輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、輸血病歷書寫規(guī)范 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和.高質(zhì)量的病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料,在涉及醫(yī)療爭議時,又成為幫助衛(wèi)生行政部門或司法部門判定法律責(zé)任,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù).病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一.輸血醫(yī)師履職情況納入科室績輸血醫(yī)師履職情況納入科室績效考核，履職要求如下：效考核，履職要求如下： 輸血醫(yī)師履職情況納入科室績效考核，履職要輸血醫(yī)師履職情況納入科室績效考核，履職要求如下：求如下： 1、負(fù)責(zé)本科室輸血質(zhì)量控制工作，監(jiān)督本科室用血申請分級管理等輸血管理制度的執(zhí)行情況； 2、根據(jù)臨床

2、治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)，積極推進(jìn)自體輸血等血液保護(hù)技術(shù)； 3、負(fù)責(zé)本科室輸血治療會診工作，制定本科室輸血治療方案，促進(jìn)科室合理用血； 4、參與醫(yī)院合理用血的培訓(xùn)，并及時完成本科室醫(yī)護(hù)人員輸血知識培訓(xùn)； 5、負(fù)責(zé)本科室輸血病歷歸檔前的質(zhì)控工作，按時參加醫(yī)院組織的輸血病歷專項(xiàng)檢查； 6、參與指導(dǎo)輸血不良反應(yīng)的上報、治療和搶救工作； 7、每月分析科室用血的合理性，形成書面報告，匯總至輸血科，作為評價醫(yī)師合理用血、用血權(quán)限和個人業(yè)績的重要依據(jù)； 8、承擔(dān)醫(yī)院交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。輸血病歷書寫規(guī)范 在臨床輸血治療過程中,為確保輸血安全,各相關(guān)科室除應(yīng)嚴(yán)格遵守和執(zhí)行”臨床輸血技術(shù)規(guī)范”

3、和”醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法”等法律法規(guī)外,輸血科還應(yīng)爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持,參與臨床用血管理的監(jiān)督檢查,負(fù)責(zé)臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施,確保貯血、配血和科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行.建立健全臨床輸血相關(guān)的規(guī)章制度,崗位職責(zé)和工輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn) 作流程,加強(qiáng)臨床用血的檢查評價和評估,控制輸血風(fēng)險,促進(jìn)科學(xué)合理用血,減少不合理用血,降低用血費(fèi)用,減輕病人負(fù)擔(dān).這是我們輸血科的基本工作,也是進(jìn)一步提高輸血科在醫(yī)院的聲譽(yù)和地位的有效途徑. 病歷是記錄輸血過程的重要載體是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)。因此加強(qiáng)臨床輸血病歷的管理、制定輸血病歷管理措施、確保臨床輸血安全是輸血科和臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視

4、的問題。 病歷書寫原則: 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 因此,為進(jìn)一步規(guī)范中心醫(yī)療集團(tuán)臨床輸血病歷的規(guī)范書寫,依據(jù)山東省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn), 青島市醫(yī)院輸血管理檢查標(biāo)準(zhǔn)制定了集團(tuán)輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn)輸血病歷書寫規(guī)范 現(xiàn)將中心醫(yī)療集團(tuán)制定的相關(guān)輸血病歷的書寫規(guī)范要求與大家共同討論,如有不當(dāng)之處請各位同仁批評指正. 注:該檢查與醫(yī)務(wù)科病歷檢查平行進(jìn)行集團(tuán)輸血病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)形成過程 在2009年年底依據(jù)衛(wèi)生部和山東省衛(wèi)生廳關(guān)于病程記錄規(guī)范的規(guī)定，制定了中心醫(yī)療集團(tuán)第一版輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并從2010年1月份開始執(zhí)行，每月對輸血病歷進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，并將檢查情況形成書面總結(jié)，上報醫(yī)技部，納入

5、綜合目標(biāo)考核； 依據(jù)2011年11月份頒布的山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程進(jìn)行了完善修訂而形成第二版輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)； 依據(jù)2012年8月1日起施行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和檢查過程中經(jīng)驗(yàn)積累并結(jié)合臨床醫(yī)生意見反饋，對輸血病歷進(jìn)行了完善修訂而形成第三版輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。通過不間斷的督導(dǎo)檢查，我集團(tuán)輸血病歷質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，經(jīng)受住了上級部門組織的多次檢查，得到了高度肯定和認(rèn)可。因此，總結(jié)三年來的輸血病歷檢查（從2010年1月份開始運(yùn)行）情況來看， 我集團(tuán)住院患者輸血病歷質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，從2010年的平均得分不到90分、輸血適應(yīng)癥合格率不到90%到2012年的平均得分在99分以上、甲級率達(dá)

6、100%、輸血適應(yīng)癥合格率在99%以上。質(zhì)量非常好的病歷越來越多，諸如：輸血病歷單獨(dú)書寫、病歷描述層次分明、條理清晰、有觀察次數(shù)記錄、有輸血不良反應(yīng)上報與處置措施記錄、適應(yīng)癥明確、內(nèi)容齊全、輸血后評估形式多樣、評估指標(biāo)及時明了等。 集團(tuán)輸血病歷質(zhì)量雖然經(jīng)受住了上級部門的多次檢查，也得到了高度認(rèn)可。但是，11月份組織輸血醫(yī)師進(jìn)行了檢查情況來看，并不如人意，存在很多問題。主要有以下幾方面： 1用血科室對去白紅細(xì)胞和血小板的臨床輸血適應(yīng)癥普遍掌握較好。但對血漿應(yīng)用的適應(yīng)癥把握仍有欠缺，個別醫(yī)生申請血漿前未有凝血指標(biāo)檢測，因此希望臨床科室加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，合理應(yīng)用血漿。 2輸血治療知情同意書仍有空項(xiàng)現(xiàn)象

7、，尤其是輸血前檢測指標(biāo)普遍不填。 3普遍存在血液制品名稱與實(shí)際使用的血制品名稱不相符的情況。 4個別醫(yī)生病歷書寫不及時。 5出現(xiàn)輸血反應(yīng)，未及時填報輸血反應(yīng)反饋表。大量用血未及時填報上報審批表。 6本次檢查發(fā)現(xiàn)，輸血后無評估情況仍然存在。病程記錄大多未按要求記錄血型。 7血清常規(guī)報告時間晚于血液輸注時間的情況仍然廣泛存在，各臨床科室仍未引起重視。為避免糾紛，希望醫(yī)技部能加強(qiáng)督導(dǎo)。 8護(hù)理輸血記錄仍有超過輸血時限的情況，記錄輸血時間與輸血科發(fā)血時間超過規(guī)定的30分鐘。 9醫(yī)生申請輸血分級管理制度和輸血申請審核制度執(zhí)行情況很差，具有中級資格的醫(yī)師沒有請求上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字的意識、上級醫(yī)師沒有主動核準(zhǔn)

8、簽字的意識、科主任更沒有主動為申請4U紅細(xì)胞簽字的意識。 10夜班、周六、周日、節(jié)假日，護(hù)士單人值班輸血前應(yīng)與值班醫(yī)生共同進(jìn)行核對，輸血記錄單上核對者應(yīng)有值班護(hù)士和值班醫(yī)生雙簽名。 11患者住院期間已輸血，但病案首頁血型不填寫或填寫錯誤。 12病程記錄中普遍存在不寫血型的情況；既往史中沒有按照標(biāo)準(zhǔn)描述輸血品種、輸血次數(shù)、最后一次輸血時間、有無輸血反應(yīng)等原因分析 醫(yī)生重視程度不夠，沒有引起高度重視，尤其咱們現(xiàn)在使用電子病歷，粘貼時一定要仔細(xì)一點(diǎn)，不要出現(xiàn)笑話；沒有嚴(yán)格執(zhí)行核心制度；對集團(tuán)輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)不夠；不遵守醫(yī)生輸血申請、申請審核制度與用血分級管理制度；臨床用血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)格。科

9、主任重視不夠等。 病歷檢查重點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn) 病案首頁、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應(yīng)癥、輸血前評估和輸血后評估；醫(yī)生輸血申請、申請審核制度與用血分級管理制度執(zhí)行；病歷24小時內(nèi)完成；輸血過程的觀察，及早識別可能存在的輸血不良反應(yīng)癥狀，嚴(yán)格控制輸血嚴(yán)重危害，血液輸注的時效性，大量用血報批以及緊急用血后上報審批等。一.病案首頁(10分)中規(guī)定: 完整、正確、規(guī)范填寫病歷首頁中ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品種類、用量等信息。輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn) 1.未填寫血型-扣4分 2.血型書寫錯誤-扣6分 3.其他缺項(xiàng)-扣2分/項(xiàng) 二. 病程記錄(20分): 入院病歷既往史中有關(guān)于輸血史的描述。

10、應(yīng)說明輸血次數(shù)、血型、最后一次輸血時間、品種、有無輸血反應(yīng)等。 病程記錄中要有明確的輸血適應(yīng)癥（即輸血前評估，應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)和患者體征描述），血型、血液制品種類、數(shù)量，輸血過程有無反應(yīng)，輸血反應(yīng)處置措施，（輸血反應(yīng)反饋表報輸血科），輸血過程中至少觀察二次，并有記錄。 輸血后24小時內(nèi)完成輸血效果評價記錄，如實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等 術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)）、品種、用量等。 術(shù)中用血者，應(yīng)在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致等情況。

11、 已輸血或使用血制品當(dāng)天無記錄5分/次 有輸血不良反應(yīng)未及時填報反饋表者-2分/次 記錄有缺陷（血制品名稱、數(shù)量不一致等）- 2分/次 未按規(guī)定時間完成輸血后評估- 2分/次 術(shù)中用血者，術(shù)后首程、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄輸血量與出血量不一致- 2分/次 輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn) 已輸血或使用血制品當(dāng)天無記錄或記錄有缺陷-每次扣2分其中要注意的是:1.各類血液制品的適應(yīng)癥應(yīng)記錄明確清楚.開具輸血申請前應(yīng)嚴(yán)格掌握血液制品適應(yīng)癥,不得出現(xiàn)輸”營養(yǎng)血”和”人情血”的情況,并嚴(yán)格遵循”臨床輸血技術(shù)規(guī)范”之相關(guān)規(guī)定: 附件四 內(nèi)科輸血指南 一、 紅細(xì)胞： 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血

12、并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時可考慮輸注。二、 血小板： 血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 血小板計(jì)數(shù)50109/L 一般不需輸注 血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注 血小板計(jì)數(shù)5109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血 預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。 CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011) 注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時測定值。CCI10者為輸注有效。 三、 新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天

13、性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫引起的多種凝血因子、 或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 四.新鮮液體血漿： 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。 五.普通冰凍血漿： 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。 六. 洗滌紅細(xì)胞： 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。 七. 冷沉淀： 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需

14、加用因子濃縮劑。 附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 一. 懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 1 血紅蛋白100g/L，可以不輸。 2 血紅蛋白70g/L，應(yīng)考慮輸。 3 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 二、 血小板 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 1 血小板計(jì)數(shù)100109/L，可以不輸。 2 血小板計(jì)數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸。 3 血小板計(jì)數(shù)在50100109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 4 如

15、術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 三、 新鮮冰凍血漿（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。 1 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。 3 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg） 其中,需要特別指出的是:目前全國各個醫(yī)院均存在血漿濫用的現(xiàn)象.血漿的臨床適應(yīng)癥非常窄,只適應(yīng)于凝血功能異常,糾正凝血功能障礙的情況.因此,臨床醫(yī)生在申請血漿時,應(yīng)根據(jù)不同的病情加以區(qū)分,例如: 因子缺乏患者、緊急對抗華法令的抗凝

16、血作用 等時應(yīng)特別標(biāo)明需要FFP(新鮮冰凍血漿),這點(diǎn)也應(yīng)引起輸血科的重視. 但是,由于目前人血白蛋白價格昂貴,經(jīng)常缺貨等原因,導(dǎo)致臨床醫(yī)生 往往用血漿來糾正低蛋白血癥,這是違反血漿應(yīng)用適應(yīng)癥的. 還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是:輸注血漿前,必須查查凝血 功能,如凝血功能異常,就是最好的輸注血漿適應(yīng)癥. 2.病程記錄中血液制品種類的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品名稱一致,否則有可能引起糾紛. 3.病程記錄中血液制品劑量的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品劑量一致. 4.輸血過程中至少觀察二次,并在病程記錄中有描述. 5.輸血過程中如果出現(xiàn)輸血反應(yīng),應(yīng)嚴(yán)格按照輸血反應(yīng)處理原則執(zhí)行,病程記錄中詳

17、細(xì)描述處置措施. 目前,我院大部分科室輸血病歷單獨(dú)另段書寫,非常規(guī)范明了. 三、輸血申請 （15分）： 嚴(yán)格執(zhí)行輸血申請分級管理制度和輸血申請審核制度，輸血申請單按制度規(guī)定必須由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽名； 術(shù)前大量備血（超過8U去白紅細(xì)胞）必須履行報批手續(xù)；緊急大量用血（24小時內(nèi)超過8U去白紅細(xì)胞）者必須在48小時內(nèi)履行報批手續(xù) 輸血申請單字跡清晰、內(nèi)容齊全，用血時間明確，申請血液制品名稱準(zhǔn)確 無上級醫(yī)師簽名-5分/次 未按規(guī)定時間執(zhí)行-2分/次 在輸血申請單(記錄單)中模仿他人或替他人簽名-乙級病歷扣乙級病歷扣1010分分 字跡潦草難以辨認(rèn)，無法辨認(rèn)字跡潦草難以辨認(rèn)，無法辨認(rèn)-2-2分分/ /處處

18、四.輔助檢查(10分): 1.各種輔助檢查申請（報告）單要逐項(xiàng)填寫，不得漏項(xiàng)，字跡清楚。 2.輸血前要有血常規(guī)、血型、肝功、肝炎六項(xiàng)、HIV抗體、梅毒抗體,HCV抗體檢查化驗(yàn)結(jié)果（急癥患者輸血前抽取血液備查）。擇期手術(shù)或輸血漿前需加做凝血常規(guī)。輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn) 3.需要引起重視的問題：血清常規(guī)報告時間和標(biāo)本采集時間晚于輸血時間，如何處理：為避免引起糾紛，在抽取血標(biāo)本時應(yīng)在輸血治療知情同意書上標(biāo)注“急查，結(jié)果未回”字樣，并讓患者或家屬簽名。 檢查缺陷內(nèi)容: 缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果或輸血前檢查結(jié)果有缺項(xiàng)-乙級病歷,扣10分五.知情同意書(10分): 1.按規(guī)定填寫輸血(或血液制品)治療知情同意書

19、,住院過程中多次輸血的每次輸血前必須重新簽署輸血治療同意書。 2.我院的電子病歷中有知情書版本：本次住院期間如需多次輸血不必再簽署知情書。輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的知情同意書 -乙級病歷,扣10分. 簽署的輸血治療知情同意書中的用血量應(yīng)大于或等于實(shí)際用血量,否則,應(yīng)再次簽署一份.輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn) 輸血治療知情同意書填寫完整,不得有空項(xiàng).如輸血前各項(xiàng)檢驗(yàn)報告未回的,應(yīng)標(biāo)明” 急查,結(jié)果未回”,待結(jié)果回來后再完整填寫. 輸血(血液制品)知情同意書內(nèi)容: 患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血(血液制品)指征、擬輸血成分(血液制品名稱)、輸血(血液制品)前有關(guān)檢

20、查結(jié)果、輸血(血液制品)風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、醫(yī)生簽名、患者或其代理人簽名、日期.-有缺項(xiàng),扣1分輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn)六.護(hù)理文書:(15分)1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無破損和血液顏色是否正常。輸血時,由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者各項(xiàng)信息,確認(rèn)與配血報告相符,再次核對血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 2、護(hù)理記錄單:記錄應(yīng)完整,及時,并能反應(yīng)病情變化及治療結(jié)果同時與病情相符,記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 3、嚴(yán)格執(zhí)行血液輸注時間規(guī)定。 4、輸血記錄單書寫基本要求：輸血記錄單填寫無缺項(xiàng)，輸血護(hù)師雙簽字輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查缺陷內(nèi)容

21、: 護(hù)理記錄不完整、不及時輸血護(hù)理、缺記錄者簽名、護(hù)理相關(guān)記錄沒具體到分鐘。 -扣2分 未按規(guī)定時間完成輸血又無正當(dāng)理由-5分/次 字跡潦草難以辨認(rèn)、取血者,輸血護(hù)士,輸血反應(yīng)-2分/項(xiàng)輸血病歷書寫檢查標(biāo)準(zhǔn) 六.合理用血:(25分) 總體要求：嚴(yán)格掌握血液制品適應(yīng)癥,做到科學(xué),合理,安全,及時,有效用血. 特殊用血報批: 臨床輸血一次用血或備血量超過8U紅細(xì)胞或應(yīng)用全血要履行報批手續(xù),需經(jīng)輸血科會診,由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外).急診用血事后48小時內(nèi)應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù). 無檢查報批,會診,批準(zhǔn),簽名記錄,每缺一項(xiàng)扣2分 輸血缺乏臨床適應(yīng)癥 10分/項(xiàng) 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞應(yīng)用: 1.手

22、術(shù)中失血量在600ml以上 2Hb正常l.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血.5.緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：58mlKg) 機(jī)采血小板: 1血小板計(jì)數(shù)50109L，應(yīng)考慮輸 2.血小板計(jì)數(shù)在50-100109L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定3如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 通過輸血病歷檢查有幾點(diǎn)體會與大家共勉: 1.在臨床治療過程中,各位醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥,堅(jiān)持”能不輸血就不輸血”的原則,杜絕”人情血” “營養(yǎng)血”的錯誤理念.更新輸血觀念,做到缺什么補(bǔ)什么.尤其要嚴(yán)格掌握血漿的適應(yīng)癥,血漿的適應(yīng)癥僅僅用于補(bǔ)充凝血因子,改善凝血功能.不能把血漿

23、作為補(bǔ)充白蛋白的首選,補(bǔ)充白蛋白應(yīng)該用白蛋白制品. 2.輸血病歷應(yīng)在輸血結(jié)束后及時書寫,病歷記載的血液制品名稱和劑量應(yīng)與輸血科所發(fā)出的一致. 3.同一住院階段多次輸血患者,每次輸血前均應(yīng)簽署”輸血治療知情同意書”,為避免知情同意書張數(shù)過多,可以用表格形式. 4.輸血反應(yīng)回報制度應(yīng)完善落實(shí).出現(xiàn)輸血反應(yīng)的應(yīng)及時對證治療,及時填寫輸血反應(yīng)回報單報輸血科,通知輸血科進(jìn)行相關(guān)檢測. 5.通過三年的輸血病歷檢查來看,我院各臨床科室都能嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,輸血病歷越來越規(guī)范,得到了檢查組的肯定,。 6.輸血科應(yīng)充分發(fā)揮輸血及其技術(shù)的臨床指導(dǎo)作用,輸血科主任應(yīng)經(jīng)常到臨床一線與用血科室醫(yī)生進(jìn)行溝通交流,指導(dǎo)臨

24、床科學(xué)、合理、安全用血,減少不合理用血,確保輸血安全. 7、自身輸血工作：全市唯有我院自身輸血開展最差，2012年血液科2例儲存式、2例急性等容式。三級醫(yī)院要求自身輸血占手術(shù)用血的25%以上，目前我院1%都不到。 如何在我院推廣自身輸血？ 首先，手術(shù)科室主任、麻醉科主任要從思想上重視，輸血醫(yī)師要積極參與進(jìn)去，積極宣講自身輸血的好處，患者是非常容易接受的。 再者，凡需要輸血的手術(shù)都是比較大的，術(shù)前討論時輸血醫(yī)師應(yīng)主動提出采用自身輸血，并記錄在術(shù)前討論中。如患者適合自身輸血，而輸血醫(yī)師不作為，將通過病歷檢查對輸血醫(yī)師扣分（5分）。 麻醉科術(shù)前訪談時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，對符合條件的患者應(yīng)采取急性等容自身輸血

25、。如患者適合自身輸血，而麻醉科不作為，將通過病歷檢查對麻醉科扣分（5分）。臨臨 床床 輸輸 血血 病病 程程 記記 錄錄 輸血前評估：輸血前評估： 輸血前生命體征： T 、 P 次/分、 R 次/分、 Bp / mmHg 其他臨床表現(xiàn)： （失血、溶血、心臟情況和組織供氧、貧血程度、患者對失血和貧血的耐受力等） 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)： Hb g/L; Hct %; Plt計(jì)數(shù) 109/L； PT s; APTT s; 其他項(xiàng)目： 評估結(jié)果和輸血目的：評估結(jié)果和輸血目的： 根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，評估病人： 1血紅蛋白低，伴缺氧癥狀，輸注紅細(xì)胞用于增強(qiáng)攜氧能力 2血小板減少，伴有出血，輸注血小板用

26、于止血 3血小板極少，有出血風(fēng)險，輸注血小板預(yù)防出血 4PT、APTT超過正常值1.5倍，輸注血漿用于補(bǔ)充凝血因子 5纖維蛋白原和不穩(wěn)定凝血因子（VIII、XIII、vWF）低，輸注冷沉淀， 6補(bǔ)充血容量, 提高膠體滲透壓（白蛋白缺貨） 7其他 輸血成分種類和輸血量：輸血成分種類和輸血量： 血液制品ABO血型_、RhD_ _U去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞 _U輻照去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞 _U洗滌紅細(xì)胞 _ 毫升冰凍血漿 _ 毫升病毒滅活冰凍血漿 _治療量血小板 _國際單位冷沉淀凝血因子 其他： 輸血時間：開始時間輸血時間：開始時間 年年 月月 日日 時時 分分 結(jié)束時間結(jié)束時間 年年 月月 日日 時時 分分

27、 輸血后療效評價輸血后療效評價: : 輸血后生命體征: T 、 P 次/分、 R 次/分、 Bp / mmHg 輸血后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（24小時內(nèi)）: （相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)是否提高或恢復(fù)正常） 輸血后臨床癥狀: (臨床癥狀是否改善，有無繼續(xù)輸血的必要） 輸血反應(yīng)及處理過程記錄: 不良反應(yīng)：無 有(發(fā)熱/過敏/溶血/細(xì)菌污染/血紅蛋白尿/其他) 如發(fā)生不良反應(yīng)請?zhí)顚懟颊咻斞涣挤磻?yīng)回報單報輸血科。 記錄人 時間相關(guān)制度與流程培訓(xùn)緊急搶救配合性輸血管理制度緊急搶救配合性輸血管理制度 在我院輸血科ABO同型血液的貯存量不能滿足緊急輸血的需要時，為保證緊急情況下的輸血救治，依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定本制度。

28、一、成立緊急搶救配合性輸血指導(dǎo)小組： 組長：趙延旭 柳竹堯 副組長：蘇天慧 袁成錄 薛偉山 尹作民 王青山 喬顯森 組員：臨床科室值班醫(yī)生 二、明確各相關(guān)部門的工作職責(zé)： （一）緊急搶救配合性輸血指導(dǎo)小組工作職責(zé)： 1制定特殊情況ABO血型相容性輸注相關(guān)制度與流程。 2在ABO同型血液制劑供應(yīng)缺乏的情況下，患者因大出血導(dǎo)致失血性休克病情危重急，不立即輸血會危及患者生命時，應(yīng)本著搶救生命為第一原則，可以實(shí) 施相容性血液制劑輸注。在此種危急情況下，接到值班醫(yī)生與輸血科值班人員請求后，由經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)的緊急搶救配合性輸血指導(dǎo)小組組長決定啟動相關(guān)流程。 3疾病治療過程中患者需要實(shí)施相容性血液制劑輸注的病

29、例： 1）供受者紅細(xì)胞ABO血型不合的造血干細(xì)胞移植患者（受者）的輸血； 2）紅細(xì)胞ABO血型不合輸血所致急性溶血性輸血反應(yīng)治療過程中的再次輸血等； 3）上述未包括的特殊情況患者需要實(shí)施相容性血液制劑輸注。 （二）輸血科工作職責(zé)： 輸血科工作人員應(yīng)詳細(xì)記錄事件經(jīng)過，資料至少保存10年，記錄內(nèi)容有： 1.1應(yīng)立即聯(lián)系市中心血站，確認(rèn)同型血液制劑不能滿足供應(yīng)； 1.2及時將此情況反饋給特殊輸血指導(dǎo)小組組長及臨床患者經(jīng)治科室醫(yī)生，經(jīng)批準(zhǔn)啟動特殊情況ABO血型相容性輸注程序。 1.3事件發(fā)生時間、患者姓名、年齡/性別、疾病診斷、病情描述、ABO血型及Rh(D)血型、輸注血液制劑種類與數(shù)量等； 1.4與

30、中心血站聯(lián)系時間及人員姓名、何種血液制劑數(shù)量不能滿足供應(yīng)事實(shí)描述以及何時能供應(yīng)事實(shí)描述、通話時間（年、月、日、時、分）等； 1.5反饋給特殊輸血指導(dǎo)小組成員姓名、事實(shí)描述及時間（年、月、日、時、分）等； 1.6輸血科記錄人員簽名及記錄時間（年、月、日、時、分）等； 2輸血科值班人員在接到左上角標(biāo)有“特殊輸血”字樣的“臨床輸血申請單”時，即進(jìn)入特殊輸血程序。血液制劑選擇應(yīng)遵循紅細(xì)胞ABO血型相容性輸注原則，選擇相應(yīng)ABO血型的血液制劑： 2.1紅細(xì)胞制劑選擇： 2.1.1O型患者，只選擇O型 2.1.2A型患者，首選A型、此選O型 2.1.3B型患者，首選B型、次選O型 2.1.4AB型患者，首

31、選AB型、次選A型或B型或O型 2.2紅細(xì)胞制劑選擇原則： 2.2.1遵循紅細(xì)胞ABO血型相容性輸注原則，選擇相應(yīng)血型的血液制劑數(shù)量應(yīng)滿足患者治療需要； 2.2.2輸血科應(yīng)遵循相容性輸注原則具體實(shí)施輸血前各項(xiàng)相應(yīng) ，詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果； 2.2.3輸血科在輸血記錄單上注明實(shí)驗(yàn)結(jié)果及“特殊輸血”字樣，以示區(qū)別； 2.3血漿和含血漿的成分血液制劑的選擇： 2.3.1O型患者，首選O型、次選AB型或A型或B型 2.3.2A型患者，首選A型、次選AB型 2.1.3B型患者，首選B型、次選AB型 2.1.4AB型患者，只選AB型 （三）經(jīng)治科室醫(yī)生工作職責(zé)： 必須履行告知義務(wù)： 1.1經(jīng)治醫(yī)生確認(rèn)患者因特殊情況，需要實(shí)施紅細(xì)胞ABO血型血液制劑相容性輸注來挽救患者生命。經(jīng)治醫(yī)生在簽署書面輸血治療知情同意書時，有義務(wù)必須告知血液制劑相容性輸注利弊。 1.1.1患者意識清楚時，應(yīng)告知患者及近親屬； 1.1.2患者意識不清楚時，應(yīng)告知患者近親屬或相關(guān)陪同人員； 1.2在征得患者或/和近親屬同意簽署書面輸血治療知情同意書，并在病程記錄上詳細(xì)記錄談話內(nèi)容及簽字（應(yīng)注明簽署時間）； 1.3經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)