(nèi)濃度差增大，細(xì)胞內(nèi)K+外流應(yīng)當(dāng)外流應(yīng)當(dāng)增多而使心肌細(xì)胞靜息電位負(fù)值增大而呈超極增多而使心肌細(xì)胞靜息電位負(fù)值增大而呈超極化狀態(tài)。但實(shí)際上當(dāng)血清鉀濃度降低特別是明化狀態(tài)。但實(shí)際上當(dāng)血清鉀濃度降低特別是明顯降低（如低于顯降低（如低于3mmol/L）時(shí)，靜息電位負(fù)）時(shí)，靜息電位負(fù)值反而減少，這可能是由于細(xì)胞外液鉀濃度降值反而減少，這可能是由于細(xì)胞外液鉀濃度降低時(shí)，心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)（低時(shí)，心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)（potassium conductance）降低，從而使細(xì)胞內(nèi)鉀外流）降低，從而使細(xì)胞內(nèi)鉀外流減少，而基礎(chǔ)的內(nèi)向鈉電流使膜部分去極化所減少，而基礎(chǔ)的內(nèi)向鈉電流使膜部分去極化所致。致。n低鉀血癥

7、時(shí)，心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低鉀血癥時(shí)，心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低，使膜電位負(fù)值減小，膜電位與閾電低，使膜電位負(fù)值減小，膜電位與閾電位距離減小，心肌興奮性升高。輕度高位距離減小，心肌興奮性升高。輕度高鉀血癥時(shí)，膜內(nèi)外鉀濃度差減小，靜息鉀血癥時(shí)，膜內(nèi)外鉀濃度差減小，靜息時(shí)鉀外流減少，膜電位負(fù)值變小，膜處時(shí)鉀外流減少，膜電位負(fù)值變小，膜處于部分去極化狀態(tài)，故心肌興奮性升高。于部分去極化狀態(tài)，故心肌興奮性升高。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)nU波增高波增高nT波振幅降低、平坦或倒置波振幅降低、平坦或倒置nST段下移段下移n各種心律失常：各種心律失常：以快速性心律失常為主以快速性心律失常為主n竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過

8、速n早搏，尤其是室早早搏，尤其是室早n交界區(qū)心動(dòng)過速、交界區(qū)心動(dòng)過速、 室速、室速、 室顫室顫低鉀血癥低鉀血癥-心電圖異常機(jī)制心電圖異常機(jī)制n對(duì)動(dòng)作電位復(fù)極的影響對(duì)動(dòng)作電位復(fù)極的影響n由于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差由于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 膜電位對(duì)鉀通透性膜電位對(duì)鉀通透性 n3相復(fù)極延長(zhǎng)，坡度緩慢相復(fù)極延長(zhǎng)，坡度緩慢nT波平坦波平坦nQT延長(zhǎng)延長(zhǎng)n對(duì)靜息電位的影響對(duì)靜息電位的影響n細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 ：靜息膜電位（負(fù)值）增加：靜息膜電位（負(fù)值）增加心肌興心肌興奮性及傳導(dǎo)性均奮性及傳導(dǎo)性均 低血鉀的低血鉀的ECG表現(xiàn)表現(xiàn)低血鉀時(shí)心電圖低血鉀時(shí)心電圖U波改變波改變n隨著血鉀降低，隨著血鉀降低，U波

9、不斷增大波不斷增大 不同血鉀水平的不同血鉀水平的ECG改變改變?nèi)绾握{(diào)節(jié)如何調(diào)節(jié)n高鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥n1、調(diào)節(jié)酸堿平衡、調(diào)節(jié)酸堿平衡低鉀血癥低鉀血癥n2、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度補(bǔ)鉀速度補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀途徑補(bǔ)鉀途徑案例案例缺少量缺少量極化液（極化液（GIK）n1組成：組成：10%GS 500ml、胰島素（、胰島素（RI）812u、10kcl 、10ml。 n（2）功效：）功效：RI可促進(jìn)糖進(jìn)入細(xì)胞提供能量，同時(shí)把鉀帶入細(xì)胞，恢復(fù)可促進(jìn)糖進(jìn)入細(xì)胞提供能量，同時(shí)把鉀帶入細(xì)胞，恢復(fù)細(xì)胞的膜電位，從而防止心律失常的發(fā)生。細(xì)胞的膜電位，從而防止心律失常的發(fā)生。 n（3）用途：）用途：除了糖尿病需加

10、大除了糖尿病需加大RI的量進(jìn)行修改之外，幾乎所有的病的量進(jìn)行修改之外，幾乎所有的病都可用。都可用。多用于急性心肌梗塞。多用于急性心肌梗塞。各種心腦血管病：心肌炎、冠心病，各種心腦血管?。盒募⊙?、冠心病，多發(fā)性腦梗塞等。多發(fā)性腦梗塞等。心律失常。心律失常。 n（4）加減：）加減：加加25%硫酸鎂硫酸鎂10ml，稱改良極化液，對(duì)高血莊、心律，稱改良極化液，對(duì)高血莊、心律失常療效更好。失常療效更好。如去掉如去掉10kcl稱降鉀合劑可治療高血鉀癥。稱降鉀合劑可治療高血鉀癥。Thank youn低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響，在不同的個(gè)體有很大低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響，在不同的個(gè)體有很大的差別。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)也常

11、被原發(fā)病和的差別。低鉀血癥的臨床表現(xiàn)也常被原發(fā)病和鈉水代謝紊亂所掩蓋。低鉀血癥的癥狀取決于鈉水代謝紊亂所掩蓋。低鉀血癥的癥狀取決于失鉀的快慢和血鉀降低的失鉀的快慢和血鉀降低的 程度。失鉀快則癥程度。失鉀快則癥狀出現(xiàn)快，而且也較嚴(yán)重；失鉀慢則缺鉀雖已狀出現(xiàn)快，而且也較嚴(yán)重；失鉀慢則缺鉀雖已較重，癥狀也不一定顯著。一般說來，血清鉀較重，癥狀也不一定顯著。一般說來，血清鉀濃度愈低，癥狀愈嚴(yán)重。但有一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)指濃度愈低，癥狀愈嚴(yán)重。但有一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)指出，在可興奮的組織內(nèi)，興奮性不僅與血清鉀出，在可興奮的組織內(nèi)，興奮性不僅與血清鉀降低的程度有關(guān)。而更重要的還取決于細(xì)胞內(nèi)降低的程度有關(guān)。而更重要的還取決

12、于細(xì)胞內(nèi)鉀濃度與細(xì)胞外鉀濃度之比鉀濃度與細(xì)胞外鉀濃度之比（K+i/K+e）。比值大則興奮性減低，）。比值大則興奮性減低，比值小則興奮性增高。比值小則興奮性增高。2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響n對(duì)興奮性的影響：按理論推測(cè)，細(xì)胞外液鉀濃度降對(duì)興奮性的影響：按理論推測(cè)，細(xì)胞外液鉀濃度降低時(shí)，由于細(xì)胞膜內(nèi)外低時(shí)，由于細(xì)胞膜內(nèi)外K+濃度差增大，細(xì)胞內(nèi)濃度差增大，細(xì)胞內(nèi)K+外外流應(yīng)當(dāng)增多而使心肌細(xì)胞靜息電位負(fù)值增大而呈超極流應(yīng)當(dāng)增多而使心肌細(xì)胞靜息電位負(fù)值增大而呈超極化狀態(tài)。但實(shí)際上當(dāng)血清鉀濃度降低特別是明顯降低化狀態(tài)。但實(shí)際上當(dāng)血清鉀濃度降低特別是明顯降低（如低于（如低于3mmol/L）時(shí)，靜息電位負(fù)值反

13、而減少，這）時(shí)，靜息電位負(fù)值反而減少，這可能是由于細(xì)胞外液鉀濃度降低時(shí)，心肌細(xì)胞膜的鉀可能是由于細(xì)胞外液鉀濃度降低時(shí)，心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)（電導(dǎo)（potassium conductance）降低，從而使細(xì)）降低，從而使細(xì)胞內(nèi)鉀外流減少，而基礎(chǔ)的內(nèi)向鈉電流使膜部分去極胞內(nèi)鉀外流減少，而基礎(chǔ)的內(nèi)向鈉電流使膜部分去極化所致。靜息電位負(fù)值的減少使靜息電位與閾電位的化所致。靜息電位負(fù)值的減少使靜息電位與閾電位的距離減小，因而引起興奮所需的剌激也較小，所以心距離減小，因而引起興奮所需的剌激也較小，所以心肌的興奮性增高。細(xì)胞外液鉀濃度降低時(shí)對(duì)鈣內(nèi)流的肌的興奮性增高。細(xì)胞外液鉀濃度降低時(shí)對(duì)鈣內(nèi)流的抑制作用減小，

14、故鈣內(nèi)流加速而使復(fù)極化抑制作用減小，故鈣內(nèi)流加速而使復(fù)極化2期（坪期）期（坪期）縮短，心肌的有效不應(yīng)期也隨之而縮短。縮短，心肌的有效不應(yīng)期也隨之而縮短。n心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)降低所致的鉀外流減小，心肌細(xì)胞膜的鉀電導(dǎo)降低所致的鉀外流減小，又使又使3期復(fù)極的時(shí)間延長(zhǎng)。近年有人從低鉀血期復(fù)極的時(shí)間延長(zhǎng)。近年有人從低鉀血癥病人的右心室尖部所記錄的心肌細(xì)胞動(dòng)作電癥病人的右心室尖部所記錄的心肌細(xì)胞動(dòng)作電位中也觀察到位中也觀察到3期復(fù)極時(shí)間的延長(zhǎng)。期復(fù)極時(shí)間的延長(zhǎng)。3期復(fù)極時(shí)期復(fù)極時(shí)間的延長(zhǎng)也就說明心肌超常期延長(zhǎng)。上述變化間的延長(zhǎng)也就說明心肌超常期延長(zhǎng)。上述變化使整個(gè)動(dòng)作電位的時(shí)間延長(zhǎng)，因而后一次使整個(gè)動(dòng)作電

15、位的時(shí)間延長(zhǎng)，因而后一次0期期除極化波可在前一次復(fù)極化完華之前到達(dá)。在除極化波可在前一次復(fù)極化完華之前到達(dá)。在心電圖上可見反映心電圖上可見反映2期復(fù)極的期復(fù)極的S-T段壓低。相段壓低。相當(dāng)于當(dāng)于3期復(fù)極的期復(fù)極的T波壓低和增寬，并可在其末期波壓低和增寬，并可在其末期出現(xiàn)明顯的出現(xiàn)明顯的U波，相當(dāng)于心室動(dòng)作電位時(shí)間的波，相當(dāng)于心室動(dòng)作電位時(shí)間的Q-T間期延長(zhǎng)。間期延長(zhǎng)。低鉀血癥和輕度高鉀血癥均可導(dǎo)致心肌興奮性升低鉀血癥和輕度高鉀血癥均可導(dǎo)致心肌興奮性升高的機(jī)制是什么？高的機(jī)制是什么？ 答案要點(diǎn)答案要點(diǎn) 低鉀血癥時(shí)，心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低鉀血癥時(shí)，心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低，使膜電位負(fù)值減小，膜電

16、位與閾電低，使膜電位負(fù)值減小，膜電位與閾電位距離減小，心肌興奮性升高。輕度高位距離減小，心肌興奮性升高。輕度高鉀血癥時(shí)，膜內(nèi)外鉀濃度差減小，靜息鉀血癥時(shí)，膜內(nèi)外鉀濃度差減小，靜息時(shí)鉀外流減少，膜電位負(fù)值變小，膜處時(shí)鉀外流減少，膜電位負(fù)值變小，膜處于部分去極化狀態(tài)，故心肌興奮性升高。于部分去極化狀態(tài)，故心肌興奮性升高。在緊急處理高鉀血癥時(shí)，為什么常靜注鈣制劑和在緊急處理高鉀血癥時(shí)，為什么常靜注鈣制劑和高張堿性含鈉溶液（如高張堿性含鈉溶液（如5%NaHCO3）？）？n 答案要點(diǎn)答案要點(diǎn) 其目的是為了對(duì)抗高其目的是為了對(duì)抗高K+的心肌毒性作用。的心肌毒性作用。 .鈣制劑：細(xì)胞外鈣制劑：細(xì)胞外Ca2+濃度升高，使心肌細(xì)胞閾電濃度升高，使心肌細(xì)胞閾電位上移，