門靜脈高壓患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持循證護(hù)理查房

1、肝6胰脾外科旗下長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院實(shí)習(xí)小組2016年6月門靜脈高壓患者門靜脈高壓患者圍手術(shù)期圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持循證護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持循證護(hù)理病例匯報(bào)體格檢查循證護(hù)理實(shí)踐病 例 匯 報(bào)33床床朱自強(qiáng)朱自強(qiáng)男男58歲歲2016年年5月月24日日10時(shí)時(shí)00分分最近有嘔血，黑便，而且感覺(jué)四肢乏力，最近有嘔血，黑便，而且感覺(jué)四肢乏力，有半年時(shí)間了。有半年時(shí)間了。入院時(shí)生命體征：入院診斷：體溫：36.6，脈搏：58次/分，呼吸：20次/分，體重：62kg血壓：120/80mmHg 血氧飽和度：99% 隨機(jī)血糖：5.5mol/l1.肝硬化；2.門脈高壓：脾大、脾亢。體 格 檢 查護(hù)理診斷疼痛有休克的危險(xiǎn)：與消化道出

2、血有關(guān)知識(shí)缺乏焦慮營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量治療：(1)休息：肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期，一般不強(qiáng)調(diào)臥床休息，病情休息：肝硬化門靜脈高壓病人在肝功能代償期，一般不強(qiáng)調(diào)臥床休息，病情輕微者，可適當(dāng)參加一般工作，但應(yīng)適當(dāng)減少勞動(dòng)時(shí)間及勞動(dòng)強(qiáng)度，注意勞逸輕微者，可適當(dāng)參加一般工作，但應(yīng)適當(dāng)減少勞動(dòng)時(shí)間及勞動(dòng)強(qiáng)度，注意勞逸結(jié)合，以不感覺(jué)疲勞為宜。病情較重或近期曾有消化道大出血等并發(fā)癥史者應(yīng)結(jié)合，以不感覺(jué)疲勞為宜。病情較重或近期曾有消化道大出血等并發(fā)癥史者應(yīng)停止工作，以保證有足夠的臥床休息及睡眠時(shí)間，防止疲勞。休息可利于肝臟停止工作，以保證有足夠的臥床休息及睡眠時(shí)間，防止疲勞。休息可利于肝臟微循環(huán)

3、的改善，促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)，減輕肝損害。微循環(huán)的改善，促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)，減輕肝損害。 (2)飲食：由于門靜脈高壓飲食：由于門靜脈高壓病人整個(gè)胃腸道功能受到影響，因此應(yīng)給予高熱量易消化的軟食。對(duì)于慢性肝病人整個(gè)胃腸道功能受到影響，因此應(yīng)給予高熱量易消化的軟食。對(duì)于慢性肝病病人通過(guò)合適的飲食可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善肝臟代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)病病人通過(guò)合適的飲食可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善肝臟代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)肝細(xì)胞再生、修復(fù)，并能防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。原則上宜給予熱量充足，富肝細(xì)胞再生、修復(fù)，并能防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。原則上宜給予熱量充足，富含各種維生素的食物，食物中除含有高糖、高蛋白質(zhì)含各種維生素

4、的食物，食物中除含有高糖、高蛋白質(zhì)(有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入質(zhì)攝入)、適當(dāng)脂肪、維生素外，還應(yīng)含有各種無(wú)機(jī)鹽及微量元素。每天熱量要、適當(dāng)脂肪、維生素外，還應(yīng)含有各種無(wú)機(jī)鹽及微量元素。每天熱量要保證在保證在837112556(20003000卡卡)。以高糖為主，如米、面、谷類。蛋白質(zhì)每。以高糖為主，如米、面、谷類。蛋白質(zhì)每天給予天給予100g左右，盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質(zhì)如魚、左右，盡量選用富含各種氨基酸或氨基酸比較完全的蛋白質(zhì)如魚、瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜過(guò)多，每天瘦肉、禽、蛋、奶及豆制品等。脂肪一般不宜過(guò)多，每天3050g即可。

5、食物以即可。食物以軟食為主，應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙食物對(duì)食管胃黏膜造成機(jī)械損傷，盡量控制辛辣刺軟食為主，應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙食物對(duì)食管胃黏膜造成機(jī)械損傷，盡量控制辛辣刺激性食物，嚴(yán)禁飲酒。對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥或進(jìn)食不足者，可給予靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)激性食物，嚴(yán)禁飲酒。對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥或進(jìn)食不足者，可給予靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)。(3)病因治療：針對(duì)肝硬化發(fā)生的病因進(jìn)行治療是降低門靜脈高壓的基病因治療：針對(duì)肝硬化發(fā)生的病因進(jìn)行治療是降低門靜脈高壓的基礎(chǔ)，應(yīng)積極消除病因。如肝炎性肝硬化病毒復(fù)制者可給予干擾素、免礎(chǔ)，應(yīng)積極消除病因。如肝炎性肝硬化病毒復(fù)制者可給予干擾素、免疫核糖核酸、胸腺素等治療。近年應(yīng)用拉米呋啶抑制乙肝病毒復(fù)制有疫核糖

6、核酸、胸腺素等治療。近年應(yīng)用拉米呋啶抑制乙肝病毒復(fù)制有一定療效，但需長(zhǎng)期用藥。酒精性肝硬化病人應(yīng)禁酒，血吸蟲病肝硬一定療效，但需長(zhǎng)期用藥。酒精性肝硬化病人應(yīng)禁酒，血吸蟲病肝硬化可給予吡喹酮、硝硫氰胺治療?；山o予吡喹酮、硝硫氰胺治療。 (4)對(duì)癥支持治療：因惡心、嘔吐等對(duì)癥支持治療：因惡心、嘔吐等消化道癥狀進(jìn)食不足或不能進(jìn)食者，可給予極化液、能量合劑并加用消化道癥狀進(jìn)食不足或不能進(jìn)食者，可給予極化液、能量合劑并加用維生素維生素C、B族等靜脈滴注，給予止吐藥物如多潘立酮、甲氧氯普胺族等靜脈滴注，給予止吐藥物如多潘立酮、甲氧氯普胺(胃復(fù)安胃復(fù)安)、普魯卡因、普魯卡因/溴米那溴米那/苯酚苯酚(愛茂爾

7、愛茂爾)等。低蛋白血癥者可給予人等。低蛋白血癥者可給予人血白蛋白、新鮮血漿等輸注，也可給予丙酸睪丸酮促進(jìn)蛋白合成。也血白蛋白、新鮮血漿等輸注，也可給予丙酸睪丸酮促進(jìn)蛋白合成。也可根據(jù)病情給予復(fù)合氨基酸、肝用氨基酸輸液可根據(jù)病情給予復(fù)合氨基酸、肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸支鏈氨基酸)，酌情補(bǔ)，酌情補(bǔ)充維生素充維生素K、B12。 (5)護(hù)肝、降酶、退黃治療：種類繁多，除上述各護(hù)肝、降酶、退黃治療：種類繁多，除上述各種維生素外，還可選用維丙胺、肝樂(lè)、聯(lián)苯雙酯、水飛薊賓片、肝得種維生素外，還可選用維丙胺、肝樂(lè)、聯(lián)苯雙酯、水飛薊賓片、肝得健、甘草甜素健、甘草甜素(甘利欣甘利欣)、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、

8、原卟啉鈉、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、原卟啉鈉(護(hù)肝護(hù)肝片片)、肌苷、輔酶、肌苷、輔酶A、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、苦黃、大黃等制劑進(jìn)行治療，、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、苦黃、大黃等制劑進(jìn)行治療，療效差異不大。療效差異不大。循 證 護(hù) 理 實(shí) 踐 問(wèn)題問(wèn)題一：營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征一：營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征（一）循證支持：（一）循證支持： 1 1、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)涉及病史、人體測(cè)量和實(shí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)涉及病史、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等多方面的綜合評(píng)價(jià)。驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等多方面的綜合評(píng)價(jià)。2 2、營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征：病人出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征

9、：病人出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持治療：近期體重下降超過(guò)正常體重的支持治療：近期體重下降超過(guò)正常體重的10%10%。血清蛋白低。血清蛋白低于于30g/L30g/L。連續(xù)。連續(xù)7 7日不能正常進(jìn)食。已明確為營(yíng)養(yǎng)不良?？扇詹荒苷＿M(jìn)食。已明確為營(yíng)養(yǎng)不良?？赡墚a(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或并發(fā)癥的高危病人。能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或并發(fā)癥的高危病人。（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果 經(jīng)上述查證后，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的經(jīng)上述查證后，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定：評(píng)估病史；人體測(cè)量評(píng)定：評(píng)估病史；人體測(cè)量 體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的體重的15%15%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。三頭肌皮皺厚度、，提示營(yíng)養(yǎng)不良。三頭肌皮

10、皺厚度、上臂中部肌周長(zhǎng)低于標(biāo)準(zhǔn)值的上臂中部肌周長(zhǎng)低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%10%，提示營(yíng)養(yǎng)不，提示營(yíng)養(yǎng)不良。良。一問(wèn)題二：營(yíng)養(yǎng)支持的目的、合理選擇腸問(wèn)題二：營(yíng)養(yǎng)支持的目的、合理選擇腸外外(TPN)(TPN)或腸內(nèi)（或腸內(nèi)（ENEN）（一）（一）循證支持：循證支持： 營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、修復(fù)組織、產(chǎn)生抵營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、修復(fù)組織、產(chǎn)生抵抗力、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它是抗力、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它是生物正常生長(zhǎng)、活動(dòng)的源泉，是病人得以康生物正常生長(zhǎng)、活動(dòng)的源泉，是病人得以康復(fù)復(fù) 不可缺少的條件。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)是醫(yī)生不可缺少的條件?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)是醫(yī)生不但要醫(yī)治患者的疾病，而且還要提高患者不

11、但要醫(yī)治患者的疾病，而且還要提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)前、后給予營(yíng)養(yǎng)支持，可的生活質(zhì)量。手術(shù)前、后給予營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。提高對(duì)于手術(shù)的耐以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。提高對(duì)于手術(shù)的耐受能力，提高手術(shù)的成功率，降低手術(shù)后的受能力，提高手術(shù)的成功率，降低手術(shù)后的并發(fā)癥，降低死亡率，促進(jìn)傷口愈合縮短康并發(fā)癥，降低死亡率，促進(jìn)傷口愈合縮短康復(fù)期、降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)、醫(yī)院復(fù)期、降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會(huì)、醫(yī)院 及患及患者家庭的負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。者家庭的負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果1.1.指導(dǎo)合理膳食，宜高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)合理膳食，宜高蛋白、

12、高維生素、高熱量、易消化的營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。豐富的少渣飲食。 2. 2.指導(dǎo)其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。指導(dǎo)其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。 3. 3.心理護(hù)理心理護(hù)理 患者長(zhǎng)期忍受病痛的折磨，患者長(zhǎng)期忍受病痛的折磨， 首先要為患者說(shuō)明飲食首先要為患者說(shuō)明飲食調(diào)護(hù)對(duì)疾病康復(fù)的重要性以求得配合。理解和關(guān)愛病人，取得病調(diào)護(hù)對(duì)疾病康復(fù)的重要性以求得配合。理解和關(guān)愛病人，取得病人的信任，使其解除顧慮，樹立信心，積極配合治療。心情舒暢人的信任，使其解除顧慮，樹立信心，積極配合治療。心情舒暢可以增加機(jī)體免疫力。鼓勵(lì)其進(jìn)食可以增加機(jī)體免疫力。鼓勵(lì)其進(jìn)食 4. 4.支持治療的護(hù)理：必要時(shí)遵醫(yī)囑予少量多次輸血、清蛋白等，支持

13、治療的護(hù)理：必要時(shí)遵醫(yī)囑予少量多次輸血、清蛋白等，以提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。以提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。一一5.5.合理選擇腸外合理選擇腸外(TPN)(TPN)或腸內(nèi)（或腸內(nèi)（ENEN）營(yíng)養(yǎng)）營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)（。腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）是從）是從靜脈靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營(yíng)養(yǎng)（外供給稱全胃腸道營(yíng)養(yǎng)（total total parenteral parenteral nutrtionnutrtion，TPNTPN）。腸

14、外營(yíng)）。腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治1.1.喂養(yǎng)管并發(fā)癥喂養(yǎng)管并發(fā)癥: :胃管誤入氣管：插管后必須通過(guò)抽吸、注氣聽胃管誤入氣管：插管后必須通過(guò)抽吸、注氣聽診等方法證實(shí)胃管在胃內(nèi)診等方法證實(shí)胃管在胃內(nèi). .十二指腸或空腸穿孔：應(yīng)選擇質(zhì)地十二指腸或空腸穿孔：應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟

15、、穩(wěn)定性好的喂養(yǎng)管，輕柔插入。柔軟、穩(wěn)定性好的喂養(yǎng)管，輕柔插入。2.2.誤吸和吸入性肺炎誤吸和吸入性肺炎 : : 因鼻胃管灌注時(shí)嘔吐引起，是較嚴(yán)重的并因鼻胃管灌注時(shí)嘔吐引起，是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防：灌注時(shí)，病人取床頭抬高發(fā)癥。預(yù)防：灌注時(shí)，病人取床頭抬高3030臥位，掌握好灌注速臥位，掌握好灌注速度，在灌注停止度，在灌注停止3030分鐘后可抽吸，如回抽量分鐘后可抽吸，如回抽量150ml150ml，提示有胃潴，提示有胃潴留，應(yīng)暫停鼻胃管灌注，改用其他方法。留，應(yīng)暫停鼻胃管灌注，改用其他方法。3.3.腹瀉和便秘腹瀉和便秘 : : 腹瀉，可由脂肪吸收不良、溶液濃度及滲透壓過(guò)腹瀉，可由脂肪吸收不良、溶

16、液濃度及滲透壓過(guò)高、輸注速度過(guò)快、乳糖不耐受、腸道菌群失調(diào)、溶液被污染、高、輸注速度過(guò)快、乳糖不耐受、腸道菌群失調(diào)、溶液被污染、低蛋白血癥等引起；便秘，由水分?jǐn)z入不足或膳食纖維不足引起低蛋白血癥等引起；便秘，由水分?jǐn)z入不足或膳食纖維不足引起。均應(yīng)針對(duì)原因預(yù)防。均應(yīng)針對(duì)原因預(yù)防一4.4.腸道功能紊亂腸道功能紊亂 : : 表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。由于輸注速度過(guò)快、膳食濃度、嘔吐等。由于輸注速度過(guò)快、膳食濃度高、量大、有異味、溫度低及胃排空延緩高、量大、有異味、溫度低及胃排空延緩等引起。應(yīng)針對(duì)原因預(yù)防。等引起。應(yīng)針對(duì)原因預(yù)防。 5.5.水、電解質(zhì)失衡水、電解質(zhì)失衡 :

17、:主要表現(xiàn)為脫水、高血鈉主要表現(xiàn)為脫水、高血鈉、高血氯、高血鉀、高血磷和氮質(zhì)血癥，、高血氯、高血鉀、高血磷和氮質(zhì)血癥，主要與水分供應(yīng)不足和膳食中鈉、鉀、磷主要與水分供應(yīng)不足和膳食中鈉、鉀、磷過(guò)高有關(guān)，并非都由腎功能不全引起。其過(guò)高有關(guān)，并非都由腎功能不全引起。其預(yù)防措施為：供給無(wú)溶質(zhì)水，監(jiān)測(cè)血電預(yù)防措施為：供給無(wú)溶質(zhì)水，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和尿素氮，記錄出入量；如有腎功解質(zhì)和尿素氮，記錄出入量；如有腎功能不全，改用低鉀、低磷膳食，必要時(shí)行能不全，改用低鉀、低磷膳食，必要時(shí)行血液透析。血液透析。 6.6.血糖異常血糖異常 : : 包括高血糖癥和低血糖癥。應(yīng)包括高血糖癥和低血糖癥。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖與酮

18、體，根據(jù)情況采定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖與酮體，根據(jù)情況采取預(yù)防措施。取預(yù)防措施。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的監(jiān)護(hù) 主要包括主要包括：觀察生命體征，記錄出：觀察生命體征，記錄出入量。定時(shí)或定期測(cè)定尿糖、血糖、氮入量。定時(shí)或定期測(cè)定尿糖、血糖、氮平衡、電解質(zhì)、血漿蛋白及體重。避免平衡、電解質(zhì)、血漿蛋白及體重。避免營(yíng)養(yǎng)液污染，配置好的營(yíng)養(yǎng)液，以營(yíng)養(yǎng)液污染，配置好的營(yíng)養(yǎng)液，以500ml500ml的容器分裝，置于的容器分裝，置于40C40C冰箱內(nèi)存放，當(dāng)日冰箱內(nèi)存放，當(dāng)日用完。輸注時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液復(fù)溫到用完。輸注時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液復(fù)溫到37oC37oC左右，其濃度、容量及滴速，可逐漸增加左右，其濃度、容量及滴

19、速，可逐漸增加，并盡量采用連續(xù)滴注法。經(jīng)鼻胃管灌，并盡量采用連續(xù)滴注法。經(jīng)鼻胃管灌注，多采用半臥位，如發(fā)現(xiàn)有胃潴留，應(yīng)注，多采用半臥位，如發(fā)現(xiàn)有胃潴留，應(yīng)暫停灌注，防止嘔吐后導(dǎo)致誤吸和吸入性暫停灌注，防止嘔吐后導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎。觀察有無(wú)腹瀉、便秘、腹痛、腹肺炎。觀察有無(wú)腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，并找出原脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，并找出原因，予以解決。因，予以解決。結(jié)果：結(jié)果：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，結(jié)合實(shí)驗(yàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況符合手術(shù)指征室檢查結(jié)果評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況符合手術(shù)指征。一問(wèn)題三：術(shù)后禁食期間使用全胃腸問(wèn)題三：術(shù)后禁食期間使用全胃

20、腸道道營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)TPNTPN的營(yíng)養(yǎng)支持：的營(yíng)養(yǎng)支持：循證支持：循證支持： 1 1、營(yíng)養(yǎng)液的安全配制：營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流、營(yíng)養(yǎng)液的安全配制：營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無(wú)菌操作技術(shù)配制；保證配制環(huán)境、按無(wú)菌操作技術(shù)配制；保證配制的營(yíng)養(yǎng)液在的營(yíng)養(yǎng)液在24h24h內(nèi)輸完；輸注過(guò)程應(yīng)保持內(nèi)輸完；輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下免因營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。而導(dǎo)致變質(zhì)。 2 2、合理安排輸液速度及輸液順序：根據(jù)、合理安排輸液速度及輸液順序：根據(jù)提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制輸液速

21、度，以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致病人因輸液速度，以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺(jué)不適。感覺(jué)不適。一3 3、為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。但對(duì)已有缺水者，為避免慢速輸注營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不速輸注。但對(duì)已有缺水者，為避免慢速輸注營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不足，應(yīng)先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液后再輸注足，應(yīng)先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液后再輸注TNATNA液；已有電解質(zhì)紊亂液；已有電解質(zhì)紊亂者，先予以糾正，再輸注者，先予以糾正，再輸注TNATNA液。液。4 4、全胃腸營(yíng)養(yǎng)病人的監(jiān)測(cè)、全胃腸營(yíng)養(yǎng)

22、病人的監(jiān)測(cè) 靜脈營(yíng)養(yǎng)前：檢查血常規(guī)、尿常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)前：檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖及血脂等。輸注中：觀察生命體、血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖及血脂等。輸注中：觀察生命體征，尤其注意體溫的變化，以及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染性并發(fā)癥；定時(shí)征，尤其注意體溫的變化，以及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染性并發(fā)癥；定時(shí)或定期測(cè)定血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血?dú)夥治?、氮平衡、體或定期測(cè)定血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血?dú)夥治觥⒌胶?、體重等；記錄出入量。重等；記錄出入量。一（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果1 1、正確護(hù)理導(dǎo)管、正確護(hù)理導(dǎo)管 2 2、兩條通路同時(shí)輸注。、兩條通路同時(shí)輸注。 3 3、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)出入量、血糖及體

23、溫變化、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)出入量、血糖及體溫變化。 結(jié)果：結(jié)果： 1. 1.與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥得到有效預(yù)防與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥得到有效預(yù)防， 2. 2.病人體液得以維持平衡。病人體液得以維持平衡。問(wèn)題四問(wèn)題四: :術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后的營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后的營(yíng)養(yǎng)支持（一）循證支持：（一）循證支持：1 1、術(shù)后飲食的恢復(fù)視手術(shù)和病人的具體情況而定，一般術(shù)后禁食、術(shù)后飲食的恢復(fù)視手術(shù)和病人的具體情況而定，一般術(shù)后禁食1-31-3天，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)，逐步天，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)，逐步遞增至全量流質(zhì)，至遞增至全量流質(zhì)，至5-65-6天進(jìn)食半流質(zhì)，天進(jìn)食半

24、流質(zhì)，7-97-9天可過(guò)渡到軟食，天可過(guò)渡到軟食，10-1210-12天開始普食。天開始普食。2 2、進(jìn)食易消化之品，防止因飲食不潔導(dǎo)致食物中毒或細(xì)菌性腸炎、進(jìn)食易消化之品，防止因飲食不潔導(dǎo)致食物中毒或細(xì)菌性腸炎等引起腹瀉。調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可等引起腹瀉。調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物，以免因頻繁產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物，以免因頻繁更換引流袋而更換引流袋而影響生影響生活。活。一護(hù)理護(hù)理 1.1.術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 完善術(shù)前檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)重要臟器功能，尤其是肝臟功能。肝完善術(shù)前檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)重要臟器功能，尤其是肝臟功能。肝硬化患者肝

25、功能少有完全正常者，多有肝臟合成功能或解毒功能的障礙，可硬化患者肝功能少有完全正常者，多有肝臟合成功能或解毒功能的障礙，可能有營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為低白蛋白血癥、低膽固醇血癥，高血氨等。針對(duì)這些能有營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為低白蛋白血癥、低膽固醇血癥，高血氨等。針對(duì)這些情況我們采用情況我們采用Child-PughChild-Pugh評(píng)分對(duì)患者肝功能進(jìn)行分級(jí)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的肝臟評(píng)分對(duì)患者肝功能進(jìn)行分級(jí)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的肝臟功能。同時(shí)，進(jìn)行合理的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，我們的營(yíng)養(yǎng)支持原則是鼓勵(lì)腸內(nèi)功能。同時(shí)，進(jìn)行合理的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，我們的營(yíng)養(yǎng)支持原則是鼓勵(lì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以保護(hù)腸黏膜屏障，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)，以保護(hù)腸黏膜

26、屏障，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生; ;腸外營(yíng)養(yǎng)采用以葡萄糖為腸外營(yíng)養(yǎng)采用以葡萄糖為主，以脂肪乳為輔，同時(shí)兼顧氨基酸的原則。因?yàn)楦闻K的脫氨基、轉(zhuǎn)氨基作主，以脂肪乳為輔，同時(shí)兼顧氨基酸的原則。因?yàn)楦闻K的脫氨基、轉(zhuǎn)氨基作用減弱，可能引起血氨升高及支鏈氨基酸用減弱，可能引起血氨升高及支鏈氨基酸/ /芳香組氨基酸比例失調(diào)，故補(bǔ)充氨芳香組氨基酸比例失調(diào)，故補(bǔ)充氨基酸以支鏈氨基酸為主，平衡氨基酸為輔的原則基酸以支鏈氨基酸為主，平衡氨基酸為輔的原則22。2.術(shù)術(shù)后護(hù)理后護(hù)理 1.一般一般護(hù)理護(hù)理 術(shù)術(shù)后給予吸氧，后給予吸氧，34 L/min，48 h內(nèi)臥床休息，給予床邊持續(xù)心內(nèi)臥床休息，給予床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生

27、命體征及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。同時(shí)電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。同時(shí)注意切口敷料滲出情況。麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流注意切口敷料滲出情況。麻醉清醒后改為半臥位，有利于引流和呼吸。禁食及臥床期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。和呼吸。禁食及臥床期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。 2. 術(shù)后患者的心理護(hù)理術(shù)后患者的心理護(hù)理 術(shù)后是患者心理問(wèn)題較集中的階段，術(shù)后是患者心理問(wèn)題較集中的階段，若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，患者會(huì)產(chǎn)生憂郁、失助自憐的心理反應(yīng)，使若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，患者會(huì)產(chǎn)生憂郁、失助自憐的心理反應(yīng)，使傷口愈合減慢，術(shù)后疼痛期延長(zhǎng)等。對(duì)手術(shù)后患者除了更細(xì)致傷口愈合減慢，術(shù)后疼痛期延長(zhǎng)等

28、。對(duì)手術(shù)后患者除了更細(xì)致的照料外，還應(yīng)盡最大努力減輕患者的疼痛，這是對(duì)患者極大的照料外，還應(yīng)盡最大努力減輕患者的疼痛，這是對(duì)患者極大的安慰。的安慰。 3. 疼痛的護(hù)理疼痛的護(hù)理 術(shù)后疼痛是困擾外科手術(shù)患者的一個(gè)突出問(wèn)題術(shù)后疼痛是困擾外科手術(shù)患者的一個(gè)突出問(wèn)題3。疼痛嚴(yán)重影響患者的情緒和休息，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。疼痛嚴(yán)重影響患者的情緒和休息，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。在護(hù)理上，我們力求給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，減在護(hù)理上，我們力求給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，減少各種不良刺激因素和心理壓力少各種不良刺激因素和心理壓力;教會(huì)患者咳嗽、咳痰時(shí)如何保教會(huì)患者咳嗽、咳痰時(shí)如何保護(hù)切口、減輕疼痛

29、護(hù)切口、減輕疼痛;術(shù)后術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵連續(xù)性輸入止痛藥物，內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵連續(xù)性輸入止痛藥物，同時(shí)教會(huì)患者自行控制，即患者自控鎮(zhèn)痛同時(shí)教會(huì)患者自行控制，即患者自控鎮(zhèn)痛(PAC)。 4.引流引流管的護(hù)理管的護(hù)理 注意固定好各種引流管，保持各引流管通暢，注意觀察注意固定好各種引流管，保持各引流管通暢，注意觀察腹腔引流管引流液的量、色、性質(zhì)和胃管內(nèi)胃液的顏色，警惕腹腔內(nèi)出血腹腔引流管引流液的量、色、性質(zhì)和胃管內(nèi)胃液的顏色，警惕腹腔內(nèi)出血和消化道出血的發(fā)生，及時(shí)更換引流袋，并記錄各管的引流量。如腹腔引和消化道出血的發(fā)生，及時(shí)更換引流袋，并記錄各管的引流量。如腹腔引流液鮮紅，每小時(shí)超過(guò)流液鮮紅，每小

30、時(shí)超過(guò)100 ml，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生指示加用止血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生指示加用止血藥物或準(zhǔn)備行剖腹探查止血。本組患者中有藥物或準(zhǔn)備行剖腹探查止血。本組患者中有4例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，1例經(jīng)給予止血藥物、輸血治療無(wú)效，緊急手術(shù)開腹止血，出血停止例經(jīng)給予止血藥物、輸血治療無(wú)效，緊急手術(shù)開腹止血，出血停止;另另2例例患者保守治療后出血停止患者保守治療后出血停止;1例患者肝功能例患者肝功能C級(jí)，術(shù)中手術(shù)區(qū)廣泛滲血，術(shù)級(jí)，術(shù)中手術(shù)區(qū)廣泛滲血，術(shù)后引流管仍有大量出血，因彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙死亡。本組患者出后引流管仍有大量出血，因彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙死亡。本組患

31、者出現(xiàn)消化道再出血現(xiàn)消化道再出血5例，均經(jīng)保守治療后出血停止。例，均經(jīng)保守治療后出血停止。 5. 呼吸道和肺部的觀察和護(hù)理呼吸道和肺部的觀察和護(hù)理 鑒于絕大多數(shù)患者施行氣管內(nèi)插管全麻鑒于絕大多數(shù)患者施行氣管內(nèi)插管全麻,又加上上腹部手術(shù)創(chuàng)傷和切口引起的疼痛又加上上腹部手術(shù)創(chuàng)傷和切口引起的疼痛,常影響腹式呼吸或胸式呼吸幅常影響腹式呼吸或胸式呼吸幅度度,患者因疼痛不敢咳痰患者因疼痛不敢咳痰,影響呼吸道分泌物的排出影響呼吸道分泌物的排出,極易引起肺不張和肺部極易引起肺不張和肺部感染。我們指導(dǎo)患者做深呼吸感染。我們指導(dǎo)患者做深呼吸,協(xié)助翻身、拍背，協(xié)助翻身、拍背，1次次/2 h，并遵醫(yī)囑給予，并遵醫(yī)囑給

32、予超聲霧化吸入，超聲霧化吸入，4次次/d，以稀釋痰液，利于痰液排出。經(jīng)上述處理后，本，以稀釋痰液，利于痰液排出。經(jīng)上述處理后，本組組105例患者無(wú)肺部感染發(fā)生。例患者無(wú)肺部感染發(fā)生。6. 抗凝、溶栓治療的護(hù)理抗凝、溶栓治療的護(hù)理 多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成的多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成的患者，經(jīng)門靜脈插管給予抗凝、溶栓治療患者，經(jīng)門靜脈插管給予抗凝、溶栓治療4。在此過(guò)程中，應(yīng)密切。在此過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、生命體征，注意觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，警觀察患者的意識(shí)、生命體征，注意觀察皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，警惕出血的發(fā)生惕出血的發(fā)生;同時(shí)，注意微量泵的正確使用，保證溶栓抗凝藥物的

33、同時(shí)，注意微量泵的正確使用，保證溶栓抗凝藥物的準(zhǔn)確應(yīng)用準(zhǔn)確應(yīng)用;再者，注意血小板、凝血功能的監(jiān)測(cè)再者，注意血小板、凝血功能的監(jiān)測(cè);一般術(shù)后一般術(shù)后3天，血小天，血小板即升高，術(shù)后板即升高，術(shù)后1821天，血小板可能升高至最高水平天，血小板可能升高至最高水平;應(yīng)注意早期應(yīng)注意早期停用止血藥物，改為應(yīng)用抗凝、祛聚藥物，如低分子右旋糖酐、腸停用止血藥物，改為應(yīng)用抗凝、祛聚藥物，如低分子右旋糖酐、腸溶阿司匹林、潘生丁等藥物。本組患者發(fā)生門靜脈血栓形成溶阿司匹林、潘生丁等藥物。本組患者發(fā)生門靜脈血栓形成26例，例，經(jīng)抗凝、溶栓治療后經(jīng)抗凝、溶栓治療后12例患者住院期間，門靜脈血栓溶解例患者住院期間，門靜

34、脈血栓溶解;出院后繼出院后繼續(xù)抗凝治療者續(xù)抗凝治療者6例患者門靜脈血栓溶解。例患者門靜脈血栓溶解。 7.胰瘺胰瘺的護(hù)理的護(hù)理 黏連嚴(yán)重、胰位深入脾門、操作粗暴是術(shù)中損傷胰黏連嚴(yán)重、胰位深入脾門、操作粗暴是術(shù)中損傷胰尾、術(shù)后發(fā)生胰瘺的原因。術(shù)后早期應(yīng)定期檢查腹水淀粉酶，如淀尾、術(shù)后發(fā)生胰瘺的原因。術(shù)后早期應(yīng)定期檢查腹水淀粉酶，如淀粉酶超過(guò)粉酶超過(guò)500 u/L，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等治療，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌等治療，同時(shí)保證引流管的通暢，并給予營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素預(yù)防胰腺感染。同時(shí)保證引流管的通暢，并給予營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素預(yù)防胰腺感染。本組患者出現(xiàn)本組患者出現(xiàn)3例胰瘺，例胰

35、瘺，1例合并腹腔感染，培養(yǎng)為糞腸球菌，經(jīng)給例合并腹腔感染，培養(yǎng)為糞腸球菌，經(jīng)給予上述治療及萬(wàn)古霉素抗感染后均痊愈。予上述治療及萬(wàn)古霉素抗感染后均痊愈。8.脾切除術(shù)脾切除術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理后發(fā)熱的護(hù)理 脾切除術(shù)后發(fā)熱常見，首先應(yīng)考慮是否存在感染，脾切除術(shù)后發(fā)熱常見，首先應(yīng)考慮是否存在感染，如血常規(guī)提示白細(xì)胞不高、且無(wú)肺部感染、腹部感染的體征，一般考慮為如血常規(guī)提示白細(xì)胞不高、且無(wú)肺部感染、腹部感染的體征，一般考慮為無(wú)菌性血栓性靜脈炎引起的脾熱無(wú)菌性血栓性靜脈炎引起的脾熱5，給予物理降溫或藥物降溫即可，一般，給予物理降溫或藥物降溫即可，一般2周內(nèi)可自行將至正常。周內(nèi)可自行將至正常。 9. 胃動(dòng)力障礙的護(hù)理胃動(dòng)力障礙的護(hù)理 斷流術(shù)要求徹底斷流，以免遺漏高位食管支和異位的斷流術(shù)要求徹底斷流，以免遺漏高位食管支和異位的高位食管支，以預(yù)防再出血的發(fā)生，因此要切斷迷走神經(jīng)，這是斷流術(shù)后高位食管支，以預(yù)防再出血的發(fā)生，因此要切斷迷走神經(jīng)，這是斷流術(shù)后發(fā)生胃