傳染病學(xué)病例分析題(5)

1、.傳染病學(xué)病例分析題1傳染病學(xué)病例討論（一）4傳染病學(xué)病例分析題5傳染病學(xué)病例分析題1.男性,59歲,慢性支氣管炎已20年,三年前在勞動(dòng)時(shí),或上二層樓時(shí)出現(xiàn)氣促、氣急,二年來平地走路較急時(shí)也感氣急,近半年來在家中活動(dòng)甚至說話,穿衣,洗漱時(shí)亦有氣促,氣急,受涼感冒尤為嚴(yán)重。體格檢查,發(fā)現(xiàn)胸廓呈桶狀,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診過清音,肺底下降,聽診呼吸音減弱,并可聞及少許水泡音。X線檢查,肺透光度增強(qiáng),胸廓前后徑增大,肋間隙增寬,膈肌下降,膈頂平坦。末梢血檢查無異常。請(qǐng)回答下列問題：（1）本病例特點(diǎn)？（2）診斷何??？（3）治療原則？ 2.男性,50歲,半年來慢性嗆咳,咔白痰,痰內(nèi)偶帶血絲,自覺乏力消瘦,曾

2、按氣管炎治療,癥狀時(shí)輕時(shí)重。近半月來有低熱,血痰增多,時(shí)有膿性臭痰,經(jīng)多種抗生素治療無效。體格檢查：T38,淺表淋巴結(jié)不腫大,右上肺呼吸音弱,可聞及少量濕羅音。X線胸片提示,右上肺有一厚壁空洞,腔內(nèi)有液平面,空洞呈偏心性,內(nèi)壁凹凸不平,周圍無明顯炎性浸潤,肺門淋巴結(jié)稍腫大。 問題：（1）診斷為何?。浚?）需要做哪些檢查？ 1.男性,65歲,突然心前區(qū)痛,持續(xù)30分鐘,吸入亞硝酸異戊酯后稍緩解,煩躁、嘔吐一次。體格檢查：血壓140/90mmHg,心律齊,90次/分,無雜音,心電圖：V1、V2、V3為QS波,ST上移。（1）診斷為何??？ （2）首要的治療措施？治療原則？ 2.女性,20歲,三年來常

3、在勞動(dòng)中出現(xiàn)心慌氣短,近年來常出現(xiàn)雙下肢水腫,3天前因受涼發(fā)熱,上述癥狀加重,伴咳嗽、咯痰、痰中帶血絲,不能平臥,食欲減退,乏力,尿少而急診入院,既往有關(guān)節(jié)痛病史。體格檢查：T38,P130次/分,R24次/分,BP10/70mmHg,半臥位,頸靜脈怒張,兩肺底聞及濕羅音,心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音,腹平坦,肝大,有壓痛,雙下肢凹陷性水腫,胸部X線透視：左房、右室大,肺部有淤血。 （1）提出診斷？ （2）該患者最有意義的輔助檢查特征及如何治療？ 1.女性,28歲,突然左上腹部疼痛伴惡心嘔吐6小時(shí)。患者于6小時(shí)前晚餐進(jìn)食過多脂肪食物約一小時(shí)后,突然感左上腹部疼痛不適并逐漸加劇,間歇性向左肩放射,

4、伴頻繁惡心、嘔吐,吐出食物殘?jiān)澳懼敢旱?隨即進(jìn)醫(yī)院診治。既往史:身體健康,無任何傳染病史。查體:T38.5,P102次/分,R25次/分,BP15.5/9kPa,呈急性病容,表情痛苦,強(qiáng)迫體位,彎腰捧腹體態(tài),頭額出汗,呼吸稍快,面容略顯潮紅,皮膚鞏膜無黃染,頭顱五官無異常,局部肌緊張及反跳痛,腸鳴音活躍,實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC3.5×109/L,Hb100g/L,WBC12×109/L,N90%L,10%,血清淀粉酶1200蘇氏單位。解答：（1）診斷及主要依據(jù)？（2）處理原則？1.患者女性,23歲,今日起床后感腰酸,乏力,下午開始排尿次數(shù)增加，出現(xiàn)尿急,全身發(fā)熱,下班后頭暈

5、、惡心，測(cè)體溫39.2，即來院急診。體檢：體溫39,脈搏114次/min，呼吸23次/min，血壓15.7/10.7 kpa,神志清,自動(dòng)體位,查體合作,全身皮膚無黃染,出血點(diǎn)及瘀斑.兩肺無異常,心律齊,無雜音.腹軟,肝脾未及,腎區(qū)叩擊痛(+)，兩下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13,6×109/L,尿常遠(yuǎn)見：蛋白(+),白細(xì)胞70/高倍視野,紅細(xì)胞0-1個(gè)/高倍視野。(1)該患可能患什么疾病?(2)如何處理?1.40歲女性病人,半年前不全流產(chǎn),以后月經(jīng)不正常,20-25天一次周期,每次持續(xù)10天左右,月經(jīng)量多,近1月來頭暈,乏力,活動(dòng)后心悸氣短。末稍血Hb75g

6、/L,PC250×109/L ,紅細(xì)胞大小不等色淡。(1)診斷最可能是什么？如何進(jìn)一步確診？如何治療？1.女性,32歲,患糖尿病5年,胰島素治療中因發(fā)熱,咳嗽,不能進(jìn)食而中斷三天后發(fā)生昏迷,急診入院。檢查所見脈搏細(xì)弱,呼吸深大,皮膚粘膜干燥,肺散在干鳴音,血壓9.3/0kPa(70/0mmHg),Hb120g/L,WBC15×109/L,CO2CP為11mmol/L(25容積/dL)血糖27.5mmol/L(500mg/dL)尿糖,尿酮()。請(qǐng)寫出主要診斷？治療原則？傳染病學(xué)病例討論（一）一般情況：男性，28歲，未婚。主訴：尿黃眼黃膚黃伴乏力納差10余天?，F(xiàn)病史：約10余天

7、前，無明顯誘因出現(xiàn)尿黃、眼黃和膚黃，伴乏力納差，食量減至原來的一半，間有惡心嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)食物，每次量不多，無咖啡渣樣物，無明顯腹痛，無嘔血黑便，無反酸噯氣，無排白陶土樣大便，無畏寒、發(fā)熱。近2天來出現(xiàn)腹瀉，平均每日排黃色糊狀便3-5次，每次量約50克，無粘液膿血便，體重?zé)o明顯改變。今為進(jìn)一步診治，擬診“黃疸待查”收入院。既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒和細(xì)菌性痢疾病史，否認(rèn)高血壓和糖尿病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)和輸血史，否認(rèn)損肝藥物服用史，否認(rèn)食物和藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查：T36.4°C，P80次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。發(fā)育正常，神

8、清。全身皮膚和鞏膜深度黃染，未見皮疹或出血點(diǎn)，未見肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈未見怒張，甲狀腺未及，氣管居中。胸壁靜脈未見曲張，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞干濕羅音。心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝右肋下2cm 可及，邊界清，質(zhì)韌，輕觸痛，脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫，腱反射正常，病理反射未引出。肛檢：直腸粘膜光滑，未及結(jié)節(jié)腫塊，指套退出后未見染血。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.93×109/L，N76.75，PLT162.20×10

9、9/L ，Hb93.40g/L；尿膽素+，尿膽原+；糞潛血+。AFP>1000ng/ml （10天后復(fù)查AFP>1000ng/ml）。血液生化：ALT628U/L，AST596U/L，TBIL210.7umol/L，DBIL110.3umol/L，IBIL100.4umol/L，TP57.9g/L，A31.1g/L，ALP78U/L，PTA60%?？笻AV IgG陽性。乙肝兩對(duì)半：HBsAg陽性，抗HBe陽性，抗HBc陽性?？笻Bc IgM陽性。HBV DNA<1000 copies/ml（陰性）。丙丁戊肝病原學(xué)檢查均為陰性。特殊檢查：心電圖：未見異常。胸部正側(cè)位片：心肺未見

10、明顯異常。B超：肝區(qū)未見占位性病變。討論：1、病例特點(diǎn)。2、主要診斷及鑒別診斷（相關(guān)依據(jù)）。3、明確診斷所需的手段。附注：1、預(yù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的正常值。2、準(zhǔn)備發(fā)言提綱。傳染病學(xué)病例分析題1患者女性，16歲，因發(fā)熱四天后皮膚鞏膜黃染7天，于1989年3月15日扶行入院?；颊哂?月4日受涼后發(fā)熱，體溫39攝氏度左右，伴有頭痛咽痛、身痛乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛，曾診斷為“上感”及胃病。給予銀翹片及胃舒平治療，4天后熱退。精神食欲稍好轉(zhuǎn)，但旁人發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，病后大便稀，無粘液，無明顯里急后重。兩天前大便呈黃白色，現(xiàn)已成黃色。病后尿呈黃色，漸變成濃茶樣，量中等，無皮膚瘙癢、咳

11、嗽吐痰等癥狀、無出血傾向。既往體健，其母HBsAg(+),無長期服藥史。未到過湖區(qū)，同學(xué)中有類似病例數(shù)人。體查：體溫：37，脈搏：70次/分，呼吸：20次/分，血壓100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)可，皮膚鞏膜明顯黃染，皮膚未見出血點(diǎn)，肝掌及蜘蛛痣，全身表淺淋巴結(jié)不大，頸軟，心肺正常，腹軟，肝在肋下1.5cm質(zhì)軟，壓痛，表面光滑，脾可及0.5cm，質(zhì)軟，壓痛，膽囊區(qū)無壓痛，腎區(qū)無扣痛，膝反射存在，病理征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血色素124g/L，白細(xì)胞5.8X109/L，中性粒細(xì)胞0.62，淋巴細(xì)胞0.3；尿常規(guī)：尿蛋白（-），鏡檢正常，膽紅素（+），尿膽原（+）；糞常規(guī)正常問題：(1)此例患

12、者最可能的診斷及診斷依據(jù)？(2)如何進(jìn)一步檢查以明確診斷？ (3)請(qǐng)?zhí)岢稣_治療意見。 1、答案（1）該例患者的最可能診斷是： 急性黃疸性肝炎，甲型肝炎可能性大。依據(jù)：有明顯感染中毒癥狀，食欲減退等前驅(qū)期表現(xiàn)；有皮膚鞏膜黃染，肝脾腫大，病程僅11天；有流行病資料，同學(xué)中有類似患者，支持病毒性肝炎的診斷尿膽紅素陽性，尿膽原陽性。 (2)檢查：肝功能，凝血酶原活動(dòng)度 ，病毒感染標(biāo)志物檢測(cè)，包括抗HAV-IgM、HBV-M、抗HCV、抗HDV、抗HEV等。 肝膽、脾、胰超聲檢查，有助診斷和阻塞性黃疸的鑒別診斷。(3)治療：臥床休息；繼續(xù)隔離治療2周；給予易消化、高蛋白質(zhì)，維生素飲食；使用適當(dāng)護(hù)肝藥和

13、對(duì)癥處理；不進(jìn)行抗病毒治療。 2周某，男，35歲，發(fā)熱4天，無尿1天，于2月16日入院。 患者于2月12日突起畏寒發(fā)熱，體溫3839，伴頭痛、全身不適，咽喉痛，經(jīng)青霉素及退熱藥治療，病情無好轉(zhuǎn)，15日晨上廁所時(shí)昏倒，即送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，當(dāng)時(shí)BP 60/40mmHg，WBC 19.0×109 /L ，N 0.87，L 0.13,擬診為“敗血癥”，給予青霉素及卡那霉素并用升壓藥后血壓回升，體溫降至正常，但仍未解出小便，以“感染性休克”，“急性腎衰”轉(zhuǎn)來我院治療。 既往體健，當(dāng)?shù)赜蓄愃撇』颊?。體查：體溫37.2，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/86mmHg，重病容，神志尚清，頸軟

14、，雙結(jié)膜充血，胸前可見數(shù)個(gè)皮疹，壓之不褪色，手臂及臀部注射處有多塊成片淤斑，雙肺清晰，心率102次/分，律齊，全腹部輕壓痛，反跳痛，肝肋下1.0 cm，質(zhì)中等，脾未捫及，克、布氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血色素132g/L，白細(xì)胞24.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.79，淋巴細(xì)胞0.15，異淋0.06；血小板50×109/L尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞02/HP。大便隱血試驗(yàn)：陽性。問題：（1）本病例應(yīng)診斷為什么疾病，有哪些診斷依據(jù)？（2）應(yīng)與哪些疾病相鑒別？（3）治療原則有哪些？在當(dāng)?shù)刂委熡泻尾煌字帲?答案1）本病應(yīng)診斷為腎綜合征出血熱（少尿期）；依據(jù)：3

15、5月系出血熱流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赜蓄愃苹颊?；有較典型的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱、低血壓、少尿等經(jīng)過；充血、出血的體征（結(jié)膜、胸前、手臂、臀部等處），腹部壓痛、反跳痛，肝腫大；血象增高，血小板減少，可見異型淋巴細(xì)胞；蛋白尿及鏡檢有紅、白細(xì)胞。2）鑒別：應(yīng)與流腦、敗血癥、急性腎小球腎炎等鑒別。3）治療原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，須嚴(yán)格控制入水量（前一日尿量及吐瀉量再加500700ml液體）每日保證輸入糖200300g，以減少體內(nèi)蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥；促進(jìn)利尿，可用速尿100300mg/次，靜脈注射，1/6小時(shí)，亦可用酚妥拉明10mg靜脈滴注；導(dǎo)瀉和放血療法，如果沒有消化道出血可口服甘露醇25g或中藥導(dǎo)瀉，放血療法較少用；

16、有尿毒癥、高血容量綜合征、高血鉀者可采用血液透析治療。當(dāng)?shù)刂委煵煌字帲?不該使用退熱藥，加速休克。 不該使用氨基糖苷類藥物，這更加重了對(duì)腎臟的損傷。既往體健，當(dāng)?shù)責(zé)o類似患者。體查： T39.5，P60/分，R24/分，BP90/60mmHg 急性病容，表情淡漠，聽力下降，胸前可見5個(gè)直徑約為24mm的皮疹，淡紅色，壓之褪色。雙肺（），心率80/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾肋下約1.5cm,質(zhì)軟，腹部扣診鼓音，腹水征()。血常規(guī)：白細(xì)胞3.5×109 /L，中性粒細(xì)胞0.56，淋巴細(xì)胞0.44，血小板100×109/L問題：1)最可能的診斷是什么？診斷依

17、據(jù)有哪些？2)為了明確診斷，需進(jìn)一步做哪些檢查？3)確診依據(jù)是什么？3.答案 （1）最可能的診斷：沙門菌感染（傷寒）依據(jù)：發(fā)熱，持續(xù)高熱；消化道癥狀；有食欲不振，腹脹，便秘；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，聽力下降；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：有相對(duì)脈緩；肝脾腫大；皮疹：胸前有皮膚玫瑰疹；血常規(guī)：白細(xì)胞不高（2）進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)、肝功能、血心肌酶、肥達(dá)反應(yīng)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、胸片。（3）確診依據(jù)：骨髓培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性4.王某某,男,25歲,因發(fā)熱4天,氣促1天,于2001年8月15日凌晨入院.患者8月11日起無明顯誘因感畏寒,發(fā)熱,體溫達(dá)39,伴頭痛,乏力等,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診斷為”感冒”,給予退熱等處理

18、病情無好轉(zhuǎn),8月14日出現(xiàn)咳嗽,咳痰,且痰中有少量血絲,再次就診于衛(wèi)生所,給予青霉素160萬U肌注,2h后病情加重,體溫身高達(dá)40 ,伴明顯畏寒,寒戰(zhàn),并感氣促,痰中血量增多.既來我院就診入院。 半月前,患者在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村參加田間勞動(dòng).體查: T40,P136次/min, R40次/min,BP80/50mmHg 急性重病容,神志欠清楚,煩躁不安,雙側(cè)腹股溝及腋下可捫及數(shù)個(gè)蠶豆大小的淋巴結(jié),有觸痛皮膚鞏膜無黃染,眼結(jié)膜無充血及水腫,鼻翼扇動(dòng),口唇稍發(fā)紺,軟腭上觀少量出血點(diǎn),頸軟氣管居中,呼吸急促,雙下肺可聞濕羅音,心率136次/min,心音弱律齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未捫及,雙下

19、肢無水腫,雙膝反射正常,未引出病理反射征.化驗(yàn)：血常規(guī):血色素120g/L,白細(xì)胞8.9×109/L, 中性粒細(xì)胞0.75,淋巴細(xì)胞0.25,血小板105×109/L,尿常規(guī):尿蛋白+鏡下,白細(xì)胞01/HP,紅細(xì)胞02/HP.問題:(1)提出本病的診斷及診斷依據(jù).(2)應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查明確診斷.(3)制定治療措施.(1)診斷:鉤端螺旋體病(肺彌漫性出血型)依據(jù):病前10d參加農(nóng)業(yè)勞動(dòng),有鉤體疫水的接觸史起病急,發(fā)熱，乏力,咳嗽,痰中帶血,呼吸困難,尤其是在首劑大劑量青霉素治療后出現(xiàn)加重,為赫克斯海默爾反應(yīng),體查:淺表淋巴結(jié)腫大，軟腭有出血點(diǎn),呼吸增快,雙肺聞濕羅音,心率快,心音快,心音減弱,血壓下降白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞增高,尿蛋白陽性.(2)進(jìn)一步檢查:鉤體顯凝試驗(yàn):抗體效價(jià)>1/400或雙份血清抗體,效價(jià)上升4倍以上有意義,有條件時(shí)可采用患者血清尿液,腦脊液行PCR檢查鉤體DNA.(3)治療:一般治療:臥床休息,輸氧氣,觀察,血壓.脈搏,呼吸等生命體征,進(jìn)食流質(zhì)飲食抗菌治療:可用青霉素,首劑40萬U肌注,第2次加大至80萬U3次/天,對(duì)癥治療:鎮(zhèn)靜：酌情使用魯米那0.1g,肌注;激素：氫化可的松,100mg,靜推