護理質(zhì)量管理制度10618

1、精選文檔一. 護理質(zhì)量管理制度一. 醫(yī)院成立由分管院長.護理部主任（總護士長）.科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施把握與管理。 二護理質(zhì)量實行護理部.科室.病區(qū)三級把握和管理。1.病區(qū)護理質(zhì)量把握組（級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參與并負責。依據(jù)質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面把握，準時發(fā)覺工作中存在的問題與不足，對消滅的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記.記錄并準時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。2.科護理質(zhì)量把握組（級）:由3-5人組成,科護士長參與并負責.每月有方案地或依據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查

2、登記表及護理質(zhì)量月表報護理部把握組,對于檢查中發(fā)覺的問題準時爭辯分析,制定切實可行的措施并落實.3.護理部護理質(zhì)量把握組(級):由8-10人組成,護理部主任參與并負責.每月按質(zhì)量把握項目有方案.有目的.有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表.準時爭辯.分析.解決檢查中發(fā)覺的問題.每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果,提出整改意見,限期整改.三.建立專職護理文書終末質(zhì)量把握督察小組,由主管護師以上人員擔當負責全院護理文書質(zhì)量檢查.每月對出院患者的體溫單.醫(yī)囑單.護理記錄單.手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價,不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量,填寫檢查登記表上報護理部.四.對護理

3、質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控,實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進.五.各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果,科室及病區(qū)于每月30日以前報護理部,護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價,填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果.六.護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量把握與管理狀況,每季度召開一次護理質(zhì)量分析會,每年進行護理質(zhì)量把握與管理總結(jié)并向全院護理人員通報.七.護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考二.病房管理制度一.在科主任的領(lǐng)導下,病房管理由護士長負責,科主任樂觀幫忙,全體醫(yī)護人員參與.二.嚴格執(zhí)行陪護制度,加強對陪護人員的管理,樂觀開展衛(wèi)生宣教和健康教育.主管護士應準時向新住院患者介紹住院規(guī)章.醫(yī)院規(guī)章制

4、度,準時進行平安教育,簽署住院患者告知書,教育患者共同參與病房管理.三.保持病房潔凈.舒適.安靜.平安,避開噪音,做到走路輕.關(guān)門輕.操作輕.說話輕.四.統(tǒng)一病房陳設(shè),室內(nèi)物品和床位應擺放整齊,固定位置,未經(jīng)護士長同意不得任意搬動.五.工作人員應遵守勞動紀律,堅守崗位.工作時間內(nèi)必需按規(guī)定著裝.病房內(nèi)不準吸煙,工作時間不談天.不閑坐.不做私事.治療室.護士站不得存放私人物品.原則上,工作時間不接私人電話.六.患者被服,用具按基數(shù)配給患者使用,出院時清點回收并做終末處理.七.護士長全面負責保管病房財產(chǎn),設(shè)備,并分別指派專人管理,建立賬目,定期清點.如有遺失,準時查明緣由,按規(guī)定處管.管理人員調(diào)動

5、時,要辦好交接手續(xù).八.定期召開工休座談會,聽取患者對醫(yī)療.護理,醫(yī)技,后勤等方面的意見,對患者反映的問題要有處理意見及反饋,不斷改進工作.九.病房內(nèi)部接待非住院患者,不會客.值班醫(yī)生與護士準時清理非陪護人員,對可疑人員進行詢問.嚴禁散發(fā)各種傳單.廣告及推銷人員進入病房.十.留意節(jié)省水電,按時熄燈和關(guān)閉水龍頭,杜絕長流水明燈.十一.保持病房清潔衛(wèi)生,留意通風,每日至少清掃衛(wèi)生間清潔.無味.三.搶救工作制度一.定期對護理人員進行急救學問培訓,提高其搶救意識和搶救水平,搶救患者時做到人員到位.行動靈敏.有條不紊.分秒必爭.二.搶救時做到明確分工,親密協(xié)作,聽從指揮,堅守崗位.三.每日核對搶救物品,

6、班班交接,做到賬物相符.各種急救藥品.器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種，定點放置定專人管理定期消毒滅菌定期檢查修理搶救物品不準任意挪用或外借，必需處于應急狀態(tài)無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用四參與搶救人員必需嫻熟把握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順當進行五嚴密觀看病情變化，精確準時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整精確六嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑口頭醫(yī)囑要求精確清楚，護士執(zhí)行前必需復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行：保留安瓿以備事后查對準時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明七搶救結(jié)束后準時清理各種物品并進行初步處理登記八認真

7、做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理煩躁昏迷及神志不清者，加床檔并實行愛護性約束，確保患者平安預防和削減并發(fā)癥的發(fā)生四分級護理制度分級護理是依據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達分為特殊護理，一級護理二級護理和三級護理一 特殊護理 適用對象：（） 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（） 重癥監(jiān)護患者；（） 各種簡單或者大手術(shù)后的患者；（） 嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（） 使用呼吸機幫助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（） 實施連續(xù)性腎臟替代治療（RRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（） 其他有生命危急，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 2.護理要求：（1）嚴密

8、觀看患者病情變化，檢測生命體征；（2）依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療.給藥措施；（3）依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；（4）依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理.壓瘡護理.氣道護理及管路護理等，實施平安措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。二.一級護理1.適用對象：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生的患者。2.護理要求：（1）每小時巡察患者，觀看患者病情變化；（2）依據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療.給藥措施；（4）依據(jù)患者病情，正

9、的確施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理.壓瘡護理.氣道護理及管路護理等，實施平安措施；（5）供應護理相關(guān)的健康指導。三.二級護理1.適用對象：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護理要求：（1）每2小時巡察患者，觀看患者病情變化；（2）依據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療.給藥措施；（4）依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施；（5）供應護理相關(guān)的健康指導。四.三級護理1.適用對象（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。2.護理要求（1）每3小時巡察患者，觀看患者病情變化；（2）依據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）依

10、據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療。給藥措施；（4）供應護理相關(guān)的健康指導。五.護理交接班制度一.病房護士實行24小時三班輪番值班制，值班人員履行各班職責護理患者。二.交班前，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡察病房，對危重患者.手術(shù)后患者.待產(chǎn)婦.分娩后.小兒患者以及有特殊狀況的患者進行床頭交接班。三.每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參與，一般不超過15分鐘。由夜班護士具體報告危重及新入院患者的病情.診斷及護理等有關(guān)事項。護士長依據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。四.對規(guī)定交接班的毒.麻.劇.限藥及醫(yī)療器械.被服等當面交接清楚并簽字。五.除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室

11、，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重.手術(shù).小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所消滅的問題由接班者負責。六.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室.護士站清潔，并為下一班做好必要的預備。七.交班內(nèi)容 患者的心理狀況.病情變化.當天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的預備工作及留意事項。當天患者的總數(shù).新入院.出院.手術(shù).分娩.病危.死亡.轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。八交班方法1.文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2.床頭交接：與接班者共同巡察病房，重

12、點交接危重及大手術(shù)患者.老年患者.小兒患者及特殊心理狀況的患者。3.口頭交接：一般患者實行口頭交接。 六.查 對 制 度一. 處理醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄服藥卡.注射卡.護理單等時，必需認真核對患者的床號.姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每周大查對一次，護士長參與并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。二.執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要“三查.七對”。三查；操作前，操作中，操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三.一般狀況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必需復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后準時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。四.

13、輸血：取血時應和血庫血者共同查對。三查：血的有效期.血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名.床號.住院號.瓶（袋）號.血型.交叉配血試驗結(jié)果.血液種類及劑量。 在確認無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋上的條碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。五.使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名.失效期.批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六.抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。七.手術(shù)查對制度1.六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔

14、前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否符合。2.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目是否相符。核對者簽名。3.手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。4.手術(shù)標本送檢過程中各項環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。八.供應室查對制度1.回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理狀況，器物完好程度。2.清潔消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗潔凈。3.包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、

15、濕度。4.滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序把握是否符合標準要求。5.滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。6.發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。7.隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8.一次性使用無菌物品：要查對批號檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9.準時對護理缺陷進行分析，查找緣由并改進。七、給藥制度一.護士必需嚴格依據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避開盲目執(zhí)行。二.了解患者病情及治療目的，生疏各種常用藥物的性能、用

16、法、用量及副作用，向患者進行藥物學問的介紹。三.嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要留意觀看藥物反應及治療效果，如有不良反應要準時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。六.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要留意配伍禁忌。七.平安正確給藥，合理把握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避開

17、久置引起藥物污染或藥效降低。八.治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。九.如發(fā)覺給藥錯誤，應準時報告、處理，樂觀實行補救措施。向患者做好解釋工作。八、護理查房制度一.護理部主任查房1.護理部主任每日隨時輪番巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責任制的執(zhí)行狀況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2.每月進行?？谱o理大查房一次，有具體查房結(jié)果。3.選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行預備，查房時要簡潔報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢

18、進行爭辯，并準時修訂護理方案。4.每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。二.護士長查房1.護士長隨時巡察病房，查各班護士職責執(zhí)行狀況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行狀況。2.每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。3.組織教學查房，有目的、有方案，依據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員生疏病歷及患者狀況，組織大家共同爭辯，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。三.參與醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參與主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。四.有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。九、患者健康教育制度一

19、.護理人員對住院及門診就診患者必需進行一般衛(wèi)生學問的宣教及健康教育。二、健康教育方式1.個體指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生學問，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病學問；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、方案生育等學問。在護理患者是，結(jié)合病情、家庭狀況和生活條件做具體指導。2.集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者依據(jù)作息時間。實行集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。3.文字宣揚：以黑板報、宣揚欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。三.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1.門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生學問宣揚。

20、2.住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識及防病學問的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并準時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。十、護理文書管理制度1.護理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)記錄單、護理記錄單等，由護士長負責管理，護士長不在時，由主管護士管理，各班護理人員必需按管理要求執(zhí)行。2.文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍筆按規(guī)定要求書寫，文字簡練，醫(yī)學術(shù)語精確，字跡清楚，端正，無涂抹，各種表格排列整齊，不得撕毀或拆散。3.記錄要準時、精確、全面，記錄核對者要簽全名。4.護理文件、表格要求要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項目書寫。5.病人不得自行攜帶病歷出病房，外出會診或

21、轉(zhuǎn)院時只許攜帶病歷摘要。7.病人出院或死亡后，并立要按規(guī)定挨次排列整齊。由病案室回收保管8.護士交班報告本、護士排班表保存一年，體溫記錄保存一月，輸液卡保存一周。十一、病房一般消毒隔離管理制度一. 病房內(nèi)收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。二.醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三.一般狀況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)覺明確污染時，應馬上消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。四.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時準時更換，在

22、規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。五.醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。六.各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者接受一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。七.對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。九.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。十一.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃

23、，做到一床一巾，每日1-2次。十二.重點部門：如手術(shù)室、中心供應室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。十三.特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。十二、護理平安管理制度一. 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。二.嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。三.毒、麻、限、劇藥品做到平安使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師準時開處方補齊，每班交接并登記。四.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清楚。五.各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后準時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清楚，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六.供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。七.對于所發(fā)生的護理缺陷，科室應準時組織爭辯，并上報護理部。八.對于有特別心理狀況的患者要將強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。九.工作場所及病房