醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)

1、人民醫(yī)院 2014 年度醫(yī)療質(zhì)量與安全 工作總結(jié)2014 年我院在醫(yī)院黨委及院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工的 努力下，我院醫(yī)療環(huán)境得到了較大的改善， 門診病人數(shù)和住院病人數(shù) 都比往年大幅度的增加。 在病人大量增加的情況下醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班繼續(xù)以 創(chuàng)建“三級醫(yī)院” 為核心工作的基礎(chǔ)上，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全，始終把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全放在工作的首位， 不斷地完善工作制 度，加大監(jiān)督力度，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。 一、加強(qiáng)管理組織，更新各相關(guān)規(guī)章制度。為保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全， 我院成立并加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量與安全 管理委員會的組織框架，完善了醫(yī)療質(zhì)量安全工作中的制度及流程。 并對全院的醫(yī)療質(zhì)量安全工作進(jìn)行有效

2、的督導(dǎo)、 評價。針對發(fā)現(xiàn)的問 題及時制度改進(jìn)方案，持續(xù)改進(jìn)。二、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全學(xué)習(xí)檢查情況。（一）醫(yī)療管理 為繼續(xù)貫徹我院“三級綜合醫(yī)院工作” ，院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌安排，醫(yī)院多次 多方式組織學(xué)習(xí)了 “三級醫(yī)院”的考核標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行分部門、 分類別， 歸類總結(jié)，制定了若干醫(yī)療管理工作制度，再次更新了文山州人民 醫(yī)院制度匯編，基本覆蓋了全院的工作流程。為醫(yī)療質(zhì)量與安全工 作的深入開展奠定了良好的基礎(chǔ)。 通過不定期督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)務(wù)人 員的醫(yī)療質(zhì)量與安全意識較上年度有明顯改善。（二）學(xué)習(xí)、活動情況堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范治療技術(shù)室我院提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的主要方 式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院

3、校及醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)， 增強(qiáng) 了我院診療技術(shù)水平，提高了醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題， 狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理及 醫(yī)療安全， 全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、 提高從業(yè)人員的醫(yī)療安全意識是 醫(yī)院的首要任務(wù)。我院自開展“創(chuàng)建三級醫(yī)院”后，醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會小組按照相關(guān)規(guī)章制度不定期的對科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查。 檢查部分 環(huán)節(jié)如下：1.病歷質(zhì)量書寫規(guī)范情況。我院病案質(zhì)量管理委員會對我院 2014 年 1-11月份歸檔病歷進(jìn)行 抽查，共抽查了 3856 份病歷，覆蓋全院各臨床科室，涉及了病歷中 的各相關(guān)環(huán)節(jié)，包含病案首頁、出入院記錄、病程記錄、麻醉記錄、 手術(shù)記錄、相關(guān)知情同

4、意書、授權(quán)委托書、各種檢查化驗單、會診記 錄單等。 督查中發(fā)現(xiàn)部分病歷存在缺項情況 （患者的基本個人信息填 寫不全、疾病編碼填寫不完整、既往史、個人史和既往史描述過簡、 病程記錄內(nèi)容不規(guī)范、 知情同意書上未注明簽字日期、 知情同意書未 讓患者簽名并按手印、 知情同意書上書寫內(nèi)容有缺陷、 有輔助檢查報 告單而無醫(yī)囑等相關(guān)問題） 。病歷分級匯總?cè)缦拢?32014年甲級病歷所占百分比（%92 592/ - 191.5/9190 5% / 190甲級病歷89.58988.58887.5lilililiDII1234567891011月份2014年乙級病歷所占百分比（%2014年丙級病歷所占百分比（%圖

5、例表明：我院自2014年1-11月份，甲級病歷呈上升趨勢，乙級及 丙級病歷呈下降趨勢。表明我院病歷質(zhì)量有改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量有提高。 但乙級及丙級病歷仍占一定比例，病歷書寫仍需進(jìn)一步提高。2歸檔病歷中門診與出院診斷符合情況2013-2014年度門診與出院診斷符合率（%I 2013年度I 2014年度圖例表明：2013年以來，同期我院門診與出院診斷符合率呈上升趨 勢，診斷符合率處于較高水平，表明我院醫(yī)療質(zhì)量正在提高，醫(yī)務(wù)人 員業(yè)務(wù)水平有上升，醫(yī)院正有條不紊的運(yùn)營中。3.平均住院日分布情況。2013-2014年平均住院日（天）2013年度I 2014年度圖例表明：2013年以來，我院同期 “平均住院日”

6、呈下降趨勢，反 映了我院自開展“等級醫(yī)院評審”工作以來，一直持續(xù)整改，堅持以“等級醫(yī)院評審”為契機(jī)，以服務(wù)病人為終點，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)， 尤其是開展“單病種”及“臨床路徑”有明顯成效。4.2012年-2014年臨床路徑實施情況分析時間入徑病種人數(shù)入徑總數(shù)入組率（%）完成人數(shù)完成率（%）變異人數(shù)2012 年 1-9 月32522156661708803872013 年 1-9 月38172366622084883222014 年 1-9 月40063057762865942682012年-2014年我院臨床路徑在入徑病種人數(shù)、 入徑總數(shù)、入組 率、完成人數(shù)、完成率方面基本成逐年上升趨勢，其中 2

7、013年入組 率較2012年低4%，經(jīng)引起重視，加強(qiáng)管理之后，2014年明顯升高。時間入徑病種人數(shù)入徑總數(shù)入組率（%）完成人數(shù)完成率（%）變異人數(shù)2014年1月4733627733492312014年2月4363387831493292014年3月5384077637592392014年4月4053164830095342014年5月4773547432993342014年6月4023047627791402014年7月4273327831595252014年8月4553587934897192014年9月393286732739517從上表可看出，除2014年4月份以外，我院每月臨床路徑指標(biāo)

8、均達(dá)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2014年1-9月，進(jìn)入臨床路徑病種人數(shù)為 4006 人，入徑總數(shù)3057人，入組率76%，完成2856人，完成率94%，變異268人，全部退出臨床路徑管理，達(dá)到國家相關(guān)規(guī)定，即符合 入組條件的患者入組率不低于 50%，入組后完成率不低于70%。進(jìn) 入路徑的科室均能按照相應(yīng)病種管理制度進(jìn)行診治。上述病例未發(fā)生 起醫(yī)療事故及糾紛。5、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療投訴處理情況2012-2014年度糾紛趨勢圖第 第"第川第“第I第口第川第w-起數(shù)季度季度 第"第川第“第【禾度季(1)、2012年-2014年季度醫(yī)療糾紛統(tǒng)計2012 年第I季度第U季度第川季度第W季度起數(shù)372

9、32013 年第I季度第U季度第川季度第W季度起數(shù)14222014 年第I季度第U季度第川季度第W季度起數(shù)1323(2)、2012年-2014年季度糾紛趨勢圖上兩圖示：2012年-2014年，醫(yī)療糾紛發(fā)生率有所下降，反映了近年來醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量的提高， 實時監(jiān)測醫(yī)療安全，對全院職工進(jìn) 行教育培訓(xùn)的結(jié)果。但醫(yī)療糾紛仍不容樂觀，綜合我院實際情況，考 慮為以下因數(shù)所致：1醫(yī)療資源與社會客觀因數(shù)有關(guān)；2.醫(yī)療資源分 配不均與供需不平衡；3醫(yī)院重視患者訴權(quán)，成立專門機(jī)構(gòu)處理患者 投訴；4.患者的維權(quán)意識增強(qiáng)，導(dǎo)致投訴的幅度上升；5.媒體輿論的不客觀報導(dǎo)的誤導(dǎo)，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的不斷升級、惡化；6.極少部分醫(yī)

10、務(wù)人員存在一定的自身不足等因素。針對醫(yī)療糾紛我們防范對策及措施：（1）加強(qiáng)管理，完善制度是降低醫(yī)療糾紛的準(zhǔn)則。（2）加強(qiáng)醫(yī)療文 書書寫，提高病歷、處方、醫(yī)囑書寫質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本保證。（3）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，依法履行告知義務(wù)、患者知情同意權(quán)，是減少 醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。（4）認(rèn)真履行患方簽字 手續(xù)，是防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。（5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念 建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范意識也是防范糾紛的關(guān)鍵。上圖示：我院 2008 年 -2011 年醫(yī)療糾紛賠償呈上升趨勢，多考 慮為醫(yī)院處理糾紛事故不及時，不確切，但主要由于社會的發(fā)展，經(jīng) 濟(jì)水平的提高，導(dǎo)致糾紛賠償額呈上升趨勢。但自

11、 2011 年以后，我 院醫(yī)療糾紛賠償呈明顯下降趨勢， 表明我院醫(yī)療質(zhì)量有提高， 醫(yī)療糾 紛處理合理、確切，醫(yī)務(wù)人員各項水平均有提高，得到社會的認(rèn)可。 但醫(yī)療糾紛賠償仍不容樂觀。6、合理節(jié)約用血，確保輸血安全2014 年全院共用血 10862 人份，其中紅細(xì)胞懸液總計 11599.5 單位，血漿 925180 毫升，冷沉淀 2294u ， 血小板 323 治療量，成份輸血率 100，輸血反應(yīng) 57 人次。全年未 發(fā)生因臨床輸血而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。7、醫(yī)療安全（不良）事件上報情況2014 年 1-10 月份醫(yī)療安全（不良）事件上報情況。 1.因患者不滿導(dǎo)致的不良事件有 2 例； 2.因藥物事件導(dǎo)致

12、的不良事件 有 1例； 3.因輸血事件導(dǎo)致的不良事件有 1 例；4.因治安事件導(dǎo)致的 不良事件有1例；5因其他事件：患者依從性差導(dǎo)致的不良事件有 4例；因病床無防護(hù)欄導(dǎo)致的墜床事件有 2例。存在的問題1.醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通不到位；2.醫(yī)護(hù)人員對病房巡視和病情觀察的力度不足； 3.醫(yī)生沒有在臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行輸血前核對制度 以及醫(yī)囑查對制度，操作不規(guī)范，原則性不強(qiáng)；對出診制度的認(rèn)識和 學(xué)習(xí)不到位； 4. 醫(yī)院的設(shè)施不完善，病房環(huán)境較差、擁擠，病床沒有 防護(hù)欄； 5.醫(yī)院的治安管理不到位； 6.患者的依從性差，安全意識不 強(qiáng)，不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑及交代的注意事項； 7.患者及家屬對入院 須知項目

13、認(rèn)識不足，醫(yī)護(hù)人員沒有對患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的告知；8. 上報質(zhì)量欠佳：醫(yī)療安全（不良）事件報告表填寫不規(guī)范、字 跡潦草、漏項、事件描述不清楚； 一些科室對不良事件報告重視不夠， 出現(xiàn)漏報或瞞報。針對我院實際， 改進(jìn)措施 1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者及 其家屬進(jìn)行溝通交流， 詳細(xì)的對入院須知及診療過程中的注意事項與 患者多作宣傳與溝通； 2. 加強(qiáng)病房管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對病房巡視和 病情觀察的力度； 3. 增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，加強(qiáng)對輸血前核對制度、醫(yī) 囑查對制度和出診制度的學(xué)習(xí)，并在臨床工作中嚴(yán)格落實； 4.逐步完 善醫(yī)院病房設(shè)施，合理安排病人，改善病房環(huán)境，病床加裝防護(hù)欄； 5.

14、加強(qiáng)醫(yī)院的治安管理； 6.加強(qiáng)對患者的入院教育，增強(qiáng)患者及其家 屬的安全意識和依從性； 7.職能部門加強(qiáng)監(jiān)督，規(guī)范表格，提高報告 質(zhì)量。8、患者住院超 30 天情況2014 年我院 1-11月住院超 30 天分布圖1801601401201008060402002014年我院1-11月住院超30天分布圖科 科 科 科.L科 傷 燒腺燒鼻-例數(shù)干部科用界亠科申用山r呼吸內(nèi) 液泌內(nèi)心內(nèi)消化內(nèi)、內(nèi)呼“血，分消 神內(nèi)J經(jīng)內(nèi)尿外經(jīng)外神產(chǎn)泌尿神經(jīng)、血I 燒自喉' 心 4腺澤 胸田狀耳腺甲乳科 科、科J空科2014年我院1-11月住院超30天分布圖上圖反映我院平均住院超30天主要科室為骨科、中醫(yī)康復(fù)

15、科、 腫瘤科、普通外科、神經(jīng)外科，其余科室所占比例較少。結(jié)合我院實 際，改進(jìn)措施：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī) 患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知 水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛，完善我院雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制，針對出于個人目的（公費(fèi)、糾紛、司法、保 險、對方索賠等）延長住院日，浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，要積極主動地 說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認(rèn)識。2014年我院住院超30天上報情況趨勢圖2014年1-12月份住院超過30天上報情況表2014年住院時間超30天各科室上報情況上圖反映2014年我院住院超30天上報情況

16、，神經(jīng)外科上報較 好，例數(shù)最多，ICU及甲狀腺、乳腺、燒傷科次之，其余科室為零上 報或漏上報。結(jié)合我院實際，改進(jìn)措施：科主任及科室人員應(yīng)充分認(rèn) 識及時上報住院超過30天患者在醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要性， 醫(yī)務(wù)處 要督促各科加強(qiáng)住院病人的管理，對不報、漏報的科室進(jìn)行通報批評， 或上“四考”處理，規(guī)范診療工作流程，提高工作效率。四、今后工作重點?；仡櫳弦荒甑母黜椆ぷ?，我院醫(yī)療質(zhì)量與安全有提高，尤其是自 2012年9月份我院開展創(chuàng)建“三級甲等醫(yī)院”工作以來，醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量有了明顯的提高，充分說明了我院領(lǐng)導(dǎo)班子、后勤工作人員及醫(yī) 務(wù)工作人員繼續(xù)以創(chuàng)建“三級醫(yī)院”為契機(jī)，以醫(yī)院發(fā)展為中心，以 服務(wù)患者為最終

17、目的，努力提高我院各項質(zhì)量與安全指標(biāo)。 在今后工 作中，我院將繼續(xù)以創(chuàng)建“三級醫(yī)院”為契機(jī)，響應(yīng)政府的號召，科 學(xué)管理、規(guī)范管理，繼續(xù)對臨床科室在執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和診療、護(hù) 理活動中進(jìn)行督促檢查，努力提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會醫(yī)務(wù)處2014年12月30日他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友問到:“為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？另一個笑笑回答說：“當(dāng)被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風(fēng)會負(fù)責(zé)抹去它;相反的如果被幫助，

18、我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的。朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產(chǎn)生誤會，以至于成為陌路。友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。學(xué)會將傷害丟在風(fēng)里，將感動銘記心底，才可以讓我們的友誼歷久彌新!友誼是我們哀傷時的緩和劑，激情時的舒解劑;是我們壓力時的流瀉口，是我們?yōu)碾y時的庇護(hù)所;是我們猶豫時的商議者，是我們腦子的清新劑。但最重要的一點是，我們大家都要牢記的:“切不可苛求朋友給你同樣的回報，寬容一點，對自己也是對朋友。愛因斯坦說：“世間最美好的東西，莫過于有幾個頭腦和心地都很正直的朋友。他們繼續(xù)往前走。走到了沃野，他們決定停下。被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。被救起后，他拿了一把小劍在石頭上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。一旁好奇的朋友問到:“為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？另一個笑笑回答說：“當(dāng)被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風(fēng)會負(fù)責(zé)抹去它;相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風(fēng)都抹不去的。朋友