非計劃性拔管

1、非計劃性拔管的預防非計劃性拔管的預防非計劃性拔管的概述非計劃性拔管的概述1非計劃性拔管的危害非計劃性拔管的危害2非計劃性拔管發(fā)生的原因非計劃性拔管發(fā)生的原因3非計劃性拔管的預防及處理非計劃性拔管的預防及處理4主要內容主要內容是指為患者治療需要而留置在患者是指為患者治療需要而留置在患者體內的各種導管，體內的各種導管，未經(jīng)未經(jīng)醫(yī)護人員同醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出，或其他意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括原因（包括醫(yī)護人員操作不當醫(yī)護人員操作不當）造造成的插管脫落，又稱意外拔管。成的插管脫落，又稱意外拔管。非計劃性拔管的概念非計劃性拔管的概念Unplanned extubation,UE

2、XUEXUEX發(fā)生率發(fā)生率有文獻得出，有文獻得出，UEX的發(fā)生率最的發(fā)生率最低在荷蘭，最高低在荷蘭，最高在中國在中國有研究顯示，有研究顯示，UEX發(fā)生率依次發(fā)生率依次為為MICU9.5%,ICU4.2ICU4.2%,SICU2.6%國外研究顯示國外研究顯示UEXUEX的發(fā)生率在的發(fā)生率在2.8-20.62.8-20.6，也，也有學者認為在有學者認為在0.7-25%0.7-25%UEXUEX發(fā)生率發(fā)生率 臺灣省一項對成臺灣省一項對成人人ICU 1.5年的調年的調查顯示：查顯示： UEX發(fā)發(fā)生率高達生率高達22.5%，其其91.7%屬自行拔屬自行拔管，管，8.3%屬意外屬意外UEX的再插管率的再插

3、管率為為10.3%有研究指出有研究指出92%92%的非計劃性拔管的非計劃性拔管屬于自己拔管，屬于自己拔管，剩下的剩下的8%8%是意外是意外拔管拔管常見的留置導管常見的留置導管鼻胃管鼻胃管導尿管導尿管氣管插管氣管插管氣管切開導管氣管切開導管引流管：引流管：胸腔、腹腔、頭部、切口引流管等靜脈導管靜脈導管 .胃胃管管 氣氣管插管管插管 靜脈靜脈插管插管 尿尿管管 引流引流管管UEXUEX的發(fā)生順序的發(fā)生順序我院我院2015年年UEX的情況的情況我院我院UEX的情況分析的情況分析我院我院UEX的情況的情況甚至危及患者生命導致死亡增加了院內感染的機會重插管率增加可能造成患者的損傷住院天數(shù)延長、患者花費增

4、加非計劃性拔管的危害非計劃性拔管的危害打擊護理打擊護理人員自信人員自信心及工作心及工作積極性積極性降低護理降低護理人員績效人員績效考核及收考核及收入入導致醫(yī)護導致醫(yī)護關系及護關系及護患關系緊患關系緊張張非計劃性拔管的危害非計劃性拔管的危害全面質量管理，（全面質量管理，（TQMTQM，Total Quality ManagementTotal Quality Management）指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的

5、管理途徑。TQM五要素五要素 人，人，Man 機，機，Machine 料，料，Material 法，法，Method 環(huán)，環(huán)，Environments人人護士護士醫(yī)生醫(yī)生患者患者或家屬或家屬插管方插管方式式肢體約束肢體約束無效無效護患護患配比配比不足不足管路固定管路固定無效無效非計劃性拔管原因分析魚骨圖非計劃性拔管原因分析魚骨圖舒適改變舒適改變環(huán)環(huán)料料法法意識障礙意識障礙依從性差依從性差未適度未適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛延遲拔管延遲拔管操作疏忽、操作疏忽、移動不當移動不當溝通溝通不到位不到位評估、觀察評估、觀察不到位不到位知識、經(jīng)驗知識、經(jīng)驗不足不足ICU特特殊環(huán)境殊環(huán)境導管材導管材質型號質型號原因

6、分析原因分析患者方面患者方面評估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。評估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。知識經(jīng)驗不足、巡視不及時。知識經(jīng)驗不足、巡視不及時。年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視。年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視。護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主護士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。動巡視不夠。溝通宣教不到位溝通宣教不到位病人對全身各種管道的意義認識不足，常因不適自行拔管。病人對全身各種管道的意義認識不足，常因不適自行拔管。原因分析原因分析醫(yī)護方面醫(yī)護方面缺乏有效的導管固定缺乏有效的導管固定胃管

7、、經(jīng)口氣管插管的導管固定或膠帶易被患胃管、經(jīng)口氣管插管的導管固定或膠帶易被患者者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；牢；扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫；動而變得松脫；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時易在外力作用下氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時易在外力作用下致導管脫落；致導管脫落；中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動時在較強的外力作用下脫落?；顒訒r在較強的外力作用下脫落。原因分析原因分析醫(yī)護方面醫(yī)護方面原因分析原因分析醫(yī)護方面醫(yī)護

8、方面護理操作不當、移動疏忽護理操作不當、移動疏忽護士在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作護士在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當或用力過猛會致使導管被牽拉過度而脫時動作不當或用力過猛會致使導管被牽拉過度而脫出。出。在轉運或送患者做檢查需搬動患者時動作不協(xié)調，在轉運或送患者做檢查需搬動患者時動作不協(xié)調，也會使導管牽拉脫出。也會使導管牽拉脫出。原因分析原因分析醫(yī)護方面醫(yī)護方面缺乏有效的肢體約束缺乏有效的肢體約束 多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當而自多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的行拔管的占占UEXUEX患者的患者的16.816.890.32%90.32%。

9、 有研究認為：約束可以造成患者壓力和焦慮，是導致有研究認為：約束可以造成患者壓力和焦慮，是導致UEXUEX發(fā)發(fā)生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使動使UEXUEX事件上升。事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。原因分析原因分析醫(yī)護方面醫(yī)護方面未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

10、未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。位的患者拔管率高。ShuHui Yeh等人在文獻中指出：等人在文獻中指出：“疼痛引起的焦疼痛引起的焦慮和躁動是導致慮和躁動是導致UEX的主要原因，我們的研究結果的主要原因，我們的研究結果中中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)厥褂面?zhèn)靜劑的患者很少能適當?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。原因分析原因分析醫(yī)護方面醫(yī)護方面缺乏拔管的評估意識缺乏拔管的評估意識RazekRazek等等9 9人對人對SICU 1178SICU 1178例氣管

11、插管的患者進行回顧性調查發(fā)例氣管插管的患者進行回顧性調查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)，1818個月期間發(fā)生了個月期間發(fā)生了6161次次UEXUEX，64%64%的患者不需要再插管，的患者不需要再插管，3333例是在脫機的時候，其中例是在脫機的時候，其中5%5%需要再插管，總體計算需要再插管，總體計算85%85%是是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。國內的研究也提示撤機過程中發(fā)生非計劃性拔管的患者大多國內的研究也提示撤機過程中發(fā)生非計劃性拔管的患者大多可以更早拔管?？梢愿绨喂堋Ｒ虼?，因此，在最佳脫機預案指導下適時脫機在最佳脫機預案指導下適時脫機是減少機械通氣時間是減少機械通氣時間

12、、降低住院花費和減少、降低住院花費和減少UEXUEX發(fā)生的重要措施之一發(fā)生的重要措施之一。原因分析原因分析時間方面時間方面夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙?；糜X等精神障礙。由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者躁動，由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者躁動，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時段。意外拔管的高危時段。中、晚、夜班護士少，工作繁忙巡視不到位（調中、晚、夜班護士少，工作繁忙巡

13、視不到位（調查發(fā)現(xiàn)查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護士不在床旁發(fā)生于護士不在床旁時。）時。）原因分析原因分析導管方面導管方面 理化特征：導管材質、粗細、軟硬度、導熱性理化特征：導管材質、粗細、軟硬度、導熱性及對組織的化學刺激性等，不同理化特征的導管及對組織的化學刺激性等，不同理化特征的導管材料對患者造成的不適感程度不同。材料對患者造成的不適感程度不同。導管的置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)導管的置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管口氣管插管UEXUEX發(fā)生率要低。發(fā)生率要低。預則立，不預則廢預則立，不預則廢 -禮記禮記.中庸中庸UEXUEX的防范對策的防范對策規(guī)范

14、護理規(guī)范護理操作程序操作程序相關知識的培訓相關知識的培訓意外脫管危意外脫管危險因素的評估險因素的評估合理使用鎮(zhèn)靜合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑及時有效的及時有效的肢體約束肢體約束溝通溝通有效的導管固定有效的導管固定一、評估一、評估評估內容：病人的意識狀況、管道固定情評估內容：病人的意識狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，不同部位置管對病人況、疼痛、耐受程度，不同部位置管對病人的影響，并采取相應的護理措施。的影響，并采取相應的護理措施。正確掌握評估的時機：入院時；轉入時；正確掌握評估的時機：入院時；轉入時；搬動時；翻身時；改變床頭高度時。搬動時；翻身時；改變床頭高度時。二二、有有效的導管固定效的導管固

15、定妥善固定妥善固定 是預防是預防UEX的堅實基礎的堅實基礎二次固定二次固定 選擇合適的膠帶選擇合適的膠帶 正確的操作流程正確的操作流程 預防導管固定預防導管固定 導致的壓瘡！導致的壓瘡！ 三、三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛國內外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指國內外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療應是所有鎮(zhèn)出：給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療應是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜靜。達到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平達到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平患者對疼痛的患者對疼痛的自我描述自我描述被認為是被認為是“金標準金標準”對于因鎮(zhèn)靜、機械通氣、對于因鎮(zhèn)靜、機械

16、通氣、昏迷等無法自我表達的危重昏迷等無法自我表達的危重患者推薦使用非言語疼痛評患者推薦使用非言語疼痛評估工具估工具 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（Critical care Pain Observation Tool CPOT） 疼痛評估疼痛評估四、四、有效的肢體約束有效的肢體約束適當約束適當約束肢體約束可以限制肢體的肢體約束可以限制肢體的活動，是降低活動，是降低UEX的重要措施。的重要措施。約束不是目的，是確?；颊呒s束不是目的，是確?；颊甙踩拇胧┲唬颊呒覍僦踩拇胧┲?，患者家屬知情同意。情同意?；颊叩膾暝?、肢體活動都會影響固定效果，患者的掙扎、肢體活動都會影響固定效果，

17、至少每小時觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。至少每小時觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。已有約束者及時觀察和評估；更換體位改變已有約束者及時觀察和評估；更換體位改變床頭高度后要檢查約束的可靠性。床頭高度后要檢查約束的可靠性。因此，應明確約束方法、固定和放松指征。因此，應明確約束方法、固定和放松指征。保證在放松約束前評估拔管的可能性，并采取保證在放松約束前評估拔管的可能性，并采取適當?shù)奶娲胧＿m當?shù)奶娲胧?。有效約束有效約束必須做到勤巡視、勤檢查、勤必須做到勤巡視、勤檢查、勤調整，才能保證調整，才能保證“有效有效”二字。二字。五、溝通溝通對于意識清楚的病人，應加強宣傳教育，講對于意識清楚的病人，應加強

18、宣傳教育，講解其所置導管的意義及脫管的危害，床上活解其所置導管的意義及脫管的危害，床上活動的注意事項，提高管道的自我維護能力。動的注意事項，提高管道的自我維護能力。老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。緒。氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應多與病人溝通，加強心理護理。多與病人溝通，加強心理護理。不可忽視與醫(yī)生的溝通不可忽視與醫(yī)生的溝通每班與醫(yī)生共同評估留置管道的必要性。每班與醫(yī)生共同評估留置管道的必要性。及時與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對患者每

19、日的及時與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對患者每日的醫(yī)療目標，以及每班護士所要達到的目標。醫(yī)療目標，以及每班護士所要達到的目標。六、規(guī)范護理操作程序規(guī)范護理操作程序及時修訂各項護理工作操作流程及質量標準及時修訂各項護理工作操作流程及質量標準嚴格遵守操作規(guī)程嚴格遵守操作規(guī)程 交接班時關注管道情況交接班時關注管道情況 變換體位時保持一致變換體位時保持一致 氣管插管口護時雙人操作氣管插管口護時雙人操作加強最易脫管環(huán)節(jié)的防護，制定加強最易脫管環(huán)節(jié)的防護，制定防范措施防范措施病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動患者時是非計劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。動患者時是

20、非計劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。意識障礙病人、小兒高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的意識障礙病人、小兒高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生非計劃拔管的高危人群。病人是發(fā)生非計劃拔管的高危人群。清晨、中午、晚夜間等時段容易發(fā)生非計劃性拔管。清晨、中午、晚夜間等時段容易發(fā)生非計劃性拔管。 七、相關知識的培訓相關知識的培訓認知培訓認知培訓評估技巧的培訓評估技巧的培訓護理對策培訓護理對策培訓降低非計劃性拔管的措施降低非計劃性拔管的措施充分評估充分評估科學有效固定科學有效固定合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物加強管道護理加強管道護理，提高置管患者舒適度，提高置管患者舒適度 加強患者心理護理和健康宣教

21、加強患者心理護理和健康宣教開展護理業(yè)務學習，增強安全意識開展護理業(yè)務學習，增強安全意識加強技術培訓，規(guī)范護理操作，提高防范能力加強技術培訓，規(guī)范護理操作，提高防范能力加強高危時段的防護，重點患者，重點交班。加強高危時段的防護，重點患者，重點交班。 UEX的處理流程的處理流程首先采取應急措施首先采取應急措施匯報醫(yī)生、配合處理匯報醫(yī)生、配合處理嚴密觀察病情變化，做好記錄嚴密觀察病情變化，做好記錄報告護士長報告護士長填寫填寫不良事件上報表不良事件上報表，上報護理部，上報護理部全科討論分析找出原因，吸取教訓全科討論分析找出原因，吸取教訓 立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生氣管插管滑脫氣管插管滑脫 脫出管道小于脫

22、出管道小于5cm5cm，放出氣囊內，放出氣囊內氣體，吸凈氣管插管內和口、鼻氣體，吸凈氣管插管內和口、鼻腔內痰液，重新將氣管插管輕輕腔內痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對稱。送入并聽雙肺呼吸音是否對稱。 脫出管道大于脫出管道大于5cm5cm，放出氣囊內，放出氣囊內氣體，在醫(yī)生指導下立即拔出氣氣體，在醫(yī)生指導下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內痰液，根據(jù)管，吸凈口、鼻腔內痰液，根據(jù)病情給予簡易呼吸氣囊或有效吸病情給予簡易呼吸氣囊或有效吸氧。氧。 觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析。如果呼吸不觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析。如果呼吸不平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)低，病人煩躁可考慮重新插管。平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)低，病人煩躁可考慮重新插管。UEX的處理的處理竇道竇道形成后導管形成后導管脫落，應更換導脫落，應更換導管