三級醫(yī)院評審護(hù)理條款

1、申報A級條款支撐材料第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3121【】在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2012版臨床護(hù)士手冊27頁 患者身份識別制度和流程2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。1. 2012年85號文件關(guān)于兗礦集團(tuán)總醫(yī)院患者身

2、份識別制度及程序的通知（患者安全盒1）2. 2013年7.17日護(hù)理部關(guān)于兗礦集團(tuán)總醫(yī)院患者身份識別制度及程序的修訂通知（患者安全盒1）3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。1.2014年1月護(hù)理部晨會提問知曉率94.0%。 2.2014年2月份核心制度專項檢查知曉率98.43%。【】符合“”，并1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度?；颊呱矸葑R別與查對制度落實檢查表（科室質(zhì)控）（見護(hù)理質(zhì)量盒1 空表）2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部患者身份識別和查對制度專項檢查、查對制度安全輸血制度專項檢查（見專項檢查盒）【】符合“”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改

3、進(jìn)有成效。護(hù)理部患者身份識別和查對制度專項檢查、查對制度安全輸血制度專項檢查（見專項檢查盒）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3711【】對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。1、 2012版臨床護(hù)士手冊28頁 患者墜床、跌倒評估管理制度2對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。1. 2012版臨床護(hù)士手冊28頁 患者墜床、跌倒評估管理制度2. 2012版臨床護(hù)士手冊12頁 護(hù)理差錯上報管理制度3. 20

4、12版臨床護(hù)士手冊 20頁 主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷制度3主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。1. 科室運(yùn)行表單抽桿文件夾（患者安全盒1） 4醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣傳牌（預(yù)防跌倒十知）、衛(wèi)生間扶手及地面防滑。5對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。2. 病房為高危患者懸掛警示標(biāo)識，如防墜床、防跌倒。3. 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣傳牌（預(yù)防跌倒十知）、衛(wèi)生間

5、扶手及地面防滑。4. 防墜床、跌倒標(biāo)識 供外出檢查高危患者用（貼衣服上） （患者安全盒1） 6相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。2013年12月護(hù)理部綜合檢查和2014年1月護(hù)理部晨會提問檢查（患者安全盒1） 【】符合“”，并1有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。1、 2013年全年及2014年1月、2月 患者安全統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)（患者安全盒2）2、 總醫(yī)院本部2013年護(hù)理不良事件匯總分析、（患者安全盒2）2高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率90%。兗礦集團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評估與護(hù)理記錄單保證患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率 100%。（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾患者安全

6、盒1）【】符合“”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%。 1、科室運(yùn)行表單抽桿文件夾兗礦集團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評估與護(hù)理記錄單入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率 100%。 2、2013年護(hù)士長手冊 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3721【】有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。1. 2012版臨床護(hù)士手冊28頁 患者墜床、跌倒評估管理制度2. 2012版臨床護(hù)士手冊336頁 患者墜床/摔倒時的應(yīng)急預(yù)案及程序 3. 2012版臨床護(hù)士手冊9頁 主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷制

7、度4. 2012版臨床護(hù)士手冊38頁 護(hù)理不良事件上報流程【】符合“”，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率95%。3月份護(hù)理部晨會提問檢查（患者安全盒1） 【】符合“”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全1. 2013年護(hù)理不良事件登記本、2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良）事件報告表（患者安全盒3）2. N內(nèi)科患者跌倒分析討論記錄（患者安全盒2 復(fù)印科室樣本）3. 總醫(yī)院本部2013年護(hù)理不良事件匯總分析（患者安全盒2）4. 護(hù)理部護(hù)理不良事件分析會會議記錄本（患者安全盒3）八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3811【】有壓瘡風(fēng)險

8、評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。1. 2012版臨床護(hù)士手冊 29頁 壓瘡預(yù)報評估管理制度2. 2012版臨床護(hù)士手冊30頁 難免壓瘡報告制度3. 2012版患者安全目標(biāo)與制度匯編 105頁 壓瘡防范預(yù)案與流程4. 兗礦集團(tuán)總醫(yī)院新入院（轉(zhuǎn)入）護(hù)理評估與護(hù)理記錄單、兗礦總醫(yī)院壓瘡危險評估表及報告單（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾 患者安全盒1）2有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會手冊第一冊 205頁 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率90%。1. 2013護(hù)士長手冊 22頁 （壓瘡風(fēng)險評估率100%）【】符合“”，并1

9、職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1. 2013年住院患者壓瘡危險評估登記本（患者安全盒2）2. 2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良）事件報告表（患者安全盒2）3. 壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾 患者安全盒1）2對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。1. 總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分析（患者安全盒2）2. 2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全（不良）事件報告表（患者安全盒2）5. 腎內(nèi)、N內(nèi)科患者發(fā)生壓瘡分析討論記錄（患者安全盒2 復(fù)印科室樣本）3. 護(hù)理部護(hù)理不良事件分析會會議記錄本（患者安全盒3）【】符合“”，并1持續(xù)改進(jìn)有成效。1. 壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室運(yùn)行表單抽桿

10、文件夾 患者安全盒1）2. 2013年住院患者壓瘡危險評估登記本（患者安全盒2） 3. 發(fā)生壓瘡科室分析見發(fā)生不良事件的各科室分析討論記錄（患者安全盒2 復(fù)印科室樣本）4. 總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分析（患者安全盒2）2高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率100%。2013護(hù)士長手冊 22頁 （壓瘡風(fēng)險評估率100%）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄3821【】落實預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A1有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會手冊第一冊 205頁 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范2護(hù)理人員掌握操作規(guī)范?？剖遗嘤?xùn)“壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范”考核記錄分析（護(hù)士培訓(xùn)盒4-2013年科室培訓(xùn)考核分析記錄

11、 科室樣本）【】符合“”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5. 壓瘡、難免壓瘡患者訪視表（科室運(yùn)行表單抽桿文件夾 患者安全盒1）1. 2013年住院患者壓瘡危險評估登記本（患者安全盒2）【】符合“”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。1. 總醫(yī)院本部2013年壓瘡匯總分析（患者安全盒2）2. 2013年 患者安全統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表7-1 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 （患者安全盒3）第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5111【C】有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A1有在

12、院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實施目標(biāo)管理。1. 兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織架構(gòu)圖、院長辦公會會議紀(jì)要、2014年護(hù)理管理目標(biāo) （護(hù)理管理盒1）2. 2013年院長辦公會會議記錄（護(hù)理管理盒1） 2按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。 1. 護(hù)士分層級管理辦法（人力資源盒1）2. 2013年兗礦集團(tuán)總醫(yī)院崗位職責(zé)匯編【B】符合“C”，并落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。1. 護(hù)理部對科護(hù)士長、對護(hù)士長績效考核記錄本（護(hù)士培訓(xùn)盒4）【A】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。1. 兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織架構(gòu)圖 （護(hù)理管理盒1

13、） 2. 2013年護(hù)理部工作總結(jié)（護(hù)理管理盒1）3. 2013年護(hù)理工作計劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn) （護(hù)理管理盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5112【C】醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A1有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。1. 兗礦集團(tuán)總醫(yī)院總體規(guī)劃、兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃（護(hù)理管理盒1）2. 2014年護(hù)理工作計劃（護(hù)理管理盒1）2相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。1. 2014年2月份護(hù)理部晨會提問檢查（護(hù)理管理盒1）【B】符合“C”，并有措施保障落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。 1.2014年

14、護(hù)理工作計劃、2013年護(hù)理工作總結(jié) （護(hù)理管理盒1）2. 2013年護(hù)理工作計劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn) （護(hù)理管理盒1）3. 兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理發(fā)展規(guī)劃保障措施2011-2015 （護(hù)理管理盒1） 【A】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。2013年護(hù)理工作計劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理發(fā)展規(guī)劃落實追蹤（護(hù)理管理盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5121【C】執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。1. 兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理垂直管理體系工作方案（護(hù)理管理盒1）2

15、. 護(hù)理部主任、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長三級管理（聘任文件）2013年57號文（護(hù)理管理盒1）【B】符合“C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。1. 兗礦集團(tuán)總醫(yī)院護(hù)理管理組織架構(gòu)圖（護(hù)理管理盒1）2. 三級質(zhì)控檢查表（護(hù)理管理盒1）3、2013年護(hù)理工作計劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）【A】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。優(yōu)護(hù)部門聯(lián)席會、多部門聯(lián)席會議、消毒供應(yīng)室中心部門聯(lián)席會、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會會議、評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5141【C】實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。責(zé)任部門：護(hù)理部自評：A1有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各

16、項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施。 1. 2013年護(hù)理管理目標(biāo)（護(hù)理管理盒1）2. 護(hù)理質(zhì)量檢查表（醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理質(zhì)量盒1）2相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。 2014年2月份護(hù)理部晨會提問檢查（護(hù)理管理盒1）2013年科室對護(hù)理管理目標(biāo)的考核分析記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4）【B】符合“C”，并1科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理理管理。1. 科護(hù)士長崗位說明書（護(hù)理管理盒1）2. 2013年科護(hù)士長工作計劃（護(hù)理管理盒1）3. 2013年科護(hù)士長工作總結(jié)（護(hù)理管理盒1）4. 護(hù)士長工作手冊2主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施。護(hù)士長工作手

17、冊【A】符合“B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。1. 2013年護(hù)理工作計劃完成率分析與持續(xù)改進(jìn)（護(hù)理管理盒1）2. 2013年全年及2014年1月、2月各護(hù)理質(zhì)控組質(zhì)控分析二、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5213【】有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。責(zé)任部門：護(hù)理部自評:A1有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2012版臨床護(hù)士手冊 165頁 合同制護(hù)士崗位說明書2有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。1. 關(guān)于實行合同制護(hù)士同工同酬管理辦法（人力資源盒1）2. 2013年合同制

18、護(hù)士工資明細(xì)（人資部提供）3、聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。各科室對聘用護(hù)士考核本崗位資質(zhì)與履職要求分析記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4-科室培訓(xùn)考核樣本）【】符合“”，并1有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機(jī)制1 關(guān)于實行合同制護(hù)士同工同酬管理辦法（人力資源盒1）2 關(guān)于明確院內(nèi)人員調(diào)配等審批程序的通知（人力資源盒1）3 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院人力資源配置工作的通知（人力資源盒1）2、聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。1 關(guān)于實行合同制護(hù)士同工同酬管理辦法（人力資源盒1）2 關(guān)于明確院內(nèi)人員調(diào)配等審批程序的通知（人力資源盒1）3 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院人力資源配置工作的通知（人力資源盒1）【】符合

19、“”，并聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意度分析（人力資源盒1評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5214【】有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。責(zé)任部門：護(hù)理部自評:A1有保障護(hù)理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度1. 關(guān)于實行合同制護(hù)士同工同酬管理辦法（人力資源盒1）2. 2013年護(hù)士節(jié)獎金發(fā)放表（人力資源盒1）2護(hù)理人員每年離職率10%。2012年護(hù)理人員離職率0.65%；2013年護(hù)理人員離職率統(tǒng)計：0（人力資源盒1）【】符合“”，并落實不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等

20、福利待遇、社會保險等待遇。1. 關(guān)于實行合同制護(hù)士同工同酬管理辦法（人力資源盒1）2. 2013年合同制護(hù)士工資明細(xì)（人資部提供）3. 聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意度分析（人力資源盒1）【】符合“”，并1護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意度分析（人力資源盒1）2護(hù)理人員每年離職率5%。2012年護(hù)理人員離職率：0.65%；2013年護(hù)理人員離職率統(tǒng)計：0（人力資源盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5222【】有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。責(zé)任部門：護(hù)理部自評:A1各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。1. 2012版

21、臨床護(hù)士手冊 66頁及67頁 緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度、護(hù)理人員緊急替代制度2. 2013年護(hù)理人員調(diào)配記錄（人力資源盒1）2相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。2013年護(hù)士長管理知識考核試卷記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4）【】符合“”，并1有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2013年總醫(yī)院機(jī)動護(hù)士庫人員名單（人力資源盒1、護(hù)士培訓(xùn)盒9）2對儲備人員有培訓(xùn)、考核。2013年機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)記錄及考核試卷（護(hù)士培訓(xùn)盒9）【】符合“”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。1. 2013年護(hù)理部緊急狀態(tài)下人力資源調(diào)配演練記錄 （護(hù)士培訓(xùn)盒2）2. 2013年演

22、練記錄針對本次問題的持續(xù)改進(jìn)分析 （護(hù)士培訓(xùn)盒2）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5232【】對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。責(zé)任部門：護(hù)理部自評:A1有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。1. 2012版臨床護(hù)士手冊6667頁 緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度、護(hù)理人員緊急替代制度2. 2013年總醫(yī)院機(jī)動護(hù)士庫人員名單（人力資源盒13. 2013年機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)、考核記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒9）2有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果。2013年護(hù)理部緊急人力資源調(diào)配記錄（人力資源盒1）【】符合“”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。2013

23、年護(hù)理部緊急人力資源調(diào)配記錄（人力資源盒1）【】符合“”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。2013年護(hù)理人力資源調(diào)配記錄有調(diào)配記錄-效果評價（人力資源盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5251【】有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。責(zé)任部門：護(hù)理部自評:A1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度1. 2012版臨床護(hù)士手冊 114頁 護(hù)理人員繼續(xù)教育管理制度2. 2012版臨床護(hù)士手冊 115頁 在職護(hù)士繼續(xù)教育制度3. 2012版臨床護(hù)士手冊 113頁 護(hù)理人員培訓(xùn)、考核制度2有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實。1. 2014年護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)考核計劃（護(hù)士培訓(xùn)

24、盒1）2. 護(hù)理教育管理委員會職責(zé)（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）3. 2013護(hù)理人員培訓(xùn)落實記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）4. 護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會議登記本（經(jīng)費(fèi)報銷登記）（護(hù)理管理盒1）3有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。1. 劉院長簽署的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)報告、2014年護(hù)理部財務(wù)預(yù)算（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）2. 護(hù)理技能培訓(xùn)基地圖（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）【】符合“”，并1培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1. 2014年護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)考核計劃（護(hù)士培訓(xùn)盒1）2. 優(yōu)秀護(hù)士評選條件（人力資源盒1）3. 護(hù)士長聘任管理辦法（人力資源盒1）4. 專業(yè)技

25、術(shù)崗位競爭聘任實施辦法（人力資源盒1）5. 分層級管理辦法（人力資源盒1）2常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。1 劉院長簽署的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)報告、2014年護(hù)理部財務(wù)預(yù)算（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）【】符合“”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。1 2012版臨床護(hù)士手冊 114頁 護(hù)理人員繼續(xù)教育管理制度 2 2013護(hù)理人員培訓(xùn)落實記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）3 2013年院級講座培訓(xùn)分析及效果評價 （護(hù)士培訓(xùn)盒3）4 2013年上半年、全年護(hù)士培訓(xùn)工作總結(jié)（護(hù)士培訓(xùn)盒1 ）三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5321 【】優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（）責(zé)任部門:護(hù)理部自評：A1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)

26、及實施方案。1、2010年兗礦總醫(yī)院關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動的實施意見（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、2011年總醫(yī)院2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3、2012、2013、2014年總醫(yī)院繼續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。1、2010年兗礦集團(tuán)總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度及措施（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、2012年兗礦集團(tuán)總醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度及措施（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3、護(hù)理部護(hù)理人員績效考核指導(dǎo)方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）4、2013年護(hù)士節(jié)對優(yōu)護(hù)病房及個人的表彰獎勵文件（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人

27、員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%。1、2013.4.17優(yōu)護(hù)部門聯(lián)席會，相關(guān)管理人員知曉率94%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、2013年5.10日護(hù)理管理知識培訓(xùn)考核護(hù)理人員知曉率100%（護(hù)士培訓(xùn)盒3【】符合“”，并1根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。1、2011-2014年總醫(yī)院推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、科室護(hù)理工作流程及標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1、2013年患者滿意度分析、護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度分析、醫(yī)生對護(hù)士工作滿意度分析（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）3考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉

28、升、評優(yōu)等相結(jié)合。1、科室護(hù)理人員優(yōu)護(hù)獎金績效考核方案（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、2012、2013年護(hù)士節(jié)對優(yōu)護(hù)病房及個人的表彰獎勵文件（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）4優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。1、優(yōu)護(hù)病房名單（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率77.5%。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）【】符合“”，并1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）2患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1、2013年患者滿意度分析、護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度分析、醫(yī)生對護(hù)士工作滿意度分析（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒1）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料目錄5351 【】有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并

29、有效執(zhí)行。責(zé)任部門:護(hù)理部自評：A1有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。1、 圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī) 見2013版臨床疾病護(hù)理常規(guī)-外科護(hù)理常規(guī)2、 2013新增版臨床護(hù)士手冊16、17頁 圍手術(shù)期處置流程3、 2012版臨床護(hù)士手冊39頁 圍手術(shù)期管理制度 4、 2012版臨床護(hù)士手冊 393頁 圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過程流程5、2013新增版臨床護(hù)士手冊 1頁 圍手術(shù)期評估制度2對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。1、圍手術(shù)期評估單（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、健康教育執(zhí)行單（科室運(yùn)行表單拉桿夾1（護(hù)理質(zhì)量盒1）【】符合“”，并1執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。1、圍

30、手術(shù)期評估單（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（護(hù)理質(zhì)量盒1）2主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價，改進(jìn)相關(guān)工作。1、圍手術(shù)期專項檢查（護(hù)理質(zhì)量盒4）【】符合“”，并 落實圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。1、圍手術(shù)期專項檢查（護(hù)理質(zhì)量盒4）5391 【】為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。責(zé)任部門:護(hù)理部自評：A1有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。1. 各病區(qū)針對疾病的健康教育宣教材料（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒2）2護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。1、科室培訓(xùn)、考核護(hù)士對健康宣教內(nèi)容的記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4-科室培訓(xùn)考核樣本）【】符合“”，并1對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。1、科室健康教育材料（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒

31、2）2能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。1、各科室個性化健康教育指導(dǎo)方式。如：講解、宣傳冊、宣傳畫上墻等2、?？浦R指導(dǎo)，如：糖尿病、腹透、產(chǎn)前健康大課堂（優(yōu)質(zhì)護(hù)理盒2）3對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄。1、2013年健康教育效果分析（護(hù)理質(zhì)量盒1）2、健康教育專項檢查（護(hù)理質(zhì)量盒4）【】符合“”，并 指導(dǎo)效果良好。1、2013年健康教育效果分析（護(hù)理質(zhì)量盒1）53111 【】按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。 責(zé)任部門:護(hù)理部自評：A1有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。1、護(hù)理文書書寫基本要求與格式2010版（護(hù)理質(zhì)量盒1）2、護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)2護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定

32、由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。1、各種護(hù)理文書的護(hù)士簽字3護(hù)理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范。1、科室培訓(xùn)考核病歷書寫基本規(guī)范記錄（護(hù)士培訓(xùn)盒4-科室培訓(xùn)考核樣本）【】符合“”，并 主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。1、護(hù)理文書組檢查記錄 2、每月質(zhì)量報表【】符合“”，并 對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)。1、護(hù)理文書組檢查記錄 四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測55211【】建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。責(zé)任部門:護(hù)理部自評：A1消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。（污水處理是否合格）1、 消毒供應(yīng)中心布局圖2

33、內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。1、消毒供應(yīng)中心布局圖3配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品。1、消毒供應(yīng)中心設(shè)備清單2、消毒供應(yīng)中心個人防護(hù)用品配置清單4污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。1、消毒供應(yīng)中心布局圖2、 消毒供應(yīng)中心各分區(qū)操作流程5護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。3、消毒供應(yīng)中心分層級人員崗位職責(zé)、各區(qū)人員崗位職責(zé)【】符合“”，并1輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放

34、區(qū)。1、消毒供應(yīng)中心布局圖2根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。1、消毒供應(yīng)中心設(shè)備清單3去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。1、 消毒供應(yīng)中心布局圖2、消毒供應(yīng)中心人員分布表4上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢驗檢測報告2、感染科檢查督導(dǎo)反饋【】符合“”，并1對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。1、護(hù)理部、感染辦督導(dǎo)反饋55221【】實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。責(zé)任部