兒科常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

1、兒科常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病(central nervous system infectious disease)是一種由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、朊蛋白等多種感染源所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，腦實(shí)質(zhì)、被膜、血管等組織均可受累。 按起病緩急可分急性（acute）：如單純皰疹性腦炎呈急性起?。﹣喖毙裕╯ubacute）：如亞急性硬化性全腦炎慢性（chronic）：如皮質(zhì)紋狀體脊髓變性根據(jù)受累部位可分腦和脊髓實(shí)質(zhì)受累為主的腦炎、脊髓炎軟腦膜或腦脊髓被膜受累為主的腦膜炎或腦脊膜炎腦膜與腦實(shí)質(zhì)均嚴(yán)重受累時(shí)，稱之為腦膜腦炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染途徑包括血行感染（通過(guò)血液運(yùn)輸入

2、顱）直接感染（穿透性外傷或鄰近組織結(jié)構(gòu)的感染蔓延入顱）逆行感染（通過(guò)神經(jīng)干逆行入顱，多見(jiàn)于病毒如單純皰疹病毒、狂犬病毒等感染）病毒性、細(xì)菌性、結(jié)核、真菌性、腦寄生蟲(chóng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)和精神狀態(tài)意識(shí)障礙的輕重程度分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷等精神狀態(tài)表現(xiàn)為煩躁不安、激惹、譫妄、遲鈍、抑郁、幻覺(jué)、定向障礙觀察頭顱頭圍出生時(shí)34cm，06月 每月約增加1.5cm，712月 每月約增加0.5cm，1歲時(shí)頭圍約46cm，2歲約48cm，5歲約50cm，15歲接近成人，約5458cm前囟6月后逐漸縮小，1218月閉合，最遲2歲后囟出生時(shí)或生后23月骨縫生后34個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能檢查肌張力 小嬰兒可通過(guò)內(nèi)收肌角度、腘窩

3、角度、足跟碰耳實(shí)驗(yàn)、圍巾征等觀察肌力 05級(jí) 0級(jí)完全癱瘓，1級(jí)肌肉收縮，2級(jí)主動(dòng)平面運(yùn)動(dòng)，3級(jí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，抵抗地心引力，4級(jí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能抵抗地心阻力稍弱，5級(jí)正常運(yùn)動(dòng)功能檢查肌張力 小嬰兒可通過(guò)內(nèi)收肌角度、腘窩角度、足跟碰耳實(shí)驗(yàn)、圍巾征等觀察肌力 05級(jí) 0級(jí)完全癱瘓，1級(jí)肌肉收縮，2級(jí)主動(dòng)平面運(yùn)動(dòng)，3級(jí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，抵抗地心引力，4級(jí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能抵抗阻力，力量稍弱，5級(jí)正常嬰兒特有反射覓食反射 47月消失吸吮反射 47月消失握持反射 23月消失擁抱反射 45月消失淺反射角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門(mén)反射深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨骨膜反射膝反射跟腱反射Hoffomann征陣攣（踝陣攣、

4、髕陣攣）病理反射Babinski征（巴賓斯基征） 患兒仰臥、下肢伸直，檢查者手持患兒踝部，用鈍竹簽沿患兒足底外側(cè)緣，由后向前至小趾根部并向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為踇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)Oppenheim征（奧本海姆征）檢查者用拇指及示指沿患兒脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征Gordon征（戈登征） 檢查者用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征腦膜刺激征頸強(qiáng)直 患兒仰臥，檢查者一手托住患兒枕部，向前屈曲頸部，正常時(shí)無(wú)抵抗感，陽(yáng)性是頸部屈曲受阻，下頜不能抵胸部Kernig征（屈髖伸膝試驗(yàn)）患兒仰臥，檢查者將其一側(cè)下肢在髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲成直角，然后抬高其小腿，如有

5、抵抗不能上舉時(shí)為陽(yáng)性Brudzinski征（抬頸試驗(yàn)）患兒仰臥，檢查者以手托起枕部，將頭前屈，此時(shí)若膝關(guān)節(jié)有屈曲動(dòng)作則為陽(yáng)性顱內(nèi)高壓頭痛噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識(shí)障礙驚厥生命體征改變小兒常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。翰《拘阅X炎結(jié)核性腦膜炎化膿性腦膜炎中毒醒細(xì)菌性痢疾（腦微循環(huán)障礙型）病毒性腦炎病毒性腦炎概念 是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過(guò)程的差異，形成不同類型的表現(xiàn)。若病變主要累及腦膜，臨床表現(xiàn)為病毒性腦膜炎若病變主要影響大腦是指，則以病毒性腦炎為臨床表現(xiàn)若病變同時(shí)累及，稱為病毒性腦膜腦炎病因病毒分離檢測(cè)難，僅1/31/4病例80%為腸道病毒其次蟲(chóng)媒病毒、腺病

6、毒、單純皰疹病毒、腮腺病毒和其他病毒臨床表現(xiàn)病情輕重差異大病毒性腦炎較重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥病毒性腦膜炎 自限性病毒性腦膜腦炎急性起病，前驅(qū)傳染性疾病或上呼吸道感染發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡、頭痛、煩躁不安、易激惹一般很少有嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥可有腦膜刺激征，但無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征病程12周病毒性腦炎起病急臨床表現(xiàn)因腦實(shí)質(zhì)受累部位的病理改變、范圍和嚴(yán)重程度有所不同主要表現(xiàn)為發(fā)熱、精神情緒異常、反復(fù)驚厥、不同程度的意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓癥狀癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦疝形成由單純皰疹病毒引起者最嚴(yán)重，病死率高病程23周，多數(shù)完全恢復(fù)，少數(shù)遺留肢體癱瘓、智力倒退等后遺癥流行性乙型腦炎（乙腦）乙腦病

7、毒屬披蓋病毒科中黃病毒屬，為B組蟲(chóng)媒病毒經(jīng)蚊傳播，多見(jiàn)于夏秋季臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識(shí)障礙、驚厥、呼吸抑制、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥屬于血液傳染病化膿性腦膜炎嬰幼兒期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病病死率高約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥6月以下嬰兒預(yù)后差致病菌化膿性細(xì)菌腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌2月以下易發(fā)生腸道革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌）和金黃色葡萄球菌腦膜炎我國(guó)很少發(fā)生B組溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦脊髓膜炎 入侵途徑最常見(jiàn)就是通過(guò)血流，即菌血癥 腦膜微血管新生兒的皮膚、胃腸道黏膜或臍部亦為入侵門(mén)戶

8、鄰近組織器官感染 中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜與顱腔存在直接通道 顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出，由此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔臨床表現(xiàn)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀顱內(nèi)高壓表現(xiàn)腦膜刺激征臨床表現(xiàn)不典型新生兒及3月以下嬰兒體溫正常或體溫不升吐奶、尖叫、骨縫分離、前囟飽滿、張力增噶驚厥不典型 面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、或眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等腦膜刺激征不明顯并發(fā)癥和后遺癥硬腦膜下積液腦室管膜炎 治療無(wú)效或被延誤 病死率和致殘率高抗利尿激素異常分泌綜合征 低鈉引起驚厥腦積水各種神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)性耳聾、視力障礙、智力低下、癲癇、行為異常等流行性腦脊髓膜炎 腦膜炎雙球菌致病菌由鼻咽部侵

9、入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，頭痛、嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變特征性皮疹表現(xiàn)：開(kāi)始為鮮紅色，后為紫紅色，最早見(jiàn)于眼結(jié)膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受壓處多見(jiàn)，色澤鮮紅，后變?yōu)樽霞t。嚴(yán)重者淤斑迅速擴(kuò)大，其中央因血栓形成而出現(xiàn)紫黑色壞死或形成大皰，如壞死累及皮下組織可留瘢痕 結(jié)核性腦膜炎小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重類型原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)病易發(fā)生于初次感染結(jié)核36月多見(jiàn)于3歲以內(nèi)嬰幼兒病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是關(guān)鍵為全身性粟粒性肺結(jié)核病的一部分，通過(guò)血行播散而來(lái)典型臨床

10、表現(xiàn)早期（前驅(qū)期） 約12周 性格改變，結(jié)核中毒癥狀中期（腦膜刺激期）約12周 顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征晚期（昏迷期）約13周 以上癥狀加重，惡病質(zhì)、電解質(zhì)代謝紊亂、腦疝形成并發(fā)癥及后遺癥腦積水腦實(shí)質(zhì)損害腦出血腦神經(jīng)障礙晚期后遺癥發(fā)生率高壓力KPa外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)（X106/L）蛋白質(zhì)（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其他正常0.691.69新生兒0.290.78清-010小嬰兒0200.20.4新生兒0.21.22.84.5嬰兒3.95.0117127嬰兒110122化膿性腦膜炎升高混濁+數(shù)百數(shù)萬(wàn)，多核為主明顯增加減低正?；驕p低涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌結(jié)核性腦膜炎升高，阻塞時(shí)降

11、低不太清毛玻璃樣+數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主增高，阻塞時(shí)明顯增高降低降低涂片、培養(yǎng)可見(jiàn)抗酸桿菌病毒性腦炎、腦膜炎正?；蛏叨鄶?shù)清-+正常數(shù)百，淋巴為主正?；蛏栽龈哒Ｕ２《九囵B(yǎng)有時(shí)陽(yáng)性真菌性腦膜炎高不太清+數(shù)十?dāng)?shù)百，單核為主增高降低降低墨汁涂片腦膿腫常升高清或不太清-+正常數(shù)百正?；蛏愿哒ＵＶ委煵∫蛑委熆股兀ò逼S青霉素300mg/kg.d分次靜滴、頭孢噻肟200mg/kg.d分次靜滴、頭孢曲松100mg/kg.d靜滴，氯霉素60100mg/kg.d分次靜滴）抗病毒（阿昔洛韋10mg/kg.次，q8h，靜滴、 更昔洛韋5mg/kg.次，bid、 干擾素）靜注人免疫球蛋白抗結(jié)核（異煙肼INH 1525mg/kg.d、利福平RFP 1015mg/kg.d（450mg）、吡嗪酰胺PZA 2030mg/kg.d（750mg）、乙胺丁醇EMB 1525mg/kg.d、鏈霉素SM 1520mg/kg.d（750mg）強(qiáng)化階段、鞏固治療階段抗真菌（兩性霉素B、氟康唑）控制腦水腫和顱內(nèi)高壓控制液體入量23ml/kg.h過(guò)度通氣，將PaCO2控制于2030mmHg靜脈脫水劑：甘露醇0.51.0g/kg.次、q4hq6h，30分鐘滴完，腦疝時(shí)2g/kg.次。甘油果糖5ml/kg。次，1-2次/日，呋塞米12mg