2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范(第三版)

1、2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務內容(一)篩查對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行 4次面對面隨訪。(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖16.7mmol/L或血糖03.9mmol/L ;收縮壓A80mmHg和/或舒張壓A10mmHg ;意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮 味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心

2、動過速(心率超過100次/分鐘)；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、 妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應在 2周內主動隨訪轉診情況。(2)若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重，計算體質指數(BMI),檢查足背動脈搏動。(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況 等。(5) 了解患者服藥情況。(三)分類干預(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值7.0mmol/L ),無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)

3、癥或原有并 發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪。(2)對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖伯 7.0mmol/L)或藥物不良反應的患者， 結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。(3)對連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原 有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。(4)對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨 訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合

4、。內容包 括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹 部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務流程按期隨訪轄區(qū)內 35歲及 以上常 住居民 中確診 為2型 糖尿病 的患者1 .測量血糖、血壓2 .評估是否存在危急 情況3 .評估上次就診到此 次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項輔助 檢查結果測量體重，計算 BMI,檢查足背動脈 搏動生活方式，包括吸 煙、飲酒、體育鍛 煉、飲食控制等服藥情況據估果行類預根評結進分干糖7.0mmol/L）,無藥物 不良反應、無新發(fā)并發(fā) 癥或原

5、有并發(fā)癥無加 重。連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不滿意告訴所有患者出現哪些異常時 應立即就診進行針對性生活 方式指導每年應進行一次 較全面健康檢查。若存在危急情況處理后緊急轉診，2 周內主動隨訪轉診情況。連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反應沒有改善有新的并發(fā)癥出現或 原有并發(fā)癥加重建議轉 診，2周 內主動隨 訪轉診情 況四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要 求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管 理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務

6、中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服 務等途徑篩查和發(fā)現2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民2型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中 醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、工作指標（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內已 管理的2型糖尿病患者人數X 100 %。（二）管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達標人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數X100%若失訪則判斷為

7、未達標，空注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖, 腹血糖達標是指空腹血糖 7mmol/L 六、附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號口口-n隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降口D D口口 口口口n n口口口口口口癥 狀其他其他其他其他血 壓（mmHg ）體重（kg ）/體體質指數（kg/m2）/1觸及正?？?觸及正?？?觸及正?？?觸及正?？谡髯惚硠用}搏動2減弱（雙側左側右側）2減弱（雙側左側右

8、側）2減弱（雙側左側右側）2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）其他日吸煙量/支/支/支/支生 活 方P 日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次倜分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次倜分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式導;主食（克/天）/心理調整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口: 遵醫(yī)行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L輔糖化血紅

9、蛋白_%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%助檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢其他檢查*查服藥依從性1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口1規(guī)彳t 2間斷3不服藥口藥物不良反應1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁 口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 口藥物名稱1用用法用量每日 次每次每日

10、次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱2藥用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次情藥物名稱31 F3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次況胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉原因診機構及科別下次隨訪日期頁腳內容隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1 .本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨 訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2 .體征：體質指數（BMI）=體重（kg） /身高的平方（m2）,體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后 填寫下次隨訪時應調整到的

11、目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌?一欄。3 .生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填"0'；吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“xxV日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填"0'；飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“xx兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“XX兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4二白酒

12、量，黃酒/5=白酒量）。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，XX分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次 隨訪時應達到的目標。主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4 .輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白（控制目標為7%,隨著年齡的增長標準可適當放寬）或其他輔助檢查，應如實記錄。5 .服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方， 但患者未使用此藥。6 .藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7 .低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。8 .此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“口”中填上相應的數字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是 指存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”是指出現新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪