活動(dòng)受抑制等允許接受胎兒移植分娩后體液免疫及細(xì)胞免疫活性上升

1、1n概述n病因和病理n臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查n診斷與治療n隨訪和預(yù)后1nPPT是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類(lèi)型n指產(chǎn)后一年內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性或永久性的甲狀腺功能異常nPPT的患病率是1.121.1，碘鹽充足的地區(qū)患病率是7左右n我國(guó)學(xué)者報(bào)道PPT的患病率是11.9，其中臨床型為7.21妊娠期間母體血容量增加妊娠期間母體血容量增加1/5-1/41/5-1/4，造成激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘稀釋?zhuān)?，造成激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘稀釋?zhuān)荒I臟血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，腎排碘量增加，血清無(wú)機(jī)碘濃度下降腎臟血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，腎排碘量增加，血清無(wú)機(jī)碘濃度下降碘饑餓；碘饑餓；妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡

2、增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運(yùn)增妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運(yùn)增加；加；1n血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加n血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加n胎盤(pán)型、型脫碘酶活性增加1甲狀腺素結(jié)合球蛋白甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) (TBG) 增加增加最早最明顯的改變最早最明顯的改變TBGTBG是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白TBGTBG對(duì)甲狀腺激素的貯存、運(yùn)輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激對(duì)甲狀腺激素的貯存、運(yùn)輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用素的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定均具

3、有重要的作用在妊娠的前三個(gè)月，在妊娠的前三個(gè)月， 20-24周達(dá)高峰，由于由于TBGTBG濃度的升高，總濃度的升高，總TT4TT4和和TT3TT3的濃度比未懷的濃度比未懷孕婦女升高大約孕婦女升高大約1.51.5倍倍 妊娠期妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在高峰出現(xiàn)在812 周周,較基值增加較基值增加10%15% ,然后下降然后下降,20 周回到非妊周回到非妊娠水平娠水平1促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤(pán)絨毛膜促性腺激素（促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤(pán)絨毛膜促性腺激素（hCGhCG）升高達(dá)到最高值時(shí)，）升高達(dá)到最高值時(shí)，TSHTSH受抑制而下降達(dá)到最低值受抑制而下降達(dá)到最低值妊娠時(shí)血清妊娠時(shí)血清hCG

4、hCG的濃度在受孕后的第一周就開(kāi)始增加的濃度在受孕后的第一周就開(kāi)始增加, ,在在3 3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰, ,然后下然后下降降, ,所以這種變化主要影響妊娠的所以這種變化主要影響妊娠的1 13 3 個(gè)月個(gè)月( (孕早期孕早期) )注：注：hCGhCG是是TSHTSH受體的弱激動(dòng)劑，可導(dǎo)致垂體受體的弱激動(dòng)劑，可導(dǎo)致垂體甲狀腺軸的抑制甲狀腺軸的抑制111n在妊娠期，母體出現(xiàn)免疫耐受在妊娠期，母體出現(xiàn)免疫耐受(CD4(CD4陽(yáng)性細(xì)胞比例下降，陽(yáng)性細(xì)胞比例下降，NKNK細(xì)胞活動(dòng)受抑制等細(xì)胞活動(dòng)受抑制等) )，允許接受胎兒，允許接受胎兒移植移植n分娩后分娩后體液免疫體液免疫及及細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫

5、活性上升，易發(fā)生甲狀腺自身免疫疾病活性上升，易發(fā)生甲狀腺自身免疫疾病n大約大約20%20%的孕婦血中可檢出抗甲狀腺抗體，這些抗體在妊娠最后的孕婦血中可檢出抗甲狀腺抗體，這些抗體在妊娠最后3 3個(gè)月下降，但產(chǎn)后升高個(gè)月下降，但產(chǎn)后升高免疫活性免疫活性上升上升下降下降妊娠妊娠非妊娠非妊娠分娩分娩分娩后分娩后細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫體液免疫體液免疫1n1.自身免疫：（1）、妊娠早期(前3個(gè)月)TPO Ab陽(yáng)性者，產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)病率高達(dá)30%50%。（2）. TPO Ab 陽(yáng)性的妊娠婦女的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是TPO Ab 陰性的20倍n2.遺傳研究表明，本病具有HLA抗原多態(tài)性。 n3.碘過(guò)量碘可誘發(fā)產(chǎn)后甲狀腺炎。 n

6、4.既往有Graves病病史的婦女，產(chǎn)后無(wú)癥狀甲狀腺炎尤為多見(jiàn)。 1PPT是在分娩后“免疫反跳”機(jī)制影響下，潛在的AIT轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床顯性形式。n妊娠期，母體免疫耐受(CD4陽(yáng)性細(xì)胞比例下降，NK細(xì)胞活動(dòng)受抑制等)，允許接受胎兒移植。 產(chǎn)后：免疫抑制減弱使免疫反應(yīng)加劇，出現(xiàn)體液及細(xì)胞免疫的反彈介導(dǎo)了產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生。n病人在妊娠期多有甲狀腺抗體的檢出，表明先前存在有亞臨床型自身免疫性甲狀腺炎，產(chǎn)后免疫功能反跳惡化了這種異常。 1n甲狀腺可以輕中度腫大，無(wú)壓痛，質(zhì)地中等nB超顯示甲狀腺內(nèi)部低回聲或低回聲結(jié)節(jié)n甲狀腺內(nèi)輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但不形成生發(fā)中心，1n根據(jù)甲狀腺功能的異?？梢苑譃椋?：臨床型P

7、PT: 甲亢型45.7 甲減型11.4 甲亢甲減雙相型42.9 2：亞臨床型PPT 甲亢型65.2 甲減型34.8 無(wú)甲亢甲減雙相型1n發(fā)生在產(chǎn)后的16個(gè)月，通常在3個(gè)月，持續(xù)12個(gè)月n癥狀是怕熱，心悸，出汗，乏力，情緒激動(dòng)等n原因是甲狀腺組織被炎癥破壞，TH漏出n實(shí)驗(yàn)室特征是FT3,FT4,TSH符合甲亢表現(xiàn)，但攝碘率低下1nPPT的甲亢期需與Graves病的復(fù)發(fā)鑒別1：可以行甲狀腺攝取率的測(cè)定，但哺乳禁止，2：產(chǎn)前Graves病史，癥狀較重，TRAb陽(yáng)性1n發(fā)生在產(chǎn)后的38個(gè)月，通常在6個(gè)月，持續(xù)46個(gè)月n表現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)僵硬，乏力，便秘，注意力不集中n原因是甲狀腺組織被炎癥破壞，激素合成減

8、少n實(shí)驗(yàn)室檢查，TSH逐漸增高，甲狀腺激素逐漸減低1n發(fā)生在產(chǎn)后612月n此期激素水平和131攝取率逐漸恢復(fù)至正常n大約有20的病例會(huì)轉(zhuǎn)為永久性甲減n少數(shù)病例可以在PPT恢復(fù)310年后再次發(fā)生甲減1n符合以下2個(gè)條件即可診斷PPT： 1、產(chǎn)后一年內(nèi)出現(xiàn)的甲狀腺功能異常，可以是甲亢型，甲減型，甲亢甲減雙相型 2、TRAb陰性，nTPOAb陽(yáng)性有助于PPT的診斷，但不是必備的條件，131碘攝取率因哺乳不能常規(guī)檢查。1n亞急性甲狀腺炎：疼痛，臨床過(guò)程和處理相同。n橋本病：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)生發(fā)中心，1nPPT大多數(shù)呈現(xiàn)自限性過(guò)程n甲亢癥狀嚴(yán)重可給以-腎上腺素能受體阻斷藥對(duì)癥處理，一般不給予ATD，激素

9、n甲減的治療： 甲狀腺激素可改善功能低下癥狀及縮小腫大的 甲狀腺。 短暫性的功能減退可應(yīng)用數(shù)月至功能恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定后酌情停藥。 永久性甲狀腺功能減退需終身替代治療。1n大多數(shù)產(chǎn)后甲狀腺炎病人甲狀腺功能可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)其自然病程的觀察發(fā)現(xiàn)約有11%的病人可復(fù)發(fā)。nTPO-Ab滴度持續(xù)升高者，有形成持續(xù)性甲減的傾向。TPO-Ab陽(yáng)性者，持續(xù)性甲減發(fā)病率12%30%。TPO-Ab陰性者，約有1.4%發(fā)展為持續(xù)性甲減。 n預(yù)防：應(yīng)避免給有本病病史婦女使用含碘藥物，以避免誘發(fā)甲狀腺功能減退癥。 1n1、產(chǎn)前測(cè)定TPO-Ab對(duì)于預(yù)測(cè)該病的發(fā)生具有重要意義，特別對(duì)陽(yáng)性抗體者應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)后甲狀腺功能的嚴(yán)密隨訪。由于在產(chǎn)后6個(gè)月82.2%的本病患者發(fā)生激素異常，故有研究者建議，對(duì)本病及高危人群應(yīng)于6個(gè)月及以后進(jìn)行隨訪。 n產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期以后，應(yīng)每2月（或出現(xiàn)癥狀時(shí)）檢測(cè)TSH，直到產(chǎn)后1年，以篩查甲減。n產(chǎn)后甲狀腺炎伴無(wú)癥狀性甲狀腺功能減退癥的婦女，應(yīng)該在48周復(fù)查T(mén)SH。n產(chǎn)后甲狀腺炎如有甲狀腺功能減退的癥狀，應(yīng)該