電機(jī)能效提升專項(xiàng)監(jiān)察現(xiàn)場核查表

1、附件2電機(jī)能效提升專項(xiàng)監(jiān)察現(xiàn)場核查表電機(jī)生產(chǎn)企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱（蓋章）組織機(jī)構(gòu)代碼通訊地址郵政編碼成立時(shí)間注冊資金（萬元）聯(lián)系方式姓名固定電話手機(jī)電子郵箱企業(yè)法人聯(lián)系人企業(yè)職工總數(shù)（人）從事技術(shù)研發(fā)人員數(shù)（人）序號(hào)執(zhí)行能效標(biāo)準(zhǔn)及能效 等級電動(dòng)機(jī)名稱規(guī)格型號(hào)主要技術(shù)參數(shù) 生產(chǎn)規(guī)模123主要技術(shù)來源自主開發(fā)合作研發(fā)成果購買委托開發(fā)其他|創(chuàng)新型企業(yè)認(rèn)定國家級省級市級咼新技術(shù)企業(yè)認(rèn)疋是否國家博士后站 工程（技術(shù)）中心 企業(yè)技術(shù)中心研究機(jī)構(gòu)L研究機(jī)構(gòu)全稱二1是否園區(qū)內(nèi)企業(yè)是否擬入園區(qū)名稱企業(yè)經(jīng)營概況年度2016 年2017年（預(yù)計(jì)）2018年（預(yù)計(jì)）|年產(chǎn)量（臺(tái)套）總產(chǎn)值（萬元）總體概況銷售收入（萬

2、元）T利稅（萬元）出口創(chuàng)匯（萬元）企業(yè)獲得授權(quán)專利及名 稱（類別、數(shù)量）近三年來在機(jī)電設(shè)備生產(chǎn)萬面獲得國豕和省帀 立項(xiàng)的科技項(xiàng)目類別及產(chǎn)品或技術(shù)項(xiàng)目十三五期間企業(yè)在機(jī)電 設(shè)備生產(chǎn)領(lǐng)域發(fā)展規(guī)劃 簡介，包括發(fā)展目標(biāo)、 產(chǎn)品方向和發(fā)展重點(diǎn)等填報(bào)人:填報(bào)負(fù)責(zé)人:單位負(fù)責(zé)人:填報(bào)日期： 年 月曰電機(jī)生產(chǎn)企業(yè)能效標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況表執(zhí)行強(qiáng) 制性能 效標(biāo)準(zhǔn)能效標(biāo) 準(zhǔn)能效 限定值執(zhí)行強(qiáng)制性能 效標(biāo)準(zhǔn)符合情 況（/X）不符合處理措施 （淘汰計(jì)劃、淘 汰措施）序號(hào)電機(jī)名稱規(guī)格型 號(hào)生產(chǎn)線規(guī) 模生產(chǎn)數(shù)量（臺(tái)）額定功率 （千瓦）能效 等級合計(jì)填報(bào)人:填報(bào)負(fù)責(zé)人:單位負(fù)責(zé)人:填報(bào)時(shí)間： 年 月曰電機(jī)能效提升專項(xiàng)監(jiān)察生產(chǎn)企業(yè)現(xiàn)

3、場監(jiān)察核查表企業(yè)名稱（蓋章）類型生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)地址法定代表人企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)察機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)察人員、職務(wù)及聯(lián)系方式現(xiàn)場核查情況一、企業(yè)電機(jī)生產(chǎn)情況序 號(hào)電機(jī) 名稱規(guī)格型 號(hào)能效等 級執(zhí)行強(qiáng)制性能效 標(biāo)準(zhǔn)符合情況（2、X）生產(chǎn)數(shù)量（臺(tái)）額定功率 （千瓦）12 二、未執(zhí)行強(qiáng)制性能 效標(biāo)準(zhǔn)情 況序 號(hào)低效電機(jī)名稱低效電機(jī)數(shù)量（臺(tái)）低效電機(jī)規(guī)格型號(hào)電機(jī)功率（千瓦）總功率（千瓦）備注不符合強(qiáng)制性能 效標(biāo)準(zhǔn)12三、現(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論及處理建議（意見）填寫執(zhí)行強(qiáng)制性能效標(biāo)準(zhǔn)符合情況現(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論及處理建議（意見）企業(yè)負(fù)責(zé)人（授權(quán)委 托人）簽字監(jiān)察組長簽字監(jiān)察機(jī)構(gòu)（蓋章）監(jiān)察（核查）人員:監(jiān)察時(shí)間： 年 月曰電機(jī)使用企

4、業(yè)基本信息表、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱（蓋章）組織機(jī)構(gòu)代碼郵編詳細(xì)地址法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系部門聯(lián)系電話聯(lián)系人手機(jī)傳真電子郵箱企業(yè)類型內(nèi)資（國有集體民營）中外合資港澳臺(tái)資 外商獨(dú)資其他設(shè)備名稱在用數(shù)量（臺(tái)）總功率 （千瓦）近三年淘汰 數(shù)量（臺(tái)）總功率 （千瓦）電機(jī)、落后機(jī)電設(shè)備填報(bào)人:填報(bào)負(fù)責(zé)人:單位負(fù)責(zé)人:填報(bào)日期： 年 月曰電機(jī)使用企業(yè)（淘汰）情況表戶口數(shù)量配套功率狀態(tài)時(shí)間序號(hào)電機(jī)名稱設(shè)備型號(hào)（臺(tái)）（千瓦）女裝位置（在用或已淘汰）（擬更新或淘汰）合計(jì)填報(bào)人:填報(bào)負(fù)責(zé)人:單位負(fù)責(zé)人:填報(bào)時(shí)間： 年 月曰三、現(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論及處理建議（意見）電機(jī)能效提升專項(xiàng)監(jiān)察電機(jī)使用企業(yè)現(xiàn)場監(jiān)察核查表企業(yè)名稱（蓋章）類型使用企業(yè)企業(yè)地址法定代表人企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)察機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)察人員、職務(wù)及聯(lián)系方式現(xiàn)場核查情況、企業(yè)電機(jī)使用情況序號(hào)在用數(shù)量（臺(tái)）總功率 （千瓦）近三年淘汰數(shù)量（臺(tái)）總功率（千瓦）二、淘汰電機(jī)型使用情況序號(hào)低效電機(jī)名稱低效電機(jī)數(shù) 量（臺(tái)）低效電機(jī)規(guī)格型號(hào)電機(jī)功率 （千瓦）總功率（千瓦）12填寫執(zhí)行高耗能機(jī)電設(shè)備（產(chǎn)