心肌肌鈣蛋白在非缺血性心臟病中的診斷應(yīng)用(一)解讀

1、心肌肌鈣蛋白在非缺血性心臟病中的診斷應(yīng)用（一）肌鈣蛋白（Tn）是 1965 年由 Ebaslin 等發(fā)現(xiàn)并命名的，是橫紋肌的結(jié)構(gòu)蛋白， 是參與肌肉收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，以復(fù)合物形式存在。心肌壞死后釋放入血， 可作為急性心肌梗死的診斷指標(biāo)。肌鈣蛋白復(fù)合物由三種不同基因調(diào)控的亞單 位組成：肌鈣蛋白C（Tn。、肌鈣蛋白 I （TnI）、肌鈣蛋白 T（TnT）。其中 骨骼肌和心肌的 TnC 結(jié)構(gòu)相同，而 TnT、Tnl 在結(jié)構(gòu)上骨骼肌和心肌是不同的。 心肌肌鈣蛋白（cTn）是敏感而特異的心肌壞死標(biāo)志物，也是判斷急性冠脈綜合 癥（ACS 預(yù)后的指標(biāo)。cTn 在心肌壞死后 4-6 小時(shí)即可出現(xiàn)在血中， 持續(xù)

2、增高 時(shí)間在 cTnT 為 5-14 天， 甚至 21 天， cTnl為 7-10 天。由于 cTn 具有診斷時(shí)間“窗口”長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，可作為 ST 段抬高心肌梗死（STEM）較晚期的診斷指標(biāo)。 但cTn 的升高不只見(jiàn)于缺血性心臟病導(dǎo)致的心肌損傷，任何導(dǎo)致心肌損傷的因 素及其他病理因素都可以引起 cTn 的升高。如經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）、腎功不 全 cTn，其他如心內(nèi)膜小心肌損傷、心臟創(chuàng)傷和心肌毒性物質(zhì)損害、機(jī)械損 傷、病毒感染等均可造成 cTn 增高。1 cTn 與腎功不全終末期腎病（ESRD 患者年死亡率高，即使透析治療亦高達(dá) 23%近一半是心 源性死亡1。在 ESRDS者中，盡管心絞痛癥狀

3、的發(fā)生率不高（15-20%）,但 冠脈疾病的發(fā)生可達(dá) 73%2。腎衰中 cTn 的升高機(jī)制不明確。已有病理學(xué)證據(jù)證實(shí)在腎衰患者中存在微小的 心肌梗死，由于約 6-8%cTnT 3-5%cTnl 以游離形式存在于胞漿中，在急性心肌 損傷時(shí)游離的肌鈣蛋白能更早地釋放入血，所以會(huì)出現(xiàn)輕度的升高。有觀點(diǎn)認(rèn) 為腎衰中肌鈣蛋白的升高并不是因?yàn)槟I臟的清除能力下降，因?yàn)閏Tn 分子量大（cTnT 37KD, cTnl 77KD ），經(jīng)過(guò)腎外清除機(jī)制（如清除 CK 和 CK-MB 勺網(wǎng)狀內(nèi) 皮系統(tǒng)），即使是經(jīng)過(guò)腎臟清除也不能解釋其從心臟釋放的原因。但有研究表 明，在透析患者中 cTnT 被分解為分子量 8-25

4、KD 的片段，受損的腎功能對(duì)這種 cTnT 片段的清除能力減弱，其具有免疫活性并對(duì)免疫測(cè)定具有敏感性。當(dāng)正常 的心臟受到持續(xù)的微小心肌的丟失，而 cTn 片段的清除減弱時(shí)，這一過(guò)程表現(xiàn) 得更明顯，并且循環(huán)中 cTns與血清 CK 的水平無(wú)關(guān)3。腎衰患者常發(fā)生 ACS cTns 水平的連續(xù)性升高表明具有新的心肌損害，但還沒(méi) 有一個(gè)明確的切點(diǎn)值，在 ESRD 中 cTnT0.5 ng/l 表明可能出現(xiàn)急性心肌梗死（AMI），升高0.5 ng/l 后繼而回到基線水平更是發(fā)生 AMI 的強(qiáng)烈證據(jù)4。2 cTn 與進(jìn)展性心衰在 1997 年 Vecchia 等 報(bào)道了無(wú)臨床 AMI 的進(jìn)展性心衰患者 c

5、Tn 水平升高。 在 26名非缺血性心衰患者中， 6名嚴(yán)重心衰者 cTn 陽(yáng)性， 其中 2 名難治性心衰 患者反復(fù) cTnl不正常，而 20 名穩(wěn)定心衰患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn) cTnl 水平異常。 Missov 等6后來(lái)也報(bào)道在心衰患者中 cTnT 升高，其水平與心衰的嚴(yán)重程度相 平行。他們認(rèn)為與心肌細(xì)胞液游離池中的具有免疫活性的cTnT 的漏出有關(guān)。cTnT 的升高反映了終末心衰患者存在進(jìn)行性心肌壞死，表明預(yù)后更差。3 cTn 與內(nèi)科急性危重病內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（MICU 的危重病患者死亡率高，由于病情的復(fù)雜性而使疾 病的診斷具有一定的困難。Guest 等7認(rèn)為危重病患者 cTnl 升高與多器官病

6、變有關(guān)，如腎衰、進(jìn)展性冠脈病變等，或與發(fā)熱、PEEP 犬態(tài)下心臟負(fù)荷的增加有關(guān)，這些患者不適合做急診 PCI 術(shù)。Amman 等8研究 58 例無(wú) ACS 勺危重病 患者中 32 例（55% cTn 陽(yáng)性，其具有更高的死亡率。這些患者主要為膿毒血 癥、全身炎性反應(yīng)綜合癥，其中毒血癥休克者63%勺 cTn 陽(yáng)性。Maeder 等9認(rèn)為暫時(shí)的心肌收縮力受損引起的心功能障礙是膿毒血癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，這類患 者 cTn陽(yáng)性可能由于一過(guò)性的心肌細(xì)胞膜完整性喪失繼而cTn 漏出或與心肌微血管血栓形成有關(guān)，而非冠脈內(nèi)血栓阻塞造成。4 cTn 和心肌炎急性心肌炎表現(xiàn)有時(shí)類似 AMI,由于心肌的壞死可出現(xiàn) cTn

7、s 的升高。右心心內(nèi) 膜活檢目前已不作為常規(guī)診斷方法，所以臨床中可能存在亞臨床型及未被察覺(jué) 的病例。在可疑或重癥心肌炎病例可出現(xiàn)cTn 水平升高，其持續(xù)時(shí)間與炎性狀態(tài)進(jìn)展的嚴(yán)重性相平行。病毒性心肌炎時(shí)血清cTnl 水平較 CK-MB 升高發(fā)生早，因其靈敏度和特異度高，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為臨床醫(yī)生提供了更長(zhǎng)的觀察窗 口，成為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物。5 cTn 和急性心包炎由于急性心包炎的炎癥反應(yīng)可以累及心外膜，因而可發(fā)生心肌損害，cTns 亦可能被釋放，這種情況類似于 AMI。關(guān)于急性心包炎 cTns 變化的研究很少。Bonnefoy 等10在研究中發(fā)現(xiàn)近一半原發(fā)性心包炎患者cTnl 升高，cTn

8、l 值越高的患者越有可能具有更高的 ST 段，而且是較年輕的患者，近期往往有系統(tǒng)性 炎癥發(fā)作。6 其他在 PCI 術(shù)、心臟外科手術(shù)、肺梗死、電復(fù)律、射頻消融術(shù)以及腫瘤的化療等均 可見(jiàn)cTn 的升高。參考文獻(xiàn)1 Sarnak MJ. Cardiovascular complicatio n in chro nic kid ney disease.Am J Kid ney Dis, 2003,41:11-17.2 Mclauri n MD, Apple FS, Falahati A, et al. Cardiac tropo nin I and creati ne kinase-MB mass t

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