醫(yī)學(xué)專題—膽囊癌課件

1、醫(yī)學(xué)專題膽囊癌李海四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽(gndn)外外科科第一頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌 膽囊癌的發(fā)病的高危膽囊癌的發(fā)病的高危(o wi)因素因素: 是膽系惡性腫瘤中惡性程是膽系惡性腫瘤中惡性程度最高的一種，其發(fā)病率僅次于胃、直腸、食管及胰腺而居度最高的一種，其發(fā)病率僅次于胃、直腸、食管及胰腺而居消化道腫瘤的第消化道腫瘤的第5位。流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽囊癌占膽道位。流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽囊癌占膽道疾病的構(gòu)成比為疾病的構(gòu)成比為0.43.8%。女性多見。男女比例為。女性多見。男女比例為1:1.98，平均發(fā)病年齡為平均發(fā)病年齡為59.6歲。并隨著年

2、齡的增長而增高。歲。并隨著年齡的增長而增高。第二頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌確切病因不明，可能與下列因素有關(guān)。確切病因不明，可能與下列因素有關(guān)。1. 膽囊結(jié)石的慢性刺激。膽囊結(jié)石的慢性刺激。2. 石膽酸的致癌作用。石膽酸的致癌作用。3. 膽囊息肉癌變當(dāng)息肉膽囊息肉癌變當(dāng)息肉10mm時，惡變可能性很大。時，惡變可能性很大。4. 其它因素其它因素 膽胰管合流異常使胰液逆流膽胰管合流異常使胰液逆流(nli)至膽囊內(nèi)，引起膽囊炎癥與間變，乃至膽囊內(nèi)，引起膽囊炎癥與間變，乃至最終癌變。腸道炎性疾病、膽囊慢性傷寒桿菌感染、結(jié)腸息肉病等易引發(fā)膽至最終癌變。腸道炎性疾病、膽囊慢性傷寒桿菌感染、結(jié)腸息肉病等易

3、引發(fā)膽囊癌。本病有家族性發(fā)病傾向。囊癌。本病有家族性發(fā)病傾向。 第三頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌(一一)分類分類(fn li) 膽囊癌主要是腺癌約占膽囊癌主要是腺癌約占80%，其中，其中60%為硬化型癌，乳頭狀癌占為硬化型癌，乳頭狀癌占25%，膠，膠樣癌占樣癌占15%。另有未分化癌（。另有未分化癌（6%），鱗狀上皮癌（），鱗狀上皮癌（3%），混合性癌），混合性癌（1%）。）。 (二二)分期分期 膽囊癌分期（膽囊癌分期（Nevin 分期）較適用于臨床。分期）較適用于臨床。期：粘膜層內(nèi)原位癌；期：粘膜層內(nèi)原位癌；期：侵入粘膜和肌層；期：侵入粘膜和肌層；期：侵及膽囊壁全層；期：侵及膽囊壁全層；：侵

4、及膽囊壁全層合：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；期：侵犯或轉(zhuǎn)移至肝或其它臟器、部位。期：侵犯或轉(zhuǎn)移至肝或其它臟器、部位。 第四頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌 (一一)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期癥狀極不典型，診斷困難，或僅手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。中晚期病例有如早期癥狀極不典型，診斷困難，或僅手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。中晚期病例有如下下(rxi)特點：特點：a、長期反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽石癥病史或類似病史；長期反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽石癥病史或類似病史；b、體重減輕和衰弱。半數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、瘙癢、尿色深、糞色淺；體重減輕和衰弱。半數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、瘙癢、尿色深、糞色淺；c、右上右上腹可觸及腫大、質(zhì)硬、不規(guī)則、無壓痛

5、的膽囊，或腫大積液的膽囊。晚期由于癌腹可觸及腫大、質(zhì)硬、不規(guī)則、無壓痛的膽囊，或腫大積液的膽囊。晚期由于癌細胞侵犯肝臟，使肝臟腫大；細胞侵犯肝臟，使肝臟腫大；d、由于肝門部癌性侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致進由于肝門部癌性侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致進行性黃疸。隨之明顯消瘦、腹水、惡病質(zhì)等晚期征象。行性黃疸。隨之明顯消瘦、腹水、惡病質(zhì)等晚期征象。第五頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌 (二二)實驗室檢查實驗室檢查 晚期患者晚期患者T-BIL、D-BIL可增高，可增高，ALP增高，白細胞增高，白細胞10109/L，多多數(shù)有貧血。膽囊癌標本數(shù)有貧血。膽囊癌標本CEA免疫組化陽性率為免疫組化陽性率為100%，CA19-9

6、、CA125、CA15-3等，隨著癌浸潤膽囊壁深度等，隨著癌浸潤膽囊壁深度(shnd)的增加，其陽性率也增高，的增加，其陽性率也增高，無特異性，可作為本病的輔助檢查。膽汁細胞學(xué)檢查是定性診斷的重要無特異性，可作為本病的輔助檢查。膽汁細胞學(xué)檢查是定性診斷的重要方法，陽性率方法，陽性率 67% 。第六頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌 (三三)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B超、超、CT均可發(fā)現(xiàn)膽囊粘膜固定的隆起性改變，膽囊壁增厚，膽囊的內(nèi)腔縮均可發(fā)現(xiàn)膽囊粘膜固定的隆起性改變，膽囊壁增厚，膽囊的內(nèi)腔縮小與消失，膽囊與肝床間的界線模糊不清或消失，或肝臟轉(zhuǎn)移灶。下列情況應(yīng)屬小與消失，膽囊與肝床間的界線模糊不清或消

7、失，或肝臟轉(zhuǎn)移灶。下列情況應(yīng)屬膽囊癌高危人群：膽囊癌高危人群：a、55歲老年人；歲老年人；b、有較長時間的膽道疾病史；有較長時間的膽道疾病史；c、腹腹痛癥狀由間歇性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性；痛癥狀由間歇性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性；d、多發(fā)性膽囊結(jié)石，直徑多發(fā)性膽囊結(jié)石，直徑2.5cm的結(jié)石，膽的結(jié)石，膽囊頸部結(jié)石；囊頸部結(jié)石；e、膽囊萎縮、鈣化、局部膽囊萎縮、鈣化、局部(jb)增厚；增厚；f、直徑直徑1.0cm的膽的膽囊息肉；囊息肉；g、膽囊腺肌增生?。荒懩蚁偌≡錾。籬、膽胰管匯合畸形等。對這類病例應(yīng)作深入膽胰管匯合畸形等。對這類病例應(yīng)作深入的檢查。的檢查。第七頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌 (四四)鑒別診斷鑒別診

8、斷 術(shù)中對切除的膽囊標本的檢查和判斷，如膽囊呈灰白色、質(zhì)硬，術(shù)中對切除的膽囊標本的檢查和判斷，如膽囊呈灰白色、質(zhì)硬，壁有腫塊，膽囊腔內(nèi)有壞死組織壁有腫塊，膽囊腔內(nèi)有壞死組織(zzh)或有陳舊性血性液體，結(jié)石嵌或有陳舊性血性液體，結(jié)石嵌入粘膜內(nèi)，周圍粘膜隆起，粘膜皺襞增厚扭曲，形成腫塊等征象，入粘膜內(nèi)，周圍粘膜隆起，粘膜皺襞增厚扭曲，形成腫塊等征象，術(shù)中即應(yīng)送冷凍切片或快速石蠟切片，以期診斷早期膽囊癌。術(shù)中即應(yīng)送冷凍切片或快速石蠟切片，以期診斷早期膽囊癌。B超、超、CT等發(fā)現(xiàn)膽囊形態(tài)失常、壁不規(guī)則增厚、有不隨體位改變的腫塊；腫瘤等發(fā)現(xiàn)膽囊形態(tài)失常、壁不規(guī)則增厚、有不隨體位改變的腫塊；腫瘤標記物陽

9、性等，應(yīng)高度疑為本病。單發(fā)息肉，直徑標記物陽性等，應(yīng)高度疑為本病。單發(fā)息肉，直徑1.0cm，廣基或蒂粗，廣基或蒂粗大或逐漸增大；年齡大或逐漸增大；年齡50歲，并存膽囊結(jié)石者。應(yīng)疑有息肉惡變，盡早歲，并存膽囊結(jié)石者。應(yīng)疑有息肉惡變，盡早手術(shù)治療。手術(shù)治療。 第八頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌以手術(shù)治療為主。切除率僅以手術(shù)治療為主。切除率僅10%30%。 (一一)手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)方法選擇取決于臨床分期；手術(shù)方法選擇取決于臨床分期； 1. 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 適于適于、期膽囊癌。期膽囊癌。 2. 擴大膽囊切除術(shù)擴大膽囊切除術(shù) 適用于適用于、期者，其毗鄰期者，其毗鄰35cm肝組織應(yīng)予切除肝組織

10、應(yīng)予切除(qich)，淋，淋巴結(jié)及脂肪組織應(yīng)予清除。巴結(jié)及脂肪組織應(yīng)予清除。 3. 肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù) 適于肝轉(zhuǎn)移，酌情行膽囊切除及肝楔形切除，可右半肝或右三葉適于肝轉(zhuǎn)移，酌情行膽囊切除及肝楔形切除，可右半肝或右三葉切除。切除。 第九頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌4. 膽囊癌擴大根治術(shù)膽囊癌擴大根治術(shù) 適于適于V期膽囊癌，年齡不大、健康狀況良好者。范圍包括肝期膽囊癌，年齡不大、健康狀況良好者。范圍包括肝右葉切除、淋巴結(jié)清掃、胰十二指腸切除、門靜脈重建等聯(lián)合手右葉切除、淋巴結(jié)清掃、胰十二指腸切除、門靜脈重建等聯(lián)合手術(shù)。但并發(fā)癥與死亡率很高。術(shù)。但并發(fā)癥與死亡率很高。 5. 姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)

11、 適用于晚期、全身情況較差，又伴有梗阻性黃疸者，可行梗阻近端膽適用于晚期、全身情況較差，又伴有梗阻性黃疸者，可行梗阻近端膽管空腸管空腸(kngchng)Roux-y吻合、吻合、Longmire手術(shù)、或手術(shù)、或T管、管、U形管支形管支撐引流或撐引流或PTCD等。引起十二指腸或結(jié)腸肝曲梗阻者應(yīng)分別行捷徑等。引起十二指腸或結(jié)腸肝曲梗阻者應(yīng)分別行捷徑手術(shù)。手術(shù)。 第十頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌(二二) 放射治療放射治療 膽囊癌已廣泛浸潤?quán)徑鞴倌懩野┮褟V泛浸潤?quán)徑鞴?qgun)、膽（肝）總管已受累、膽（肝）總管已受累梗阻，無法手術(shù)切除者，予以應(yīng)用，療效不肯定。梗阻，無法手術(shù)切除者，予以應(yīng)用，療效

12、不肯定。 (三三)化學(xué)療法化學(xué)療法 已無手術(shù)指征者，部分病例有一定效果。多用于術(shù)后輔已無手術(shù)指征者，部分病例有一定效果。多用于術(shù)后輔助治療。助治療。 (四四)其它治療其它治療 含介入治療、免疫治療、基因治療、各種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如干擾含介入治療、免疫治療、基因治療、各種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如干擾素、白介素治療，中醫(yī)中藥治療等。素、白介素治療，中醫(yī)中藥治療等。 第十一頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第十二頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌病例病例(bngl)(bngl) 1 1第十三頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第十四頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第十五頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第十六頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)

13、專題膽囊癌第十七頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第十八頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第十九頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第二十頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第二十一頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌錄像錄像第二十二頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌病例病例(bngl)(bngl) 2 2第二十三頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第二十四頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第二十五頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第二十六頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第二十七頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第二十八頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第二十九頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第三十頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第三十一頁，共六十一

14、頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌病例病例(bngl)(bngl) 3 3第三十二頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第三十三頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第三十四頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第三十五頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第三十六頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第三十七頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第三十八頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌病例病例(bngl)(bngl) 4 4第三十九頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十一頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十二頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十三頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十四頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十五頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十六頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十七頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十八頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第四十九頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十一頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十二頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十三頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十四頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十五頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十六頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十七頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十八頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌第五十九頁，共六十一頁。醫(yī)學(xué)專題膽囊癌謝謝(xi xie)！thank