一例心肌梗塞患者的病例討論1226(1)

1、一例急性心肌梗死患者的病例討論 目 錄病例介紹治療及判斷心肌梗死簡介溶栓后PCI Part 1 病例介紹病例介紹 病歷資料病歷資料 姓名:性別：男年齡：46歲身高：162cm體重：62kg體重指數(shù)：23.6入院時間：2012.11.6出院時間：2012.11.15住院天數(shù)：9天主訴：反復(fù)陣發(fā)性胸悶1個月，加重6小時?，F(xiàn)病史：患者1個多月前無明顯誘因開始出現(xiàn)反復(fù)前胸及上腹部悶痛。悶痛在運(yùn)動狀態(tài)下出現(xiàn)，每次持續(xù)時間在幾分鐘至十幾分鐘，同時伴有肩背部疼痛及咽喉部不適，周身乏力、大汗及頭暈不適，休息后可逐漸緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予檢查（具體情況不詳）并治療，未見明顯緩解。入院前6小時患者在休息狀態(tài)下再次出

2、現(xiàn)上述癥狀，疼痛程度較前加重，持續(xù)不緩解，伴有惡心、心悸?，F(xiàn)急診就診我院行心肌酶學(xué)檢查示：心肌酶(2014-11-06):谷草轉(zhuǎn)氨酶66IU/L，乳酸脫氫酶261IU/L，肌酸激酶609IU/L，肌酸激酶同工酶75 U/L，-羥丁酸脫氫酶294U/L。肌鈣蛋白(2014-11-05):血清肌鈣蛋白 13.46ng/ml。心電圖如下圖。以“急性心肌梗死”收住入院。心電圖： 病歷資料病歷資料 既往病史既往未行身體健康檢查身體健康情況不詳；否認(rèn)糖尿病，高血壓病等病史。 個人史生活規(guī)律，無煙酒嗜好。藥物過敏史青霉素家族史否認(rèn) 病歷資料病歷資料入院查體：入院查體：T：36.0；P：63次/分；R：18次

3、/分；BP：126/71mmHg急性面容，表情痛苦。雙側(cè)頸動脈未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大。心率63次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。腸鳴音 3-5 次/分。雙下肢無浮腫。 病歷資料病歷資料實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見明顯異常血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見明顯異常. .生化示：生化示：谷草轉(zhuǎn)氨酶52IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶44 IU/L，甘油三甘油三脂脂0.52mmol/L0.52mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白1.60mmol/L1.60mmol/L，鉀離子，鉀離子3.7mmol/L3.7mmol

4、/L，鈉離子，鈉離子135mmol/L 135mmol/L 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：5.10%5.10%C C反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白：5.42mg/L 5.42mg/L 入院診斷入院診斷1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性右室心肌梗死急性右室心肌梗死 陳舊性下壁心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死 心功能心功能Killip I級級 2.慢性胃炎慢性胃炎 Part 2 急性急性ST段抬高性心肌梗死溶栓段抬高性心肌梗死溶栓 治療簡介治療簡介冠狀動脈恰似一頂冠狀動脈恰似一頂王冠王冠，幾乎環(huán)繞心臟一周，供給心臟營養(yǎng)。，幾乎環(huán)繞心臟一周，供給心臟營養(yǎng)。溶栓治療具有溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)

5、濟(jì)、易操作快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因介入治療準(zhǔn)備時間過長，致獲益降低時，種原因介入治療準(zhǔn)備時間過長，致獲益降低時，靜脈溶栓靜脈溶栓仍然仍然是較好的選擇。是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率血管開通率和和安全性安全性。不具備不具備PCIPCI條件且不能在條件且不能在90 min90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療栓治療(I(I，A)A)。I I 類證據(jù)：已證實和類證據(jù)：已證實和( (或或) )一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和

6、有效，應(yīng)該應(yīng)用。證據(jù)水平證據(jù)水平A A：資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析。：資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析。- -中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會急性急性STST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南溶栓治療地位溶栓治療地位AMIAMI治療歷程治療歷程 1960s以前以前 保守治療，住院死亡率可高達(dá)保守治療，住院死亡率可高達(dá)30 1960s 有效治療心律失常，有效治療心律失常， 住院死亡率約為住院死亡率約為15 1980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率7575歲或腎功能不全的患者，不給負(fù)荷劑量依諾肝歲或腎功

7、能不全的患者，不給負(fù)荷劑量依諾肝素減少劑量至素減少劑量至0.75mg/kg0.75mg/kg，每天，每天2 2次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小于于30ml/min,30ml/min,減量至減量至1.0mg/kg1.0mg/kg，每天，每天1 1次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測APTTAPTT。低分子肝素低分子肝素 溶栓開始后60180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動脈造影TIMI 或級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功。 臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、

8、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。療效評估療效評估療效評估療效評估溶栓治療開始后6090min 內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評價）患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病1218h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)溶栓治療后23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓療效評估：冠狀動脈造影判斷

9、金標(biāo)準(zhǔn)： TIMI 2或3級血流表示再通 TIMI 3級為完全性再通 TIMI 0-l級為溶栓失敗再通判斷1.溶栓后患者胸痛及上腹部不適癥狀緩解2. 溶栓過程中心電監(jiān)測可見偶發(fā)室性早搏3.心肌酶可見肌酸激酶同工酶高峰現(xiàn)14小時出現(xiàn)溶栓后心電圖 盡管及時的急診直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在現(xiàn)實醫(yī)療實踐中仍由于各種主客觀條件限制，沒法保證所有患者及時得到PCI治療，尤其對于偏僻的不發(fā)達(dá)地區(qū)，要保證就診后90分鐘內(nèi)打通血管在目前條件下有一定的困難。溶栓的條件及技術(shù)要求相對簡單，仍是搶救的有效方法。STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，如果轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心的相對延誤過久，

10、無溶栓禁忌癥，應(yīng)考慮就地溶栓。尤其對于年紀(jì)較輕（65歲），發(fā)病時間短（2小時）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能較轉(zhuǎn)運(yùn)PCI更多獲益。有研究指出，對于發(fā)病2小時內(nèi)患者，因PCI延誤所導(dǎo)致的益處下降至與就地溶栓治療等效，在65歲的非前壁心肌梗死患者則可達(dá)到168分鐘。說明前一類患者更傾向于就地溶栓而后一類患者者更傾向于PCI。 Part 4 溶栓后溶栓后PCI： 溶栓后90分鐘內(nèi)如胸痛不緩解或心電圖ST段回落50%，臨床提示溶栓失敗，應(yīng)盡快行補(bǔ)救PCI。對于溶栓未成功患者，REACT試驗結(jié)果提示，中-高?；颊呙黠@受益于補(bǔ)救性PCI（優(yōu)于再次溶栓或保守治療），包括REACT在內(nèi)的8項薈萃分析結(jié)果也提

11、示應(yīng)盡早行補(bǔ)救PCI治療。 臨床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再閉塞的風(fēng)險，這類判斷對后續(xù)治療的選擇至關(guān)重要。 心電圖ST段的回落與胸痛癥狀的緩解對梗死相關(guān)動脈再通判斷的敏感性，特異性均有限，對那些溶栓治療后癥狀不很明顯，心電圖有所回落的患者，是否進(jìn)行造影與PCI治療，什么時候進(jìn)行造影與PCI治療，曾有爭論?？傮w看來，隨著藥物，器械與技術(shù)的發(fā)展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明顯提高。 Part 4 溶栓后溶栓后PCI： CARESS-in-AMI對600例年齡75歲、有1項高危特征（廣泛ST-段抬高、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、MI病史、Killip分級2、或左室射血分?jǐn)?shù)35%）

12、，癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)在不能開展PCI處理醫(yī)院內(nèi)開始接受半量瑞替普酶、阿昔單抗、肝素和ASA治療的STEMI患者進(jìn)行了評價。所有患者隨機(jī)接受急診PCI轉(zhuǎn)診或標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合按需補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)診方案處理。 急診PCI組85.6%的患者完成PCI處理，而標(biāo)準(zhǔn)治療/補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)診組30.3%的患者完成補(bǔ)救性PCI處理。急診PCI較補(bǔ)救性PCI組轉(zhuǎn)診至可開展PCI處理中心的中位間隔時間顯著縮短（110 vs. 180 min，P0.0001）。 急診PCI組的主要終點(diǎn)（包括隨機(jī)化后30天內(nèi)全因死亡、再梗死、和難治性心肌缺血在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)治療/補(bǔ)救性PCI組顯著減少（4.4% vs. 10.

13、7%，P=0.004）（NNT=17）。兩組30天時嚴(yán)重出血（3.4% vs. 2.3%，P=0.47)）和腦卒中（0.7% vs. 1.3%，P=0.50）發(fā)生率無顯著差異。 這些結(jié)果表明，對于在不能開展PCI處理醫(yī)院內(nèi)接受半量纖維蛋白溶解治療（阿昔單抗、肝素、和ASA）藥物預(yù)處理的高危STEMI患者，即刻轉(zhuǎn)診接受PCI處理的治療結(jié)果較好，而不是繼續(xù)給予內(nèi)科治療并只在獲得再灌注失敗證據(jù)時轉(zhuǎn)診補(bǔ)救性PCI處理。 I類推薦： 接受溶栓治療的患者具備以下任何一項，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療：(1)年齡24 h)PCI：在對此類患者詳細(xì)臨床評估后，擇期PCI的推薦指征為： 病變適宜PCI且有

14、再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)； 病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)； 病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)； 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)O40)，也應(yīng)考慮行PCI治療(1I a，C)； 對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24 h后行PCI(II b,C)。 對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI(，B)。 患者轉(zhuǎn)歸患者轉(zhuǎn)歸 患者經(jīng)治療后已無明顯不適，患者經(jīng)治療后已無明顯不適，出院時未在素有前胸及上腹出院時未在素有前胸及上腹部疼痛不適。查體無陽性體部疼痛不適。查體無陽性體征。征。 出院帶藥出院帶藥 1.1.阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片0.1g