醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

1、b醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度一、首診負(fù)責(zé)制1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診 醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔 助檢查和處理，弁認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療 或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)， 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病 情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，弁認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施 搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或 報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診

2、。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院 者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組 織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房記錄1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī) 師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制， 實(shí)行早晚查

3、房。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化弁及時(shí)處 理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患 者。4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者弁提出處理意見， 主任醫(yī)師（副 主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者弁對(duì)患者的診斷、治療、處 理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告 病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上 級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查， 提出診治意見，弁做出明確的 指7Ko6、查房內(nèi)容：（1）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、

4、疑難、待診斷、 新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單， 分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行 情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。(2)主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其 對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢 查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查 病歷；了解患者病情變化弁征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見； 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。(3)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問 題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定

5、重大手術(shù) 及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、 護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、 轉(zhuǎn)院等。三、疑難病歷討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、 病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。2、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有 關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出 病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，弁將討論結(jié)果記錄于疑難病 例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確

6、定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中O四、會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院 會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室 在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診 意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要 對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重弁發(fā)癥病例 或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情 況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提 高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科

7、專業(yè)范圍，需要其他?？?協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì) 診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在 場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā) 公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì) 診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)） 科指定弁決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘 要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室 人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開， 業(yè)務(wù)

8、副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加弁作總結(jié)歸納，應(yīng) 力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄， 弁將會(huì)診 意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué) 術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論， 原則一年舉行）2次, 由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員 會(huì)成員和相關(guān)科室人員。6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診， 須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重 患者搶救技術(shù)規(guī)范，弁建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治

9、，正常上班時(shí)間由主管患者 的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī) 師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng) 由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員） 進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危弁簽字。4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保 搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭 醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在 搶救過程中要作到邊搶救邊記錄， 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 未能 及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，弁加以說明。5、搶救室應(yīng)制

10、度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必 須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅 菌、定期檢查維修。六、手術(shù)分級(jí)管理制度1、手術(shù)分類：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求， 把手術(shù)分為四類：(1)四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常 見小手術(shù)；(2)三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各 種中等手術(shù)；(3)二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的 各種重大手術(shù)；(4) 一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受 聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)

11、。(1)住院醫(yī)師(2)主治醫(yī)師(3)副主任醫(yī)師：A.低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。B.高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上。(4)主任醫(yī)師3 、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍(1)住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展弁熟練掌握四 類手術(shù)。(2)主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，弁在上級(jí)醫(yī)師指 導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。(3)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在 上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。(4)高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在 主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部 分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。(5)主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新

12、的 手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。4 、手術(shù)審批權(quán)限(1)正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。(2)特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科 室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案， 必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況 下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶 救，弁及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。A.手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；B.同一患者因弁發(fā)癥需再次手術(shù)的。C.局風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。D.本單位新開展的手術(shù)；E.無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；F.被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳

13、、臺(tái)同胞，特殊人士等；G.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、 異地行醫(yī)必須按中華人民共 和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討論制度1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)， 必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī) 師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、 要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、弁發(fā)癥及其預(yù)防 措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談 話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)， 患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 討 論情況記入病歷。4、對(duì)

14、于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，弁做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八、死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論；特殊病例 （存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例， 待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、 治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討 論日期、主持人及參加

15、人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等， 弁將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。九、查對(duì)制度1、臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、 床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作 后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期 和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥 時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、 裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。(5)輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理核心制度 -六、

16、查 對(duì)制度)確保輸血安全。2 、手術(shù)室(1)接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、 性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、 術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清 點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。(4)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填 寫病理檢驗(yàn)送檢。3 、藥房(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否 相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變 質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，弁

17、交代用法及注意事項(xiàng)。4 、血庫(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 "雙查雙簽", 一人工作時(shí)要重做一次。(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、 病房、床號(hào)、姓名、 血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類 和劑量、血液質(zhì)量。5 、檢驗(yàn)科(1)采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量 和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6 、病理科(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固 定液。(2)制片時(shí)，查

18、對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7 、放射線科(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、 目的。(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、 角度、劑量。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8、理療科及針灸室(1)各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑 量、時(shí)間、皮膚。(2)低頻治療時(shí)，弁查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，弁檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù) 和有無斷針。9 、特檢科(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)(1)檢查

19、時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十、醫(yī)生交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師， 二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任 醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、病區(qū)均實(shí)行2 4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽 取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī) 師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理

20、事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交 待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，弁注明日期和時(shí)間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況 的處理，弁作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一 線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值 班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 二線班醫(yī)師不能解決的 困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的 特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。 遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的 問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離 開工作崗位， 遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急 診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)

21、時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián) 系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電 話時(shí)應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn) 行及時(shí)處理。7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員 報(bào)告，弁向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。2、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng) 表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對(duì)策， 科主任審閱弁簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。3、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意

22、見， 報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，弁應(yīng) 履行相應(yīng)告知義務(wù)。5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專 家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論， 解決實(shí)施過程中 發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān) 測醫(yī)師完成。6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)， 弁向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會(huì) 會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，弁作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，

23、做好記錄。十二、病歷管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病 歷質(zhì)量控制體系弁定期開展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：(1) 一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱 的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。(2)二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，弁把 病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。(3)三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。(3)四級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào))、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)20