肺結(jié)核（PPT教程）

1、肺結(jié)核肺結(jié)核Pulmonary TuberculosisPulmonary Tuberculosis 廣廣 東東 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所一、概一、概 述述 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性傳染病。其病理特點(diǎn)是結(jié)核肺部慢性傳染病。其病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。臨床結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。臨床過(guò)程緩慢，常有低熱、乏力、咳嗽和過(guò)程緩慢，常有低熱、乏力、咳嗽和咯血等表現(xiàn)。臨床上多呈慢性過(guò)程，咯血等表現(xiàn)。臨床上多呈慢性過(guò)程，少數(shù)可急性起病。少數(shù)可急性起病。二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)1 1、全球疫情、全球疫情2 2、我國(guó)疫情

2、、我國(guó)疫情 高感染率高感染率 高患病率、死亡人數(shù)多高患病率、死亡人數(shù)多 遞減率低遞減率低 高耐藥率高耐藥率 中青年患病多中青年患病多 地區(qū)患病率差異大地區(qū)患病率差異大 三、結(jié)核分枝桿菌三、結(jié)核分枝桿菌結(jié)核菌結(jié)核菌是引起各種結(jié)核的病因。是引起各種結(jié)核的病因。結(jié)核菌特點(diǎn)：結(jié)核菌特點(diǎn)：(1) 屬分支桿菌屬分支桿菌, 多形性多形性(2) 抗酸性抗酸性(3) 需需O2、生長(zhǎng)緩慢、生長(zhǎng)緩慢(4) 對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)(5) 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 類脂質(zhì)病理反應(yīng)類脂質(zhì)病理反應(yīng) （組織）、變態(tài)反應(yīng)（組織）、變態(tài)反應(yīng) 蛋白質(zhì)結(jié)核菌素（皮膚）蛋白質(zhì)結(jié)核菌素（皮膚） 多糖類免疫應(yīng)答多糖類免疫

3、應(yīng)答四結(jié)核病在人群中的傳播四結(jié)核病在人群中的傳播1 傳染源：傳染源：主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者2 傳播途徑：傳播途徑： 呼吸道傳播：最常見(jiàn)，占呼吸道傳播：最常見(jiàn)，占80% 其他途徑：少見(jiàn)其他途徑：少見(jiàn) 消化道、皮膚、粘膜、生殖器官接觸消化道、皮膚、粘膜、生殖器官接觸 3 易感人群易感人群4 影響傳染性的因素影響傳染性的因素五五 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 1人體的反應(yīng)性：免疫力人體的反應(yīng)性：免疫力 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) (1) 免疫力：免疫力： 自然免疫力自然免疫力 先天性，非特異性先天性，非特異性 獲得性免疫力獲得性免疫力 后天獲得、特異性后天獲得、特異性(2) 變態(tài)

4、反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)） 初 染初 染TB菌菌48周周敏感反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)敏感反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）TB菌菌再染再染遲發(fā)型（遲發(fā)型（）變態(tài)反應(yīng)）變態(tài)反應(yīng)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(T細(xì)胞細(xì)胞)釋放釋放炎性因子、炎性因子、LC毒素、皮膚反應(yīng)因子毒素、皮膚反應(yīng)因子滲出，干酪樣壞死滲出，干酪樣壞死(3) 變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系將一定量的結(jié)核菌注射豚鼠皮下：將一定量的結(jié)核菌注射豚鼠皮下： 局部反應(yīng)?。壕植糠磻?yīng)?。何葱纬勺儜B(tài)反應(yīng)未形成變態(tài)反應(yīng) 1015天后局部出現(xiàn)紅、腫、結(jié)節(jié)、潰天后局部出現(xiàn)紅、腫、結(jié)節(jié)、潰 瘍，經(jīng)久不愈：瘍，經(jīng)久不愈：TB菌大量繁殖菌大量繁殖 L管管蔓延蔓延局部淋巴結(jié)（肺門局部

5、淋巴結(jié)（肺門LN腫大）腫大） 23m后患全身后患全身TB死亡（死亡（TB血型血型播散播散）說(shuō)明：初次感染結(jié)核菌，無(wú)變態(tài)反應(yīng)，說(shuō)明：初次感染結(jié)核菌，無(wú)變態(tài)反應(yīng)， 亦無(wú)免疫力。亦無(wú)免疫力。給給48周前感染過(guò)結(jié)核菌豚鼠（幸存者）周前感染過(guò)結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染）：接種結(jié)核菌（再染）： 23天后，局部反應(yīng)劇烈，紅、腫、天后，局部反應(yīng)劇烈，紅、腫、 硬結(jié)、潰瘍、壞死、結(jié)痂、愈合硬結(jié)、潰瘍、壞死、結(jié)痂、愈合 局部淋巴結(jié)無(wú)反應(yīng)局部淋巴結(jié)無(wú)反應(yīng) 無(wú)全身播散（其他器官找不到無(wú)全身播散（其他器官找不到TB 菌），也不死亡菌），也不死亡此種結(jié)核菌對(duì)初染與再染不同反應(yīng)的此種結(jié)核菌對(duì)初染與再染不同反應(yīng)的現(xiàn)

6、象稱現(xiàn)象稱Koch（郭霍）氏現(xiàn)象。（郭霍）氏現(xiàn)象。 2 原發(fā)感染原發(fā)感染吸入結(jié)核菌吸入結(jié)核菌巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞TBTB生長(zhǎng)繁殖生長(zhǎng)繁殖TB活力強(qiáng)存活炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)（原發(fā)性）（原發(fā)性）淋巴管淋巴管淋巴結(jié)淋巴結(jié)免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)播散播散殺滅殺滅TBTB愈合愈合原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征3 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 內(nèi)源性復(fù)發(fā)內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性感染外源性感染繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核六、病理特征六、病理特征 1 基本病理：滲出基本病理：滲出,增生增生,干酪樣壞死干酪樣壞死 2 特點(diǎn)：破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行特點(diǎn)：破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行 3 病理變化轉(zhuǎn)歸病理變化轉(zhuǎn)歸病理（滲出）病理（增殖） 病理（變質(zhì)）七、臨床表現(xiàn)七、臨床表現(xiàn)1癥

7、狀癥狀(1) 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難(2) 全身癥狀全身癥狀 結(jié)核中毒癥狀：午后低熱結(jié)核中毒癥狀：午后低熱(潮熱潮熱)，盜汗，乏，盜汗，乏力，食欲減退（納差），消瘦等力，食欲減退（納差），消瘦等 全身不適，心悸，煩躁，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)全身不適，心悸，煩躁，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)2體征體征(1) 輕者可無(wú)陽(yáng)性體征，或于肺輕者可無(wú)陽(yáng)性體征，或于肺 尖聞濕性啰音尖聞濕性啰音 (2) 病灶廣泛時(shí)，則出現(xiàn)肺實(shí)變征，病灶廣泛時(shí)，則出現(xiàn)肺實(shí)變征， 結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸積液體征等結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸積液體征等八、實(shí)驗(yàn)室檢查八、實(shí)驗(yàn)室檢查1痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查意義：

8、意義： 陽(yáng)性者可確診陽(yáng)性者可確診 考核療效考核療效 流行病學(xué)流行病學(xué)方法：方法： 直接涂片法：直接涂片法：0.5-1萬(wàn)條萬(wàn)條/ml（）（） 培養(yǎng)法：培養(yǎng)法：100條條/ml（）（） 其他：、免疫學(xué)方法等其他：、免疫學(xué)方法等 2結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)（結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)（PPD）方法：方法：1:2000 PPD 0.1ml（5萬(wàn)萬(wàn)u）左前）左前 臂曲側(cè)皮內(nèi)注射，臂曲側(cè)皮內(nèi)注射，4872h看結(jié)果看結(jié)果(3) 反應(yīng)：反應(yīng)： 局部硬結(jié)直徑局部硬結(jié)直徑 4mm （）（） 59mm（）（） 1019mm（+） 20mm（+） 或起水泡，潰瘍，周圍偽足（或起水泡，潰瘍，周圍偽足（L管炎）管炎） 病灶反應(yīng)病灶

9、反應(yīng) 全身反應(yīng)全身反應(yīng)(4) 意義：用于測(cè)定人體是否受過(guò)結(jié)核意義：用于測(cè)定人體是否受過(guò)結(jié)核菌感染。菌感染。陽(yáng)性反應(yīng)：陽(yáng)性反應(yīng)： ()(+)曾受結(jié)核菌感染曾受結(jié)核菌感染 (+)可能有活動(dòng)結(jié)核可能有活動(dòng)結(jié)核 3歲以下兒童陽(yáng)性可提示活動(dòng)性結(jié)歲以下兒童陽(yáng)性可提示活動(dòng)性結(jié) 核存在核存在陰性反應(yīng)：陰性反應(yīng)： 未感染過(guò)結(jié)核菌未感染過(guò)結(jié)核菌 變態(tài)反應(yīng)前期（感染變態(tài)反應(yīng)前期（感染TB 48W內(nèi)）內(nèi)） 用免疫抑制劑（激素，抗癌藥）用免疫抑制劑（激素，抗癌藥） 營(yíng)養(yǎng)不良、老年人、急性傳染病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、老年人、急性傳染病、嚴(yán)重 結(jié)核病結(jié)核病 免疫缺陷：免疫缺陷：TLC功能低下功能低下 技術(shù)問(wèn)題：注射過(guò)深，試劑過(guò)期

10、，量少技術(shù)問(wèn)題：注射過(guò)深，試劑過(guò)期，量少 3X線線浸潤(rùn)性病變浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊：淡薄、云霧狀、模糊干酪樣病變干酪樣病變：密度高、濃密不一：密度高、濃密不一增殖性病變?cè)鲋承圆∽? 條索狀、斑點(diǎn)狀，邊緣條索狀、斑點(diǎn)狀，邊緣 較清楚較清楚鈣鈣 化化 灶灶：高密度，邊緣銳利：高密度，邊緣銳利空空 洞洞：有環(huán)形邊界透光區(qū)：有環(huán)形邊界透光區(qū)4纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查九、臨床類型九、臨床類型（一）原發(fā)型肺結(jié)核（一）原發(fā)型肺結(jié)核 包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核特點(diǎn)：特點(diǎn)：1初次感染者，多見(jiàn)于兒童初次感染者，多見(jiàn)于兒童2機(jī)體抵抗力低，經(jīng)呼吸道感染機(jī)體抵抗力低，經(jīng)

11、呼吸道感染3病灶多為單個(gè)，位于上葉底部、下葉上病灶多為單個(gè)，位于上葉底部、下葉上 部，靠近胸膜處部，靠近胸膜處4肺肺X線可見(jiàn)啞鈴狀陰影線可見(jiàn)啞鈴狀陰影原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征5癥狀輕：微熱，咳嗽，納差，體重癥狀輕：微熱，咳嗽，納差，體重6轉(zhuǎn)歸：大多數(shù)自然愈合，少數(shù)引起播散轉(zhuǎn)歸：大多數(shù)自然愈合，少數(shù)引起播散（二）血行播散型肺結(jié)核（二）血行播散型肺結(jié)核1結(jié)核菌來(lái)源結(jié)核菌來(lái)源(1) 多數(shù)由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)多數(shù)由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)(2) 繼發(fā)于身體組織結(jié)核病灶繼發(fā)于身體組織結(jié)核病灶2類型類型(1) 急性血行播散型（粟粒性）肺結(jié)核急性血行播散型（粟粒性）肺結(jié)核 免疫力過(guò)低或感染菌量大、毒力強(qiáng)，免疫力過(guò)

12、低或感染菌量大、毒力強(qiáng)， 中毒癥狀明顯：高熱、盜汗、氣急、頭痛中毒癥狀明顯：高熱、盜汗、氣急、頭痛 （6070%引起結(jié)腦）。引起結(jié)腦）。胸片示：雙肺滿布均勻、等大粟粒狀陰影，胸片示：雙肺滿布均勻、等大粟粒狀陰影， 約約23mm小結(jié)節(jié)。小結(jié)節(jié)。(2) 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 機(jī)體有一定的免疫力，結(jié)核菌經(jīng)血管、機(jī)體有一定的免疫力，結(jié)核菌經(jīng)血管、淋巴管多次分批入肺。淋巴管多次分批入肺。 癥狀輕，進(jìn)展慢。癥狀輕，進(jìn)展慢。 胸片示胸片示粟粒病灶大小不均，新舊不一，粟粒病灶大小不均，新舊不一， 常較對(duì)稱地分布在兩肺上、中部。常較對(duì)稱地分布在兩肺上、中部。 （三）繼發(fā)型肺結(jié)

13、核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核 包括包括 ：浸潤(rùn)性肺結(jié)核：浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球結(jié)核球 干酪樣肺炎干酪樣肺炎 纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核菌來(lái)源結(jié)核菌來(lái)源(1) 內(nèi)源性復(fù)發(fā)內(nèi)源性復(fù)發(fā)(2) 外源性重染外源性重染病灶特點(diǎn)病灶特點(diǎn)(1) 好發(fā)好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段于肺上葉尖后段、下葉背段(2) 病變復(fù)雜多樣化病變復(fù)雜多樣化(3) 臨床表現(xiàn)病情可輕可重臨床表現(xiàn)病情可輕可重（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核）浸潤(rùn)性肺結(jié)核特點(diǎn)：病變多發(fā)生于肺尖和鎖骨下特點(diǎn)：病變多發(fā)生于肺尖和鎖骨下 X線示小片狀或斑點(diǎn)狀陰影線示小片狀或斑點(diǎn)狀陰影（2）空洞性肺結(jié)核）空洞性肺結(jié)核浸潤(rùn)浸潤(rùn)病灶病灶炎癥炎癥吸收（部

14、分或吸收（部分或全部），纖維化全部），纖維化干酪干酪樣變樣變壞死壞死溶解溶解空洞空洞空洞空洞吸收吸收張力性張力性引流支氣管不通暢引流支氣管不通暢薄壁薄壁2mm厚壁厚壁2mm凈化凈化無(wú)壞死物質(zhì)，上皮細(xì)胞無(wú)壞死物質(zhì)，上皮細(xì)胞長(zhǎng)入洞內(nèi)壁（空洞開(kāi)放愈合）長(zhǎng)入洞內(nèi)壁（空洞開(kāi)放愈合）纖維組織增生纖維組織增生不變不變空洞空洞鈣化鈣化包裹性包裹性鈣鈣 化化胸膜炎胸膜炎血行播散血行播散 支氣管播散支氣管播散 干酪樣肺炎干酪樣肺炎（3）結(jié)核球）結(jié)核球 干酪樣病變纖維包裹，內(nèi)有鈣化、空洞干酪樣病變纖維包裹，內(nèi)有鈣化、空洞 （4）干酪樣肺炎）干酪樣肺炎 大片實(shí)變影，蟲蝕樣空洞大片實(shí)變影，蟲蝕樣空洞（5）纖維空洞性肺結(jié)

15、核）纖維空洞性肺結(jié)核特點(diǎn)：特點(diǎn)：()病程長(zhǎng)病程長(zhǎng)()有纖維厚壁空洞（有纖維厚壁空洞（2mm）()病程中病灶的修復(fù)、好轉(zhuǎn)與惡化交替出現(xiàn)病程中病灶的修復(fù)、好轉(zhuǎn)與惡化交替出現(xiàn)()常有反復(fù)的支氣管播散常有反復(fù)的支氣管播散 () 較廣泛的纖維性病變（胸膜增厚、氣管移位、較廣泛的纖維性病變（胸膜增厚、氣管移位、肺門抬高、肺紋理垂柳狀）及代償性肺氣腫肺門抬高、肺紋理垂柳狀）及代償性肺氣腫 () 經(jīng)常排菌，為傳染源。臨床突出經(jīng)常排菌，為傳染源。臨床突出表現(xiàn)是肺功能障礙和反復(fù)大咯血，常表現(xiàn)是肺功能障礙和反復(fù)大咯血，常由于急性呼吸道感染而致呼衰或死于由于急性呼吸道感染而致呼衰或死于大咯血窒息。大咯血窒息。 X線表

16、現(xiàn)線表現(xiàn)：（四）結(jié)核性胸膜炎（四）結(jié)核性胸膜炎 包括結(jié)核性膿胸包括結(jié)核性膿胸（五）其它肺外結(jié)核（五）其它肺外結(jié)核 骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎（六）菌陰肺結(jié)核（六）菌陰肺結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 凃片陰性凃片陰性3次培養(yǎng)陰性次培養(yǎng)陰性1次次 下列條件下列條件（1）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)線表現(xiàn)（2）抗結(jié)核治療有效）抗結(jié)核治療有效（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾?。┡R床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病（4）PPD強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性（5）痰結(jié)核菌）痰結(jié)核菌PCR陽(yáng)性陽(yáng)性（6）肺外組織病理示結(jié)核病

17、變）肺外組織病理示結(jié)核病變（7）BAL液中檢出抗酸桿菌液中檢出抗酸桿菌（8）支氣管或肺部組織活檢示結(jié)核病變）支氣管或肺部組織活檢示結(jié)核病變十、診斷十、診斷 診斷程序診斷程序1 可疑癥狀患者的篩選可疑癥狀患者的篩選2 是否肺結(jié)核是否肺結(jié)核3 有無(wú)活動(dòng)性有無(wú)活動(dòng)性4 是否排菌是否排菌十、診斷十、診斷癥狀體征輔助檢查癥狀體征輔助檢查診斷的記錄程序：診斷的記錄程序：完整的完整的TB病診斷應(yīng)包括：病診斷應(yīng)包括：1臨床類型、病灶及空洞的部位臨床類型、病灶及空洞的部位2痰菌檢查：涂、培、無(wú)痰、未查痰菌檢查：涂、培、無(wú)痰、未查3初治、復(fù)治初治、復(fù)治4. 并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張）并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張）

18、5. 并存病（矽肺、糖尿?。┎⒋娌。ㄎ?、糖尿?。?. 6. 手術(shù)（肺葉切除、胸廓形成術(shù)）手術(shù)（肺葉切除、胸廓形成術(shù)）初治初治: (1)未開(kāi)始治療未開(kāi)始治療 (2)正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療,未滿療程未滿療程 (3)不規(guī)則化療未滿不規(guī)則化療未滿1個(gè)月個(gè)月復(fù)治復(fù)治: (1) 初治失敗初治失敗 (2)規(guī)律化療滿療程后，痰菌規(guī)律化療滿療程后，痰菌() (3) 不規(guī)則化療超過(guò)不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月者個(gè)月者 (4) 慢性排菌者慢性排菌者如：如： 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 右中右中 凃（）初治凃（）初治 繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性） 左上左上 培（）初治培（）初治 急性血行播散型肺結(jié)核急性

19、血行播散型肺結(jié)核 雙上、中、下雙上、中、下 凃（）初治凃（）初治 繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維空洞）繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維空洞） 左上左上 凃（）凃（） 復(fù)治復(fù)治 肺不張肺不張 糖尿病糖尿病 右上肺切除術(shù)后右上肺切除術(shù)后十一、鑒別診斷十一、鑒別診斷1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張3大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別）大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別）4肺炎（與浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別）肺炎（與浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別）5慢性肺膿腫慢性肺膿腫6肺癌肺癌7. 縱隔和肺門疾病縱隔和肺門疾病8. 其他疾?。▊?、敗血癥、白血病等）其他疾?。▊?、敗血癥、白血病等） 十二、并發(fā)癥十二、并發(fā)癥1肺外結(jié)核：骨、淋巴結(jié)、腎、

20、肺外結(jié)核：骨、淋巴結(jié)、腎、 子宮內(nèi)膜、結(jié)腦子宮內(nèi)膜、結(jié)腦2肺結(jié)核損害造成：肺纖維化、肺結(jié)核損害造成：肺纖維化、 肺氣腫、肺心病、氣胸肺氣腫、肺心病、氣胸十三、治療十三、治療（一）一般治療（一）一般治療（二）化學(xué)治療（二）化學(xué)治療1化療原則化療原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合2化療的主要作用化療的主要作用 殺菌殺菌、 防止耐藥菌產(chǎn)生防止耐藥菌產(chǎn)生、 滅菌滅菌3 藥物對(duì)不同結(jié)核菌的作用藥物對(duì)不同結(jié)核菌的作用結(jié)核菌結(jié)核菌 A群群:巨噬細(xì)胞外、空洞干酪液化部巨噬細(xì)胞外、空洞干酪液化部 B群群:巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境、巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境、 空洞壁空洞壁 C群群:半靜止?fàn)顟B(tài)、可間

21、歇繁殖半靜止?fàn)顟B(tài)、可間歇繁殖 D群：休眠狀態(tài)群：休眠狀態(tài)藥物作用藥物作用 A群群:異煙肼異煙肼鏈霉素鏈霉素利福平利福平已胺丁醇已胺丁醇 B群群:吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平異煙肼異煙肼 C群群:利福平利福平異煙肼異煙肼4常用抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物異煙肼（異煙肼（INH H） 作用作用: 為全價(jià)殺菌藥為全價(jià)殺菌藥,抑制抑制DNA合成及合成及 阻礙細(xì)胞壁合成，殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)阻礙細(xì)胞壁合成，殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi) 外的結(jié)核分枝桿菌外的結(jié)核分枝桿菌, A群群 用用 法：成人法：成人0.3 qd （頓服）（頓服） 副作用副作用: 肝損害、末梢肝損害、末梢N炎、精神興奮炎、精神興奮利福利福平平（RFP R）作用

22、作用:為全價(jià)殺菌劑為全價(jià)殺菌劑,主要是抑制菌體主要是抑制菌體 RNA聚合酶，從而阻礙聚合酶，從而阻礙mRNA合成合成,殺殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌滅吞噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌, C群群用量：用量：450600mg/天，空腹頓服天，空腹頓服副作用：肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)等副作用：肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)等鏈霉素鏈霉素（SM S） 作用作用:為半價(jià)殺菌劑，干擾酶的活性，為半價(jià)殺菌劑，干擾酶的活性， 阻礙蛋白合成阻礙蛋白合成,殺滅吞噬細(xì)胞外堿殺滅吞噬細(xì)胞外堿 性環(huán)境中的結(jié)核桿菌性環(huán)境中的結(jié)核桿菌, A群群用量：用量：0.751.0/天天 im（AST）副作用：副作用：(1) 前庭功能損害前庭功能損害

23、(2) 耳蝸損害耳蝸損害 (3) 腎功能損害腎功能損害吡嗪酰胺吡嗪酰胺（PZA Z） 作用作用:半價(jià)殺菌藥半價(jià)殺菌藥,能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、 酸性環(huán)境中的結(jié)核菌酸性環(huán)境中的結(jié)核菌, B群群 用量：用量：1.52.0g/日，分三次日，分三次 副作用：肝功損害，高尿酸血癥，過(guò)敏副作用：肝功損害，高尿酸血癥，過(guò)敏乙胺丁醇乙胺丁醇（EMB E） 作用作用:為強(qiáng)有力的抑菌劑。為強(qiáng)有力的抑菌劑。 用量：用量：0.751.0/天天 p.o 副作用：球后視神經(jīng)炎等副作用：球后視神經(jīng)炎等對(duì)氨水揚(yáng)酸鈉對(duì)氨水揚(yáng)酸鈉（PAS P） 作用作用:為抑菌劑為抑菌劑,抑制細(xì)胞外細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖抑制細(xì)胞外細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖

24、 （阻礙葉酸合成）（阻礙葉酸合成） 用量：用量：812g/天，分天，分34次口服次口服 連用半年連用半年 靜滴靜滴12.0+5%GS500ml qd12m 副作用：胃腸道不適副作用：胃腸道不適、過(guò)敏反應(yīng)、肝損害過(guò)敏反應(yīng)、肝損害氨硫氨硫脲脲（TB1 T） 抑菌劑抑菌劑 用量：用量：75100mg/天天 副作用：胃腸道不適，肝損害，骨髓副作用：胃腸道不適，肝損害，骨髓 抑制，抑制， 皮疹，腎功能損害皮疹，腎功能損害 乙（丙）硫異菸胺乙（丙）硫異菸胺（TH） 抑菌劑抑菌劑 用量：用量：0.50.75/天，分天，分23次口服次口服 副作用：胃腸道不適，肝損害等副作用：胃腸道不適，肝損害等卡那霉素卡那霉

25、素（KM K） 用量：用量：0.751.0/天，分天，分2次次im 副作用：同鏈霉素副作用：同鏈霉素卷曲霉素卷曲霉素（CPM Cp） 用量：用量：0.751.0/天，分天，分2次次im 副作用：同卡那霉素副作用：同卡那霉素氟嗪酸氟嗪酸： 對(duì)耐藥結(jié)核菌有效，對(duì)耐藥結(jié)核菌有效，0.2 Bid5化療方案化療方案（1）初治凃陰）初治凃陰 每日用藥方案：每日用藥方案：2HRZ/4HR 間歇間歇用藥方案：用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 （2）初治凃陽(yáng)）初治凃陽(yáng) 每日用藥方案：每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇間歇用藥方案：用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3（3）復(fù)治凃陽(yáng)：）復(fù)治凃陽(yáng)：原則：

26、原則：(1) 按痰菌藥敏試驗(yàn)選用藥按痰菌藥敏試驗(yàn)選用藥(2) 方案方案 每日用藥方案：每日用藥方案： 2HRZSE/4-6HR 間歇間歇用藥方案：用藥方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（三）其他治療（三）其他治療 1) 中毒癥狀（發(fā)熱）中毒癥狀（發(fā)熱） 強(qiáng)的松強(qiáng)的松510mg Tid 適用于中毒適用于中毒癥狀明顯，滲出性胸膜炎，結(jié)腦，癥狀明顯，滲出性胸膜炎，結(jié)腦，急性粟粒性結(jié)核，干酪性肺炎。急性粟粒性結(jié)核，干酪性肺炎。 2) 咯血：少量咯血：少量100ml/天天 中等中等 100500ml/天天 大量大量500ml/天天 少量：休息，小量鎮(zhèn)靜劑，安絡(luò)血少量：休息，小量鎮(zhèn)靜劑，安絡(luò)血

27、 大量咯血：大量咯血：取患側(cè)臥位或平臥取患側(cè)臥位或平臥止血藥：止血藥： a 垂體后葉素垂體后葉素 b 12%普魯卡因普魯卡因 ,酚妥拉明酚妥拉明 c 安絡(luò)血安絡(luò)血 d 止血芳酸止血芳酸介入治療介入治療手術(shù)治療手術(shù)治療3）窒息的搶救）窒息的搶救 (1) 嚴(yán)格臥位，吸氧，煩躁者適用鎮(zhèn)靜藥嚴(yán)格臥位，吸氧，煩躁者適用鎮(zhèn)靜藥 (2) 頭低腳高，頭低腳高，45俯臥位俯臥位 (3) 應(yīng)用止血藥應(yīng)用止血藥 (4) 氣囊導(dǎo)管、纖支鏡氣囊導(dǎo)管、纖支鏡 (5) 出血多可少量輸血出血多可少量輸血4 ） 手術(shù)治療手術(shù)治療十四、十四、肺結(jié)核與相關(guān)疾病肺結(jié)核與相關(guān)疾病 1. HIV/AIDS 2. 肝炎肝炎 2SHE/10HE 3. 糖尿病糖尿病 4. 矽肺矽肺 H 612十五、結(jié)核病控制十五