上海市醫(yī)院等級評審

1、上海市醫(yī)院等級評審申報書醫(yī)院名稱醫(yī)院等級擬申報等級上級主管部門所屬高等院校二0年月（單位蓋章）填寫說明一、本申報書供上海市醫(yī)院等級評審使用。二、認真填寫，內容真實，并與上海醫(yī)院等級評審管理平臺上提交信息一致。三、打印字體選用小四號宋體，打印紙張選用A4 紙。四、對照所申報等級的醫(yī)院等級評審標準填寫“醫(yī)院自我評價”部分。第一類指標按是否通過填寫自評情況，如未通過請列出相應項目， 如有亮點或問題亦請說明。第二類指標填寫自評分，如有扣分，請說明原因。第三類指標按醫(yī)院功能與任務、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進、醫(yī)院管理等章節(jié)逐章填寫自評情況，并根據(jù)情況列出亮點，

2、說明存在的主要問題；如有 E 級項目，請說明不適用情況。第四類指標按 ?？颇芰υu價和病種、技術項目覆蓋率評價分別填寫自評情況 ，并根據(jù)情況填寫說明。五、申報書報送紙質版二份，并請加蓋醫(yī)院公章。一、一般情況醫(yī)院名稱醫(yī)療機構第一冠名第二冠名登記號最近校驗日期有效日期執(zhí)業(yè)許可證姓 名最高學歷任現(xiàn)職時間院 長與高等院校所屬關系附屬醫(yī)院教學醫(yī)院無所有制形式公立民營合資醫(yī)療機構類別綜合性?？颇壳暗燃壢壖椎榷壱业壬陥笤u審緣由三級乙等三級未定等二級甲等二級未定等一級未定等級復評審等級提升確定等級核定床位數(shù)開放床位數(shù)醫(yī)院地址分部地址聯(lián)系電話E-mail郵編傳真醫(yī)院評審姓名職務職稱手機具體負責人醫(yī)院評審姓名職

3、務職稱手機聯(lián)系人二、醫(yī)院自我評價第一類指標必備標準自評1. 自評情況 通過 不通過 項目2. 亮點3. 存在問題第二類指標準入標準自評1. 自評分分2. 情況說明第三類指標管理標準自評總評情況：A項B項C項D項E項（一）醫(yī)院功能與任務1. 自評情況：D項2. 亮點AE項項B項C項3. 存在問題（二）醫(yī)院服務1. 自評情況： AD項E2. 亮點3. 存在問題項B項C項項（三）患者安全1. 自評情況：D項AE項項B項C項2. 亮點3. 存在問題（四）醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進1. 自評情況：D項AE項項B項C項2. 亮點3. 存在問題（五）護理管理與質量持續(xù)改進1. 自評情況：D項AE項項B項C項

4、2. 亮點3. 存在問題（六）醫(yī)院管理1. 自評情況： AD項E2. 亮點3. 存在問題項B項C項項第四類指標技術標準自評（一）專科能力評價1.自評分分重點?？谱栽u分分別為：科：分科：分科：分科：分科：分科：分科：分科：分一般?？谱栽u分分別為：科：分科：分科：分科：分科：分科：分科：分科：分2. 情況說明（二）病種、技術項目覆蓋率評價1.執(zhí)業(yè)科目醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證涉及科室：個；技術標準中有但醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中沒有的科室（請列明）：2.自評情況涉及病種、技術項目總數(shù) 項，其中：疑難病種基本標準項目 項，疑難病種推薦標準項目 項，關鍵醫(yī)療技術基本標準項目 項，關鍵醫(yī)療技術推薦標準項目項。實際開展病種、技術項目總數(shù)項，其中：開展疑難病種基本標準項目項，開展疑難病種推薦標準項目項，開展關鍵醫(yī)療技術基本標準項目項，開展關鍵醫(yī)療技術推薦標準項目項。病