穿刺粒子植入步驟

1、河南大學(xué)淮河醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請及可行性論證報告申請科室： 呼吸內(nèi)科 主持人：李磊擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)名稱：肺癌放射性粒子植入術(shù)申請時間：2014年3月引進(jìn)來源（包括目前此項目國內(nèi)外開展現(xiàn)狀）及技術(shù)水平：粒子植入全稱為“肺癌放射性粒子植入術(shù)”是一種將放射源植入腫瘤內(nèi)部，讓其持續(xù)釋放出射線以摧毀腫瘤的治療手段。放射性粒子植入治療技術(shù)主要依靠立體定向系統(tǒng)將放射性粒子準(zhǔn)確植入瘤體內(nèi)，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大限度殺傷，而正常組織不損傷或只有微小損傷。上世紀(jì)70年代，美國醫(yī)院開創(chuàng)了經(jīng)恥骨后組織間碘粒子種植治療前列腺癌的先河，形成了今天前列腺癌近距離治療的基礎(chǔ)。放射性粒

2、子植入治療早期前列腺癌在美國等國家已成為標(biāo)準(zhǔn)治療手段，在國內(nèi)其治療理念也漸漸得到認(rèn)可。近20年由于密封、低能、安全、易防護(hù)的新型放射性核素125I粒子的研制成功，超聲、CT和核磁等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展及計算機(jī)三維治療計劃系統(tǒng)（Treatment Planing System TPS）的出現(xiàn)，使放射性粒子近距離治療腫瘤以其獨(dú)特的放射物理學(xué)劑量分布、放射生物學(xué)特點(diǎn)、良好的臨床療效和極少損傷正常組織等優(yōu)勢而顯示出極強(qiáng)的生命力，成為治療腫瘤的熱門技術(shù)。從八十年代中期開始，放射性125I粒子組織間內(nèi)放射治療身體各部位實(shí)體惡性腫瘤的方法在歐洲、美國、澳大利亞、日本等被應(yīng)用于臨床。放射性粒子植入技術(shù)應(yīng)用于治療非

3、小細(xì)胞肺癌，近幾年，針對有較嚴(yán)重疾病或心肺功能不全，無法接受常規(guī)手術(shù)治療的患者，應(yīng)用三維立體CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺種植放射性I125粒子近距離治療晚期非小細(xì)胞肺癌效果滿意，并發(fā)癥少，易于防護(hù)，有良好的臨床應(yīng)用前景。主要技術(shù)關(guān)鍵、技術(shù)指標(biāo)、創(chuàng)新點(diǎn)：肺癌多數(shù)患者確診時已屬中晚期，失去了手術(shù)的最佳時機(jī)。粒子植入治療腫瘤對患者損傷小，沒有手術(shù)的局限性，對于外科手術(shù)不能承受的患者可以適用，對于失去手術(shù)機(jī)會和術(shù)后又復(fù)發(fā)的患者也可以適用。 粒子植入目前已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療手段，其治療理念也漸漸得到認(rèn)可，早在2001年就已經(jīng)在我國實(shí)施了首例粒子植入治療。粒子植入是腫瘤治療的新選擇，療效確切，屬于近距離放射治療的

4、一種，通過植入到腫瘤內(nèi)或腫瘤浸潤組織中的125I粒子持續(xù)發(fā)出的低能量（2735keV）射線，毀滅殺傷腫瘤，而不損傷正常組織。根據(jù)TPS制定的治療計劃，在CT引導(dǎo)下將125I粒子植入到人體腫瘤靶區(qū)，是一種新的腫瘤技術(shù)，具有高度適形，靶區(qū)高劑量，顯著提高靶區(qū)局部與正常組織劑量分配比的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮穿刺植入125 I放射性粒子治療肺癌具有以下特點(diǎn)：能較好的控制局部病灶，文獻(xiàn)報道有效率可達(dá)90%100%。可以有效緩解患者的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。125I放射性粒子有效作用直徑為1.7cm，植入后對正常組織損傷極輕微。屬微創(chuàng)介入治療，并發(fā)癥少。肺癌的放射性粒子植入的關(guān)鍵：1.精確度 肋骨遮擋及呼吸因素使

5、進(jìn)針角度、方向發(fā)生變化，缺乏準(zhǔn)確的肺部解剖學(xué)定位等都會影響經(jīng)皮穿刺植入的精確度。2.穿刺損傷 在植入過程中需要反復(fù)穿刺，會對肺組織有不同程度的損傷如：氣胸、肺出血等，尤其中心型肺癌患者損傷的程度更大，出現(xiàn)氣胸后會使腫瘤明顯移位。肺穿刺及纖維支氣管鏡直視下種植可出現(xiàn)出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是周圍大血管包繞的縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶、主支氣管內(nèi)腫瘤侵出氣管外，與其相鄰的血管融合形成肺門腫塊時，會加大穿刺損傷的機(jī)會。這就要求醫(yī)生具有嫻熟的胸外科手術(shù)技能。3.放射物理學(xué)的要求 放射性粒子植入需要嚴(yán)格的劑量學(xué)保證，要使近放射源處劑量最高，即腫瘤局部受到的放射劑量最高，而周圍正常組織劑量很低，才既能發(fā)揮殺滅

6、腫瘤細(xì)胞的作用，又可避免外放療通常引起的并發(fā)癥。如果在無嚴(yán)格的劑量學(xué)保證下隨意或盲目的植入會造成腫瘤周圍正常肺組織、心臟、脊髓的放射性損傷，將無法取得滿意的治療效果。創(chuàng)新點(diǎn)：該項操作雖然省內(nèi)已有多家醫(yī)院開展。但在豫東地區(qū)還沒有開展?？梢詾橥砥谀[瘤患者創(chuàng)造更好地治療。我院已經(jīng)具備該項操作的各種設(shè)施和技術(shù)。操作規(guī)程及流程：一、植入前準(zhǔn)備血常規(guī)，凝血四項，了解有無基礎(chǔ)疾病及相關(guān)檢查結(jié)果，體質(zhì)評價 (KPS評分)，手術(shù)知情同意書及必要的搶救器材、藥物；根據(jù)CT資料評價腫瘤的大小、形狀、部位、血供情況，初步擬定患者的體位及設(shè)計進(jìn)針路線。腫瘤血供豐富者，術(shù)前一天應(yīng)用止血藥物。 二、處方劑量與TPS的應(yīng)用利

7、用TPS，輸入肺部CT圖像，在系統(tǒng)中勾畫出腫瘤輪廓，然后根據(jù)處方劑量和腫瘤大小計算出所需粒子數(shù)量，并模擬出粒子的空間分布，指導(dǎo)粒子種植。植入碘125粒子的數(shù)量和劑量，遵循能有效殺滅腫瘤細(xì)胞，最大限度降低正常組織的輻射損傷。中心型肺癌在制定計劃時，注意重要臟器如心臟、氣管等的保護(hù)，用劑量一體積直方圖和等劑量曲線觀測重要臟器所接受的劑量。 三、粒子植入 首先核對碘125放射性粒子數(shù)量、表面活性；檢查穿刺針、導(dǎo)針是否通暢；根據(jù)預(yù)先制定的治療計劃確定穿刺點(diǎn)，讓病人選擇合適的體位進(jìn)行掃描，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻直達(dá)臟胸膜；在監(jiān)視器上測量進(jìn)針角度及深度，植入針采用分步進(jìn)針法到達(dá)預(yù)定位置，腫瘤較大

8、時也可多針穿刺。選擇穿刺點(diǎn)原則：最短距離、垂直胸膜、避開重要結(jié)構(gòu)。粒子分布按照TPS的要求，盡量分布均勻，粒子間等距，間距通常在1.0-1.5cm之間，可根據(jù)活度大小、組織學(xué)類型及腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)適當(dāng)調(diào)整。如果病灶內(nèi)部有液化壞死區(qū)，可抽出液化物并根據(jù)壞死區(qū)的大小適當(dāng)減少碘125粒子。植入過程中，一般將植入針預(yù)置到腫瘤最深處的邊緣，然后邊退針邊釋放粒子，退至最外側(cè)的腫瘤邊緣后，再調(diào)整進(jìn)針角度， CT掃描確定針位合適后再行粒子植入。重復(fù)上述步驟，完成全部粒子植入。對于中心型肺癌，注意距心臟、大血管及主支氣管保持1cm以上的距離，不但可有效避免誤傷這些重要結(jié)構(gòu)，而且可最大限度地保護(hù)這些重要結(jié)構(gòu)少受輻射的

9、影響。粒子植入完成后，囑病人屏氣后拔針，壓迫穿刺點(diǎn)止血，敷創(chuàng)可貼或無菌紗布包扎。4.4 粒子植入的并發(fā)癥 可產(chǎn)生的并發(fā)癥，如血?dú)庑?、肺出血、肺部感染、粒子遷移、肺栓塞等。當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血并伴心率加快、發(fā)紺等癥狀時，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能。術(shù)后l周常規(guī)攝X線片，了解粒子的分布情況及有無遷移，以便及時補(bǔ)救。大多數(shù)的粒子遷移都在4周以內(nèi)，4周以后粒子遷移很少見。肺放射性損傷：很少見，包括急性放射性肺炎和放射性肺纖維化。對粒子植入術(shù)后仍需外放療照射者，更應(yīng)注意射線的累加效應(yīng)。 4.5 粒子植入后處理觀察有無粒子脫落移位、氣胸、液氣胸或肺出血等并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，植入后密切監(jiān)測生命體征，植入中出血較多者，常規(guī)肌注立止血等；做好粒子使用記錄。4.6粒子植入后劑量評定入后劑量評定粒子植入完成后，完整地掃描腫瘤部位，將CT圖像輸入TPS計劃系統(tǒng)，驗證粒子植入與治療計劃符合程度，檢查植入粒子后的劑量分布情況，是否出現(xiàn)劑量稀疏的區(qū)域，確定是否需要二次植入粒子或補(bǔ)充外照射。 科室人員、設(shè)施、設(shè)備條件（包括開展該項技術(shù)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況及與應(yīng)用該項技術(shù)有關(guān)人員的職稱、職務(wù)、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）：經(jīng)濟(jì)效益、社會效益