2016跌倒分析

1、云南省交通中心醫(yī)院跌倒墜床上報匯總分析記錄本2016年度護(hù)理部云南省交通中心醫(yī)院2016年一季度跌倒/墜床上報匯總分析2016年一季度共收到患者跌倒登記表2份，占一季度不良事件上報總數(shù)的7.7%。跌倒傷害程度：1名患者為輕微皮膚破裂傷，另外1名患者均未出現(xiàn)其他癥狀。由于事前已經(jīng)做好了跌倒/墜床風(fēng)險的告知，均未引起醫(yī)療糾紛。一、存在的問題：1、入院宣教不到位，病人無遵醫(yī)囑意識及合作意識。2、巡視不到位。二、原因分析：護(hù)士因素 患者因素 年齡偏大對患者病情跌倒評估不到位 疾病因素對患者家屬健康 步態(tài)不穩(wěn)教育不到位 藥物因素 走道有障礙物 預(yù)防措施落實不到位 地面濕滑 硬件設(shè)施不到位 未使用床檔陪護(hù)

2、人員防護(hù)意識差 過于擁擠 光線暗淡其他因素 環(huán)境因素三、整改措施：1、加強護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強對高?；颊咴u估及預(yù)防策略的 意識。2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。3、加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動 注意事項方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時動作要緩慢。4、 入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得 到援助。5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。6、指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。7、 提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高危患者時，不要讓病房 太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。8、 將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便

3、器應(yīng)倒 空并置于適當(dāng)位置。9、 責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、60 歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進(jìn)行評估，在 床頭卡上掛防跌倒、墜床標(biāo)志。10、將評估情況告知家屬，留陪護(hù)監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。12、教會患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時或上下床注 意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。13、 對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告 訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一 過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。14、 教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈 告訴醫(yī)護(hù)人員，給予

4、必要的處理措施。15、 在床上活動的患者，矚其活動時要小心，如有需要可以讓護(hù) 士幫助。16、 對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床 檔固定好。對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實施保護(hù)性 約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者 造成損傷。17、 一旦患者不慎墜床或跌倒時，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知 醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及 生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。18、 配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施， 并及時上報護(hù)士長。19、 加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情 變化，及時向醫(yī)生匯報。20、及時、準(zhǔn)

5、確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。云南省交通中心醫(yī)院2016年二季度跌倒/墜床上報匯總分析2015年二季度共收到患者跌倒登記表3份，占二季度不良事件上報總數(shù)的8.3%。跌倒傷害程度均未出現(xiàn)其他癥狀，經(jīng)醫(yī)生檢查后未予特殊處理，事后患者也未出現(xiàn)其他癥狀。由于事前已經(jīng)做好了跌倒/墜床風(fēng)險的告知，均未引起醫(yī)療糾紛。一、存在的問題：1、病人及家屬思想不重視，家屬監(jiān)管不到位。2、護(hù)理人員安全意識淺薄。二、原因分析：護(hù)士因素 患者因素 年齡偏大對患者病情跌倒評估不到位 疾病因素對患者家屬健康 步態(tài)不穩(wěn)教育不到位 藥物因素 走道有障礙物 預(yù)防措施落實不到位 地面濕滑 硬件設(shè)施不到位 未使用床檔陪護(hù)人員防護(hù)意識差

6、 過于擁擠 光線暗淡其他因素 環(huán)境因素三、 整改措施：1、立即組織科內(nèi)護(hù)士展開討論，針對該起不良事件進(jìn)行原因分析。2、建立完整安全管理體系，設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控人員，每月兩次不定時對患 者安全管理方面進(jìn)行檢查，提出問題，并記錄，護(hù)士長在護(hù)士會議 上報告并提出整改措施。3、加強安全護(hù)理意識，提高思想上的重視度。4、加強跌倒/墜床標(biāo)識，制定環(huán)境保護(hù)措施宣教牌。5、加強對患者及家屬進(jìn)行告知及宣教。6、護(hù)士長定期檢查，進(jìn)行資料分析并及時做好信息反饋和溝通。7、加強患者外出的宣教及管理。 2016年三季度跌倒/墜床上報匯總分析2016年三季度共收到患者跌倒登記表5份，占三季度不良事件上報總數(shù)的20%。跌倒傷害程

7、度：1名患者為輕微皮膚擦傷，另外4名患者均未出現(xiàn)其他癥狀。由于事前已經(jīng)做好了跌倒/墜床風(fēng)險的告知，均未引起醫(yī)療糾紛。一、存在的問題：1、入院宣教不到位，病人無遵醫(yī)囑意識及合作意識。2、巡視不到位。3、護(hù)理人員安全意識不強。二、原因分析：護(hù)士因素 患者因素 年齡偏大對患者病情跌倒評估不到位 疾病因素對患者家屬健康 步態(tài)不穩(wěn)教育不到位 藥物因素 走道有障礙物 預(yù)防措施落實不到位 地面濕滑 硬件設(shè)施不到位 未使用床檔陪護(hù)人員防護(hù)意識差 過于擁擠 光線暗淡其他因素 環(huán)境因素三、整改措施：1、加強護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強對高?；颊咴u估及預(yù)防策略的 意識。2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。3、加強患

8、者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動 注意事項方面的教育。指導(dǎo)高危患者改變體位時動作要緩慢。4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得 到援助。5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。6、指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。 7、提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r，不要讓病 房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。 8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng) 倒空并置于適當(dāng)位置。 9、責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、60 歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進(jìn)行評估， 在床頭卡上掛防跌倒、墜床標(biāo)志。10、將評估

9、情況告知家屬，留陪護(hù)監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。12、教會患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時或上下床注 意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。13、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告 訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一 過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。14、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈 告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。15、在床上活動的患者，矚其活動時要小心，如有需要可以讓護(hù) 士幫助。16、對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床 檔固定好。對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實

10、施保護(hù)性 約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者 造成損傷。17、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知 醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及 生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。18、配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施， 并及時上報護(hù)士長。19、加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化。發(fā)現(xiàn)病情 變化，及時向醫(yī)生匯報。20、及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。云南省交通中心醫(yī)院2016年四季度跌倒/墜床上報匯總分析2016年四季度共收到患者跌倒登記表4份，占四季度不良事件上報總數(shù)的13.3%。跌倒傷害程度均未出現(xiàn)其他癥狀，

11、經(jīng)醫(yī)生檢查后未予特殊處理，事后患者也未出現(xiàn)其他癥狀。由于事前已經(jīng)做好了跌倒/墜床風(fēng)險的告知，均未引起醫(yī)療糾紛。一、存在的問題：1、病人及家屬思想不重視，家屬監(jiān)管不到位。2、患者依從性差。3、護(hù)理人員安全意識不強。二、原因分析：護(hù)士因素 患者因素 年齡偏大對患者病情跌倒評估不到位 疾病因素對患者家屬健康 步態(tài)不穩(wěn)教育不到位 藥物因素 走道有障礙物 預(yù)防措施落實不到位 地面濕滑 硬件設(shè)施不到位 未使用床檔陪護(hù)人員防護(hù)意識差 過于擁擠 光線暗淡其他因素 環(huán)境因素四、 整改措施：1、立即組織科內(nèi)護(hù)士展開討論，針對該起不良事件進(jìn)行原因分析。2、建立完整安全管理體系，設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控人員，每月兩次不定時對患

12、者安全管理方面進(jìn)行檢查，提出問題，并記錄，護(hù)士長在護(hù)士會議 上報告并提出整改措施。3、加強安全護(hù)理意識，提高思想上的重視度。4、加強跌倒/墜床標(biāo)識，制定環(huán)境保護(hù)措施宣教牌。5、加強對患者及家屬進(jìn)行告知及宣教。6、護(hù)士長定期檢查，進(jìn)行資料分析并及時做好信息反饋和溝通。7、加強患者外出的宣教及管理。 云南省交通中心醫(yī)院2016年全年跌倒/墜床上報匯總分析一、2016年度跌倒/墜床14例占全年出院總?cè)藬?shù)的比例 二、2016年發(fā)生跌倒/墜床占全年上報不良事件總例數(shù)的比例 3、 全年各科室發(fā)生跌倒/墜床的例數(shù) 4、 各季度發(fā)生跌倒/床的例數(shù) 五、發(fā)生跌倒墜床的原因分析：跌倒墜床病人因素床單位護(hù)欄不能配合

13、拉起。其他因素認(rèn)知因素家屬陪護(hù)防墜床意識淡薄淡薄行為因素缺少風(fēng)險管理培訓(xùn)告知義務(wù)履行不到位巡視不到位護(hù)理人員重視不夠防墜床評估不及時病人對于防墜床知識認(rèn)知不夠風(fēng)險意識差督導(dǎo)檢查不到位安全宣教效果不佳對病人病情未掌握與疾病有關(guān)的感覺、平衡障礙六、整改措施：1、加強入院時的風(fēng)險評估，患者辦理入院時即及時評 估，嚴(yán)禁因評估不及時對患者造成傷害。 2、 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握專業(yè)知識。科室要針對不 同層次的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)士素質(zhì)，尤其是低 年資護(hù)士及新入職護(hù)士。 3、 做好健康宣教，對高危患者除科室做好相應(yīng)的防范 措施外，還應(yīng)強調(diào)家屬陪護(hù)的重要性，反復(fù)強調(diào)應(yīng) 重點注意的問題，使家屬真正掌握，得到患者及家 屬的重視，并告知如何配合。 4、 加強對高危患者的管理，懸掛警示標(biāo)識，加強巡視。 積極采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，嚴(yán)防患者跌倒、墜 床事件發(fā)生。 5、 責(zé)任護(hù)士加強責(zé)任心