天津市高新技術成果轉化項目認定申請書

1、編號：天津市高新技術成果轉化項目認定申請書項目名稱項目單位項目負責人局級主管部門申請日期天津市高新技術成果轉化項目認定辦公室印制填寫說明一、本表由項目單位(或申請人)填寫，填寫時必須字跡端正，內容真實。二、欄目名詞解釋1 項目單位：一般指項目納稅人單位，特殊情況另議。2 主管部門指局級管理部門：若無，填項目單位注冊地區(qū)縣科委及“新技術產業(yè)園 區(qū)、開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)管委會科技主管部門”。3 經濟性質：指項目單位所有制形式-國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、港、澳、臺商投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、其他企業(yè)。4 .法人形式：企業(yè)法人或事業(yè)法人。5 核算形式：財

2、務獨立核算或非獨立核算。6.科技人員：可包含科技管理人員。7 .項目單位經營情況：(1)納稅總額：包括企業(yè)增值稅、所得稅、營業(yè)稅合計數(shù)。(2 )科研投入：指科研開發(fā)年度投入經費。包括項目的研究、設計費用；樣品、樣機 試制及中試所必需添置的儀器、設備等費用；用于引進、消化、吸收而進行二次創(chuàng)新所 需投入的費用等。8 .技術領域：按照天津市當前優(yōu)先發(fā)展的高新技術產業(yè)化重點領域指南填寫， 填到二級領域。10. 項目來源：自行開發(fā)、產學研合作、由高校、科研院所引進、技術轉讓、其它。11. 項目水平：國際領先、國際先進、國內領先、國內先進。須附有證明。12. 列入各類計劃：填報所列入的國家或市級有關部門科

3、技發(fā)展計劃名稱。須提供證 明材料。13. 項目轉化狀況：上年已有銷售收入，填上年實際，否則填“0”。14. 格式要求：簡表五號仿宋，段落行距16;計劃書四號仿宋，段落行距 25;表格內字體小四號仿宋，段落行距 16。三、申請書可從天津市高新技術成果轉化中心網(wǎng)站上下載。網(wǎng)址：項目單位法人代碼企業(yè)法人代表情況姓名性另U職稱身份證號碼電話E-mail聯(lián)系地址郵編注冊地址郵編聯(lián)系電話傳真網(wǎng)址經濟性質法人形式核算形式高新技術企業(yè)認定情況是否證書編號注冊資本其中外資比例（）固定資產流動資金聯(lián)系人姓名部門職務電話傳真E-mail職工總數(shù)其中科技人員高級中級初級單位用地面積（就）房屋建筑面積（就）納稅 所在地

4、開戶銀行帳號主要業(yè)務范圍主要產品及其銷售收入企 業(yè) 經 營 情 況上年實際總收入納稅總額稅后利潤科研投入年創(chuàng)匯（萬美元）今年預計總收入納稅總額稅后利潤科研投入年創(chuàng)匯（萬美元）企業(yè)上年度減免稅情況項目名稱項目負責人姓名性別岀生年月技術職務職務學歷留學國別院校畢業(yè)院校專業(yè)聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真手機E-MAIL技術領域項目來源項目水平成果登記是否登記號列入各類科技計劃名稱知識產權狀況類別權利人申請日期批準日期授權號（受理號）成果發(fā)明人成果評估價值成果評估單位項目投資總額其 中固定資產投資其 中流動資產資金籌措自籌貸款股權投資風險投資其它項 目 技 術 先 進 性 及 創(chuàng) 新 占 八、項目獲獎情 況

5、及獲得國 家和本市 資助情況項 目 轉 化 狀 況上年實際年產量年產值年銷售收入年上繳稅金其中增值稅其中營業(yè)稅其中所得稅年岀口創(chuàng)匯（萬美元）年稅后利潤達產規(guī)模年產量年產值年銷售收入年上繳稅金年岀口創(chuàng)匯（萬美元）年稅后利潤市 場 分 析 與 預 測項 目 轉 化 計 劃 概 要 及 目 標計劃：目標：（轉化期累計）產量產值銷售收入工業(yè)增加值利潤稅收倉U匯新增就業(yè)人年份產量（）銷售收入（萬元）凈利潤 （萬元）稅收（萬元）倉U 匯（萬美元）2007 年2008 年2009 年轉化計劃書提綱一、概述 簡要說明項目提出的背景，項目產品的主要性能和用途，申請單位 情況簡介 及實施該項目的優(yōu)勢。二、技術可行

6、性分析 1項目技術開發(fā)狀況、技術特點（關鍵技術及創(chuàng)新點，項目依據(jù)的原理、 技術和工藝路線、需要解決的主要關鍵技術等內容） 。2與國內外同類產品技術指標綜合對比情況。3. 如產生“三廢”排放，治理方案。三、項目實施方案（一）項目轉化內容（二）項目實施目標 1總體目標：包括項目執(zhí)行期間 （ 從項目起始時間到計劃完成時間 ）計劃 投資額、實現(xiàn)的年生產能力、企業(yè)資產規(guī)模、企業(yè)人員總數(shù)和因項目實施而新增 就業(yè)人數(shù)等。2經濟目標：包括項目計劃完成時累計實現(xiàn)的工業(yè)增加值、銷售收入、繳 稅總額、凈利潤、創(chuàng)匯額等（此目標不是指企業(yè)指標，也不是指本項目達到的生 產能力，而是指本項目在執(zhí)行期內可實際累計實現(xiàn)的指標）

7、 。3技術、質量指標：包括項目計劃完成時達到的主要技術與性能指標 （ 需用 定量的數(shù)據(jù)描述 ） 、執(zhí)行的質量標準、通過的國家相關行業(yè)許可認證及企業(yè)通過 的質量認證體系等。4階段目標：在項目執(zhí)行期內，每一階段應達到的具體目標，包括進度指 標、技術開發(fā)指標、資金落實額、生產建設情況、實現(xiàn)的銷售收入等。每一階段 目標應是比較詳細的、可進行考核的定性定量描述。四、市場需求 1概述項目產品在國內及國際市場發(fā)展現(xiàn)狀及前景預測，以及在國內及國 際市場的競爭能力和市場占有率。2市場風險分析及應對策略。五、投資估算及資金籌措 1項目投資估算：包括固定資產和流動資金兩部分。對項目前期已完成投 資和新增投資的使用情

8、況進行分析和估算，并列表說明。2資金籌措方案：說明籌資渠道及到位時間。 3投資使用計劃：按項目實施年度說明各階段資金用途、金額及構成。六、經濟效益和社會效益分析 1轉化期內項目產品的生產成本、銷售收入估算。 2財務分析：提供財務內部收益率、貸款償還期、投資回收期、投資利潤 率、財務凈現(xiàn)值等指標。3不確定性分析：主要進行盈虧平衡分析和敏感性分析，對項目的抗風險 能力做出判斷。4財務分析結論（簡要概括） 。5社會效益分析。七、項目實施進度計劃 按項目實施年度詳細說明各階段進度狀況、計劃任務及經濟指標（包括預期 實現(xiàn)的產值、銷售收入、交稅總額（將其中的營業(yè)稅、 企業(yè)所得稅、增值稅分列）、 凈利潤等）

9、。八、項目負責人、項目組組成人員介紹（包含：姓名、性別、出生日期、技 術職稱、學歷、工作單位、主要貢獻）認定申請書附件目錄鑒定證書、評估報告（有效期為三年）成果查新報告（一年內有效）技術檢測報告用戶意見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照及組織機構代碼證復印件項目承擔單位財務報表復印件（資產負債表、損益表、現(xiàn)金流量表）專利證書復印件軟件著作權登記證書復印件樣品、樣機實物照片特殊行業(yè)：醫(yī)療器械、農藥、計量器械、壓力容器、郵電通信等有特殊行 業(yè)管理要求的產品必須具有許可生產、銷售的批文醫(yī)藥類項目：新藥證書復印件臨床試驗批文復印件免于專家評審證明材料：證書、計劃本或批文、科技合同驗收報告其他相關材料:項目負責人保證與承諾：我謹代表項目組全體成員保證：1. 本申請書提供的材料真實可靠，不存在知識產權爭議；2. 我們將嚴格按照項目實施進度計劃，采取一切措施確保項目進度和達到預期目標；3. 若遇重大變動，一定及時向市項目認定辦公室報告并履行程序；5.其它：項目負責人（簽字）：年 月 日主承擔單位承諾：1. 優(yōu)先提供本項目實施所必須的工作條件、人力資源和物質保障；2. 嚴格按照項目經費預算管理項目資金，確保自籌經費按時到位；3. 認真協(xié)調合作單位關系，督促項目組及時報送項目進度報告和按期實施達產；4. 同意市項目認定辦公室在政務公告和對外宣傳中使用本項目的基本信息。5. 其它：單位負責人（簽字）：