膽囊癌指南解讀

1、編輯ppt膽囊癌診斷和治療指南解讀膽囊癌診斷和治療指南解讀（2014年版）年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科外科學(xué)分學(xué)分會(huì)會(huì)膽道外科學(xué)組膽道外科學(xué)組編輯ppto前言前言o主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素和病因主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素和病因o膽囊癌的膽囊癌的TNM分期和病理分型分期和病理分型o診斷依據(jù)診斷依據(jù)o病情評(píng)估病情評(píng)估o膽囊癌治療膽囊癌治療o(wú)膽囊癌診斷和治療流程圖膽囊癌診斷和治療流程圖o隨訪隨訪內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱編輯ppto長(zhǎng)期缺乏符合我國(guó)國(guó)情的膽囊癌診療規(guī)范，導(dǎo)致長(zhǎng)期缺乏符合我國(guó)國(guó)情的膽囊癌診療規(guī)范，導(dǎo)致膽囊癌診治方法的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用較為混亂。膽囊癌診治方法的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用較為混亂。o膽囊癌療效的提高取決于對(duì)其主要

2、高危因素的認(rèn)膽囊癌療效的提高取決于對(duì)其主要高危因素的認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除。識(shí)、準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除。前言前言編輯ppt1. 主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因u膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石u膽囊慢性炎癥膽囊慢性炎癥u膽囊息肉膽囊息肉u胰膽匯合異常胰膽匯合異常u膽系感染膽系感染u肥胖和糖尿病肥胖和糖尿病u年齡和性別年齡和性別u遺傳學(xué)遺傳學(xué)編輯ppto推薦推薦1： 為預(yù)防膽囊癌，下列情況行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材病檢: （1）大于3cm的膽囊結(jié)石； （2）膽囊炎合并膽囊壁鈣化，或瓷性膽囊； （3）膽囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；

3、單發(fā)或無(wú)蒂的息肉且迅速增大者； （4）對(duì)于合并有膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥； （5）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變； （6）膽囊結(jié)石合并糖尿病。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）1. 主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因編輯ppto推薦推薦2： 出現(xiàn)下列情況時(shí)，建議間隔6-12月動(dòng)態(tài)檢查膽囊： （1）膽囊息肉； （2）年齡超過(guò)50歲，特別是女性； （3）肥胖者; （4）有膽石癥或膽囊癌家族史者。 （推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I） 1. 主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因主要流行病學(xué)危險(xiǎn)因素及病因編輯ppt2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期與病理分型分期與病理分型2010年年AJCC膽囊癌膽囊癌TN

4、M分期標(biāo)準(zhǔn)（第分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）版）TNM分期分期原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（T）（N）（M）0TisN0M0IAT1aN0M0IBT1bN0M0IIT2N0M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0IVAT4N0-1M0IVB任何TN2M0或或任何T任何任何NM1TT原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤T4T4：腫瘤侵及門(mén)靜脈主干，：腫瘤侵及門(mén)靜脈主干， 或肝動(dòng)脈，或兩個(gè)以上或肝動(dòng)脈，或兩個(gè)以上 的肝外臟器或組織結(jié)構(gòu)的肝外臟器或組織結(jié)構(gòu)TxTx：原發(fā)腫瘤情況無(wú)法評(píng)估：原發(fā)腫瘤情況無(wú)法評(píng)估NN區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)T0T0：沒(méi)有證據(jù)證明存在原發(fā)腫瘤：沒(méi)有證據(jù)證明存在原發(fā)腫瘤NxNx：區(qū)域淋巴

5、結(jié)情況無(wú)法評(píng)：區(qū)域淋巴結(jié)情況無(wú)法評(píng) 估估TisTis：原位癌：原位癌N0N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T1T1：腫瘤侵及黏膜固有層或：腫瘤侵及黏膜固有層或 黏膜肌層黏膜肌層N1N1：膽囊管、膽總管、肝動(dòng)：膽囊管、膽總管、肝動(dòng) 脈、門(mén)靜脈周圍淋巴結(jié)脈、門(mén)靜脈周圍淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移T1aT1a：腫瘤侵及黏膜固有層：腫瘤侵及黏膜固有層N2N2：腹腔干周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腹腔干周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胰頭周圍淋巴結(jié)、腸系胰頭周圍淋巴結(jié)、腸系 膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)等腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)等T1bT1b：腫瘤侵及黏膜肌層：腫瘤侵及黏膜肌層MM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T2T2：腫

6、瘤侵及黏膜肌層周圍結(jié)締組：腫瘤侵及黏膜肌層周圍結(jié)締組 織，未突破漿膜層或侵犯肝臟織，未突破漿膜層或侵犯肝臟M0M0：沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；：沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1M1：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T3T3：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜）和：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜）和/ /或直接侵及肝臟，和或直接侵及肝臟，和/ /或侵或侵 及肝外一個(gè)相鄰的器官或組織結(jié)構(gòu)，如：胃、十二指腸、結(jié)及肝外一個(gè)相鄰的器官或組織結(jié)構(gòu)，如：胃、十二指腸、結(jié) 腸、胰腺、網(wǎng)膜或肝外膽管。腸、胰腺、網(wǎng)膜或肝外膽管。編輯pptoAJCC膽囊癌膽囊癌TNM分期第分期第7版較第版較第6版更新主要包括：版更新主要包括： （1）將膽囊管癌重新歸為膽囊癌

7、范疇； （2）淋巴結(jié)分站分為兩站，即肝門(mén)部淋巴結(jié)（N1）和其他 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(N2)，16組淋巴結(jié)視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期與病理分型分期與病理分型編輯ppt2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期與病理分型分期與病理分型編輯ppt2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期與病理分型分期與病理分型 男性，50歲，因“膽囊結(jié)石”行LC，術(shù)后病檢為膽囊類癌，該院診治教授認(rèn)為類癌屬良性病變，無(wú)需二次手術(shù)。 根據(jù)WHO 2010年版膽囊癌病理分型，類癌包括杯狀細(xì)胞類癌和管狀類癌。管狀類癌生物學(xué)行為較好（1級(jí)），而杯狀細(xì)胞類癌則生物學(xué)行為較差（3級(jí)），為準(zhǔn)確分型，我們要求病理科重新取材病檢，確定

8、為同為神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2），生物學(xué)行為3級(jí)，高度惡性，遂行二次手術(shù)，術(shù)中13a淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，行肝S4b/S5段切除+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。編輯ppto推薦推薦3： 膽囊癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)及病理分型有助于治療方式的選擇和病人預(yù)后的判斷。 （推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期與病理分型分期與病理分型編輯ppt3. 診斷依據(jù)診斷依據(jù)項(xiàng)目項(xiàng)目影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲息肉型；腫塊型；厚壁型；彌漫型；合并其他聲像息肉型；腫塊型；厚壁型；彌漫型；合并其他聲像超聲內(nèi)鏡（超聲內(nèi)鏡（EUS）可經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，精確顯示乳頭狀可經(jīng)十二指腸球部

9、和降部直接掃描膽囊，精確顯示乳頭狀高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)。高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)。多排螺旋多排螺旋CT（MDCT）準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率83%93.3%。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃面可顯示腫塊或膽囊壁。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃面可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，延遲期達(dá)高峰，顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器的強(qiáng)化，延遲期達(dá)高峰，顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。磁共振（磁共振（MRI）準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率84.9%90.4%，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描亦呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描亦呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的特性，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像特性，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（MRCP）。）。正電

10、子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層現(xiàn)象（現(xiàn)象（PET）對(duì)膽囊癌敏感性高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，及可檢出直對(duì)膽囊癌敏感性高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，及可檢出直徑徑 1.0cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶。編輯ppto推薦推薦4： 彩超常作為首選篩查手段；MDCT和/或MRI、EUS可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤(rùn)程度及肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET不作為常規(guī)檢查方法，作為補(bǔ)充手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。 （推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）3. 診斷依據(jù)診斷依據(jù)編輯ppt4.1 膽囊癌膽囊癌T分期的評(píng)估分期的評(píng)估4. 病情評(píng)估病情評(píng)估彩超彩超MDCTMRIT1-T

11、2術(shù)前影像學(xué)分期較困難術(shù)前影像學(xué)分期較困難T3腸管干擾，不清腸管干擾，不清顯示膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)顯示膽囊漿膜層腫瘤結(jié)節(jié)與鄰近器官之間的脂肪層與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵及肝臟消失，侵及肝臟T1反相位顯示膽囊外反相位顯示膽囊外層低信號(hào)層破壞層低信號(hào)層破壞T4彩超、彩超、MDCT 及及 MRI均可清晰顯示癌腫侵及門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈主干，均可清晰顯示癌腫侵及門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈主干，侵犯兩個(gè)或兩個(gè)以上的鄰近器官。侵犯兩個(gè)或兩個(gè)以上的鄰近器官。編輯ppt4.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估 從影像學(xué)角度判定是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個(gè)方面：l 淋巴結(jié)的最短徑5mm；l 強(qiáng)化；l 融合分葉或毛刺狀；l 淋巴結(jié)內(nèi)

12、部壞死等。4. 病情評(píng)估病情評(píng)估編輯pptl 術(shù)中超聲l 快速冰凍切片，若病理檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴(kuò)大取材l 淋巴結(jié)活檢或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查13a13a組淋巴結(jié)陽(yáng)性提示第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；組淋巴結(jié)陽(yáng)性提示第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1616組淋巴結(jié)陽(yáng)性提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；組淋巴結(jié)陽(yáng)性提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；應(yīng)清掃至少應(yīng)清掃至少6 6枚淋巴結(jié)。枚淋巴結(jié)。l 診斷性腹腔鏡探查 術(shù)前懷疑膽囊癌晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但無(wú)法確診者。術(shù)前懷疑膽囊癌晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但無(wú)法確診者。（推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)IV）4. 病情評(píng)估病情評(píng)估4.3 術(shù)中再次分期評(píng)估術(shù)中再次分期評(píng)估編輯pptl MDCT及MRI對(duì)膽囊癌分期及功能性肝體積評(píng)估；

13、l 需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評(píng)估肝功能儲(chǔ)備和肝臟體積，進(jìn)而確定病人必須功能性肝體積和安全肝切除量。具體請(qǐng)參考具體請(qǐng)參考肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)(2011版版) 肝門(mén)部膽管癌診治指南肝門(mén)部膽管癌診治指南(2013版版)4. 病情評(píng)估病情評(píng)估4.4 膽囊癌可切除性判斷膽囊癌可切除性判斷編輯ppt4. 病情評(píng)估病情評(píng)估l膽囊癌可根治性切除條件： 膽囊及鄰近器官癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除； 剩余肝功能可代償，且脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建； 手術(shù)創(chuàng)傷可控制在病人能耐受的程度內(nèi)。4.4 膽囊癌可切除性判斷膽囊癌可切除性判斷編輯ppto推薦推薦5：

14、 經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的病人，應(yīng)常規(guī)行肝臟MDCT和/或MRI檢查，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 （推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III）4. 病情評(píng)估病情評(píng)估編輯ppto推薦推薦6： 膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（13a）或腹主動(dòng)脈旁（16）淋巴結(jié)活檢，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。 （推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III）4. 病情評(píng)估病情評(píng)估編輯ppto推薦推薦7： 對(duì)于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的病人，應(yīng)術(shù)前常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評(píng)估和預(yù)留肝臟體積量化評(píng)估，以準(zhǔn)確判斷病人的預(yù)留功能性肝體積和必需功能性肝體積。 （推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III）4. 病情評(píng)估病情評(píng)估編輯ppt5. 膽

15、囊癌治療膽囊癌治療l 根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。l 膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。l 手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的TNM分期。 5.1 外科治療原則外科治療原則編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療肝楔形（距膽囊床2cm）切除肝S4b+S5切除右半肝或右三肝切除5.1.1 肝切除范圍肝切除范圍編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（1）Tis/T1a 期：腫瘤侵及黏膜固有層期：腫瘤侵及黏膜固有層此期多為隱匿性膽囊癌；行單純膽囊切除術(shù)5年生存率可達(dá)100%；不需再行肝切除或二次手術(shù)。5.1.1 肝切除范圍肝切除范圍編輯ppt5.

16、膽囊癌治療膽囊癌治療5.1.1 肝切除范圍肝切除范圍（2）T1b 期：腫瘤侵及固有肌層期：腫瘤侵及固有肌層 膽囊床側(cè)沒(méi)有漿膜層，癌細(xì)胞可通過(guò)膽囊靜脈回流入肝造成肝床微種植轉(zhuǎn)移。此期腫瘤肝床微種植轉(zhuǎn)移距離不超過(guò)16mm，故行距膽囊床2cm以上肝楔形切除。編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療5.1.1 肝切除范圍肝切除范圍（3）T2 期：侵及肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜期：侵及肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜 此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床25cm，且至少有一個(gè)方向范圍超過(guò)4cm，僅行肝楔形切除不能達(dá)到R0切除，至少應(yīng)行肝S4b+S5切除。編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（4）T

17、3 期：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜），和期：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜），和/ /或或 直接侵及肝臟、和直接侵及肝臟、和/ /或侵及肝外一個(gè)相或侵及肝外一個(gè)相 鄰的器官或組織結(jié)構(gòu)鄰的器官或組織結(jié)構(gòu)本期膽囊癌侵犯肝實(shí)質(zhì)主要途徑包括：T3N0，肝床受累2cm 肝S4b+S5 切除受累2cm、膽囊管癌、合并十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 右半肝或右三肝切除直接浸潤(rùn)膽囊床附近肝實(shí)質(zhì)經(jīng)膽囊靜脈途徑侵犯S4b和S5通過(guò)肝十二指腸韌帶沿淋巴管道和Glisson 系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟5.1.1 肝切除范圍肝切除范圍編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（5）T4 期：侵及門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈，或期：侵及門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈，或2個(gè)以上肝外

18、個(gè)以上肝外臟器臟器T4期膽囊癌行擴(kuò)大根治術(shù)，切除率65.8%。手術(shù)組5年生存率 13.7%，非手術(shù)組為0（P）；T4N0-1M0病人行聯(lián)合臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)仍可能達(dá)到R0切 除，改善病人預(yù)后，肝切除為右半肝或右三肝切除。5.1.1 肝切除范圍肝切除范圍編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療 術(shù)中根據(jù)13a和16組活檢結(jié)果，選擇肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（12組、8組）清掃或擴(kuò)大的淋巴結(jié)（12組、8組、9組、13組）清掃。5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（1）Tis/T1a 期：期：此期多為隱匿性膽囊癌；行單純膽囊切除術(shù)5年生存率可達(dá)100%；無(wú)需行區(qū)域淋巴

19、結(jié)清掃。5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（2）T1b 期：期：首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及膽總管周圍淋巴結(jié)，淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15.7%。T1b期有可能出現(xiàn)13a組轉(zhuǎn)移。術(shù)中常規(guī)行13a活檢。陰性者，清掃12、8組；陽(yáng)性 者，清掃12、8、13、9組。5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（3）T2 期：期：T2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高達(dá)46%，淋巴結(jié)清掃與未清 掃病人5年生存率為50%和10%（P）。術(shù)中根據(jù)13a活檢結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃， 擴(kuò)大清掃范圍：12、8、13、9組。5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍

20、編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（4）T3 期：期：本期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：膽總管周圍54%、膽囊 管周圍38%、N2 19%29%、更遠(yuǎn)處5%。淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后5年生存率高達(dá)80%，陽(yáng)性者 僅為34%，故主張行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。 16組陽(yáng)性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去根治意義，不建議行 手術(shù)治療。5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（5）T4 期：期： 術(shù)中行16組活檢，若陽(yáng)性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不行手術(shù)治療；若陰性，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，改善預(yù)后，因此可根據(jù)病人情況行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍編輯

21、ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療 術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活檢結(jié)果，陽(yáng)性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門(mén)部，行膽管空腸Roux-en-Y吻合。5.1.3 肝外膽管處理肝外膽管處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療5.1.3 肝外膽管處理肝外膽管處理（1）Tis/T1a 期：期：此期多為隱匿性膽囊癌；單純膽囊切除即可達(dá)R0切除。編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（2）T1b 期：期： 膽囊管切緣活檢陰性，無(wú)需切除肝外膽管；陽(yáng)性者，需行聯(lián)合肝外膽管切除。5.1.3 肝外膽管處理肝外膽管處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（3）T2 期：期：本期膽囊癌切除肝外膽管與未切除者5年生存率

22、分別 為100%和60%，建議切除肝外膽管。膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未切除者5年 生存率無(wú)明顯差異，不建議常規(guī)切除肝外膽管。基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)肝外膽管切除。5.1.3 肝外膽管處理肝外膽管處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（4）T3 期：期：當(dāng)膽囊管未受侵犯時(shí)，行肝外膽管切除與未切除者5 年生存率無(wú)明顯差異（62%vs46%，P）。常規(guī)行肝外膽管切除，會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā) 癥的風(fēng)險(xiǎn)。基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)肝外膽管切除。5.1.3 肝外膽管處理肝外膽管處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（5）T4 期：期： 對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（T4N0-1M0）的膽囊癌，

23、行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，改善預(yù)后，可根據(jù)病人情況行聯(lián)合肝外膽管切除。5.1.3 肝外膽管處理肝外膽管處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療5.1.4 聯(lián)合臟器切除及血管重建聯(lián)合臟器切除及血管重建 T3和T4N0-1M0期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴(kuò)大根治術(shù)。 編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（1）T3 期：期： 回顧性分析研究表明，T3 期膽囊癌合并鄰近一個(gè)臟器侵犯，需行聯(lián)合臟器的擴(kuò)大根治術(shù)。5.1.4 聯(lián)合臟器切除及血管重建聯(lián)合臟器切除及血管重建編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療（2）T4 期：期：有研究表明，T4N0-1M0病人行根治性手術(shù)，術(shù)

24、后5 年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組。包括：聯(lián)合肝外膽管切除、HPD 、聯(lián)合右半肝或 右三肝切除、聯(lián)合門(mén)靜脈切除重建、聯(lián)合右半結(jié) 腸切除等5.1.4 聯(lián)合臟器切除及血管重建聯(lián)合臟器切除及血管重建編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p推薦推薦8： Tis/T1a 期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。 （推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p 推薦推薦9： T1b期手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床2cm以上）和淋巴結(jié)清掃。 術(shù)中常規(guī)13a活檢。陰性者，清掃12組和8組淋巴結(jié)；陽(yáng)性者，清掃12組、8組、13組、9組淋巴結(jié)。（推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)III）編輯ppt5. 膽囊癌

25、治療膽囊癌治療p 推薦推薦10： T2期手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同T1b期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活檢有癌浸潤(rùn)者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門(mén)區(qū)膽管。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)II）編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p 推薦推薦11： T3期膽囊癌手術(shù)范圍： （1）肝臟切除： 對(duì)于T3N0期肝床受累2cm的膽囊癌，行肝S4b+S5； 對(duì)于肝床受累2cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或 合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（T3N1），行右半肝或 右三肝切除。 （2）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴(kuò)大根治

26、術(shù)。 編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p 推薦推薦11：范圍： T3期膽囊癌手術(shù)范圍 （3）淋巴結(jié)清掃范圍： 16組活檢陰性者行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃。 16組陽(yáng)性者，不行手術(shù)治療，建議姑息治療。 （4）肝外膽管切除：原則同T2期。（推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)II）編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p推薦推薦12：（1）T4N0-2M1，不行手術(shù)治療，建議姑息治療。（2）T4N0-1M0，可行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切 除，包括：聯(lián)合切除肝外膽管；擴(kuò)大右半肝/右三肝； 門(mén)靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；HPD等。 （推薦等級(jí)C1，證據(jù)等級(jí)IV）編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p推薦推薦13：基

27、于：基于TNM分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療5.3 膽囊管癌的處理膽囊管癌的處理l膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯至胰頭、主動(dòng)脈旁淋巴及肝臟Glission鞘。l研究表明，膽囊管癌對(duì)周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)/管、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底、體部癌，膽囊管癌的3、5年生存率明顯低于膽囊底、體部癌。l因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療lTis/T1a期：?jiǎn)渭兡懩仪谐纯蛇_(dá)R0切除。lT1b期：行膽囊連同肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+ 淋巴結(jié)清掃。 清掃范圍：13a活檢陰性者，清掃8、12組；陽(yáng) 性

28、，清掃8、12、13a及9組。5.3 膽囊管癌的處理膽囊管癌的處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療lT2期：行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴 結(jié)清掃。 清掃范圍：16組陽(yáng)性，姑息治療。16組淋 陰性，再行13a活檢，陽(yáng)性， 行8、12、13a及9組清掃；陰 性者，清掃8、12組。5.3 膽囊管癌的處理膽囊管癌的處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p推薦推薦14： 膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴(kuò)大切除的范圍。T1b期應(yīng)聯(lián)合肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃。T2期膽囊管癌需行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃。 （推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）5.3 膽囊管癌的處理

29、膽囊管癌的處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療 Tis/T1a期隱匿性膽囊癌：若術(shù)中膽囊完整切除，無(wú)膽汁溢出，且膽囊置標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行Trocar 竇道切除。 5.4 隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌的處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療 對(duì)于T1b 隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù) T 分期行二次根治性手術(shù)。 （推薦等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）p推薦推薦15：5.4 隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌的處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療 隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時(shí)需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。 （推薦

30、等級(jí)A，證據(jù)等級(jí)I）p推薦推薦16：5.4 隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌的處理編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療l此期僅侵及粘膜固有層，多為隱匿性膽囊癌；l行單純膽囊切除術(shù)，5年生存率可達(dá)100%，無(wú)需二次手術(shù)。5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)： Tis/T1a期期編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療l目前僅有回顧性研究，且病例數(shù)較少，手術(shù)方式等研究標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，證據(jù)級(jí)別低，尚需進(jìn)一步研究。l因此，此期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療中心進(jìn)行： 可取得足夠的門(mén)靜脈旁及主動(dòng)脈-腔靜脈旁淋巴結(jié)； 肝臟、膽管切緣陰性； 可在腔鏡下行肝總管/膽總管切除

31、及重建； 術(shù)中可確定病理分期。 5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)： T1b/T2期期編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療lT1b/T2期膽囊癌行腹腔鏡根治術(shù)仍存在以下問(wèn)題： 切除范圍廣泛，技術(shù)上難以實(shí)現(xiàn)； 膽囊易出現(xiàn)破損，增加癌細(xì)胞種植風(fēng)險(xiǎn)； “煙囪效應(yīng)”等均可增加癌腫擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)： T1b/T2期期編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療l根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴(kuò)大根治術(shù)，難以達(dá)到上述四項(xiàng)條件。l對(duì)術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌，建議行開(kāi)腹手術(shù)。5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：T2期期編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療

32、5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)膽囊癌腹腔鏡手術(shù) （1）Tis/T1a期膽囊癌，行腹腔鏡切除即可達(dá)R0切除。 （推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)IV） p推薦推薦17：編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p推薦推薦17：（2）T1b/T2期：腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具 備以下條件的的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行。 （推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)IV） 5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)膽囊癌腹腔鏡手術(shù)編輯ppt5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p推薦推薦17：（3）T2期膽囊癌，建議行開(kāi)腹手術(shù)。（4）術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腹腔鏡探查，以避免不必要的 開(kāi)腹手術(shù)。 （推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)IV） 5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)膽囊癌腹腔鏡手術(shù)編輯ppt5.6 膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理5. 膽囊癌治療膽囊癌治療p推薦推薦18： 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)膽道外科學(xué)組肝門(mén)部膽管癌診斷與治療指南（2013年版）。編輯ppt5. 膽囊癌治療膽