外科護(hù)理學(xué)第三章-營(yíng)養(yǎng)支持

1、Simple第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述一、外科病人的代謝變化一、外科病人的代謝變化識(shí)記：識(shí)記：1.1.能描述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的能描述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的概念概念2.2.能列出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的能列出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證理解：理解：1.1.能闡明能闡明營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)不良的分類及能量、營(yíng)養(yǎng)不良的分類及能量需要的計(jì)算方法需要的計(jì)算方法2.2.能概括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的能概括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)制劑、給予途徑和營(yíng)養(yǎng)制劑、給予途徑和方法方法運(yùn)用：運(yùn)用：能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，實(shí)施能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)病人的

2、護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述臨床營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持（nutritional support,nutritional support,NSNS）：）：是指經(jīng)是指經(jīng)口口、腸道腸道或或腸外途徑腸外途徑為病人提供較全面的營(yíng)養(yǎng)為病人提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，包括素，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）和和腸外腸外營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition,PNparenteral nutrition,PN）。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述【外科病人機(jī)體代謝變化特征】【外科病人機(jī)體代謝變化特征】高血糖伴胰島素抵抗高血糖伴

3、胰島素抵抗（創(chuàng)傷后糖異生活躍，葡萄糖生成明顯增加；胰島素分（創(chuàng)傷后糖異生活躍，葡萄糖生成明顯增加；胰島素分泌受抑制，機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)降低，胰島素抵抗）泌受抑制，機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)降低，胰島素抵抗）蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡脂肪分解明顯增加脂肪分解明顯增加水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)微量元素、維生素代謝紊亂微量元素、維生素代謝紊亂第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查【營(yíng)養(yǎng)評(píng)定】【營(yíng)養(yǎng)評(píng)定】是由專業(yè)人員對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全是由專業(yè)人員對(duì)病

4、人的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持治療效果的客觀指標(biāo)。面檢查和評(píng)估，是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持治療效果的客觀指標(biāo)。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述（二）人體測(cè)量指標(biāo)（二）人體測(cè)量指標(biāo)2.2.體質(zhì)指數(shù)（體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI）BMI=BMI=體重（體重（kgkg）/ /身高（身高（m m）2 2正常參考值為正常參考值為: :18.5kg/m18.5kg/m2 2BMI24kg/mBMI24kg/m2 2 909081-9081-9060-8060-8060353528-3428-3421-2721-272121轉(zhuǎn)鐵蛋白（轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/Lg/L）2.0-2.52.0-2.51.8-2.01.8

5、-2.01.6-1.81.6-1.81.61.6前白蛋白（前白蛋白（g/Lg/L）0.18-0.450.18-0.450.14-0.160.14-0.160.10-0.140.10-0.140.100.10氮平衡（氮的氮平衡（氮的克數(shù)克數(shù)/24/24小時(shí)）小時(shí)）0 01 1-5-10-5-10-10-15-10-15-15-15總淋巴細(xì)胞計(jì)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（數(shù)（10109 9/L/L）1.51.51.2-1.51.2-1.50.8-1.20.8-1.20.85mm5mm）至少對(duì)至少對(duì)2 2種種抗原有反應(yīng)抗原有反應(yīng)只對(duì)只對(duì)1 1種抗原種抗原有反應(yīng)有反應(yīng)只對(duì)只對(duì)1 1種抗原有種抗原有反應(yīng)反應(yīng)對(duì)抗原無

6、反應(yīng)對(duì)抗原無反應(yīng)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述【營(yíng)養(yǎng)不良的分類營(yíng)養(yǎng)不良的分類】營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不良（malnutritionmalnutrition）：）：是因能量、蛋白質(zhì)及其是因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足或肥胖，影響機(jī)他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足或肥胖，影響機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局。體功能乃至臨床結(jié)局。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)- -能量營(yíng)養(yǎng)不良（能量營(yíng)養(yǎng)不良（proteinenergy proteinenergy malnutrition,PEMmalnutrition,PEM）：）：能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。有障礙造成的特異性營(yíng)養(yǎng)缺

7、乏癥狀。有3 3種類型：種類型：1.1.消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足，肌由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足，肌肉組織和皮下脂肪被消耗。表現(xiàn)為體重下降，但內(nèi)臟肉組織和皮下脂肪被消耗。表現(xiàn)為體重下降，但內(nèi)臟蛋白指標(biāo)基本正常。蛋白指標(biāo)基本正常。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述2.2.低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良：因疾病應(yīng)激狀態(tài)下分解代因疾病應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增加、營(yíng)養(yǎng)攝入不足所致。表現(xiàn)為血清清蛋白、謝增加、營(yíng)養(yǎng)攝入不足所致。表現(xiàn)為血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定值降低，總淋巴計(jì)數(shù)及皮膚超敏試轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定值降低，總淋巴計(jì)數(shù)及皮膚超敏試驗(yàn)結(jié)果異常。驗(yàn)結(jié)果異常。3.3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良：混合型營(yíng)養(yǎng)不

8、良：長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié)長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié)果，兼有上述果，兼有上述2 2種類型的表現(xiàn)，可致器官功能障礙、種類型的表現(xiàn)，可致器官功能障礙、感染等并發(fā)癥。感染等并發(fā)癥。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述三、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量三、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量 可選擇以下方法估算基本需要量：可選擇以下方法估算基本需要量：男性：25-30kcal/kg,30-35kcal/kg女性：20-25kcal/kg,25-30kcal/kg第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述正常和分解狀態(tài)下三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能比例正常和分解狀態(tài)下三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能比例 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，營(yíng)養(yǎng)素供給中應(yīng)增加氮量、減少嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，營(yíng)養(yǎng)素供給中應(yīng)增加氮量、減少熱量，

9、降低熱氮比，給予代謝支持，以防止過多熱量熱量，降低熱氮比，給予代謝支持，以防止過多熱量引起的并發(fā)癥。引起的并發(fā)癥。機(jī)體狀態(tài)機(jī)體狀態(tài)正常正常分解狀態(tài)分解狀態(tài)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)15%15%25%25%脂肪脂肪25%25%30%30%碳水化合物碳水化合物60%60%45%45%第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）是指經(jīng)消化道給予較）是指經(jīng)消化道給予較全面的營(yíng)養(yǎng)素。多經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。全面的營(yíng)養(yǎng)素。多經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機(jī)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機(jī)

10、體利用，符合生理體利用，符合生理 可以維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)腸道功能可以維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)腸道功能 無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟(jì)無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟(jì)第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】1.1.胃腸道功能正常胃腸道功能正常不能正常經(jīng)口進(jìn)食者：意識(shí)障礙、口腔、咽喉、食不能正常經(jīng)口進(jìn)食者：意識(shí)障礙、口腔、咽喉、食管疾病管疾病處于高分解代謝狀態(tài)者：嚴(yán)重感染、大面積燒傷處于高分解代謝狀態(tài)者：嚴(yán)重感染、大面積燒傷慢性消耗狀態(tài)者：結(jié)核、腫瘤慢性消耗狀態(tài)者：結(jié)核、腫瘤肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者2.2.胃腸道功能不良胃腸道功能不良消化道

11、瘺、短腸綜合征消化道瘺、短腸綜合征第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑：選擇時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡、疾病（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑：選擇時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.1.以整蛋白為主的制劑以整蛋白為主的制劑蛋白質(zhì)源蛋白質(zhì)源為酪蛋白、乳清蛋白等為酪蛋白、乳清蛋白等碳水化合物源碳水化合物源為麥芽糖、蔗糖或糊精為麥芽糖、蔗糖或糊精脂肪源脂肪源是大豆油、花生油等植物油是大豆油、花生油等植物油含有含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素，通常不含乳糖。

12、多種電解質(zhì)、維生素及微量元素，通常不含乳糖。 溶液的滲透壓接近等滲溶液的滲透壓接近等滲, ,適用于胃腸道功能正?；蜻m用于胃腸道功能正常或基本正常者。某些配方還含有谷氨酰胺、膳食纖維等，基本正常者。某些配方還含有谷氨酰胺、膳食纖維等，在維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮重要作用。在維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮重要作用。第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.2.以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物（氨基酸）為主的制劑以蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物（氨基酸）為主的制劑蛋白質(zhì)源蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸碳水化合物源碳水化合物源為低聚糖、糊精為低聚糖、糊精脂肪源脂肪源為大豆油及中鏈

13、甘油三酯為大豆油及中鏈甘油三酯含有含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素多種電解質(zhì)、維生素及微量元素 不含乳糖和膳食纖維，滲透壓較高。適應(yīng)于胃腸道不含乳糖和膳食纖維，滲透壓較高。適應(yīng)于胃腸道消化、吸收功能不良者。消化、吸收功能不良者。第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式1.1.按時(shí)分次給予：按時(shí)分次給予：適用于喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)及胃腸適用于喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)及胃腸功能良好者。每次量約為功能良好者。每次量約為100-300ml100-300ml。分次推注時(shí)。分次推注時(shí)每次入量在每次入量在10

14、-2010-20分鐘完成。易引起胃腸道反應(yīng)。分鐘完成。易引起胃腸道反應(yīng)。2.2.間隙重力滴注：間隙重力滴注：營(yíng)養(yǎng)液置于吊瓶?jī)?nèi)與喂養(yǎng)管相連，營(yíng)養(yǎng)液置于吊瓶?jī)?nèi)與喂養(yǎng)管相連，每次入量在每次入量在2-32-3個(gè)小時(shí)內(nèi)完成，間隔個(gè)小時(shí)內(nèi)完成，間隔2-32-3小時(shí)。小時(shí)。3.3.連續(xù)輸注：連續(xù)輸注：在在12-2412-24小時(shí)持續(xù)滴注，適用于病情小時(shí)持續(xù)滴注，適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、導(dǎo)管位于十二指危重、胃腸道功能和耐受性較差、導(dǎo)管位于十二指腸或空腸內(nèi)的病人。腸或空腸內(nèi)的病人。第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【常見護(hù)理診斷【常見護(hù)理診斷/

15、/問題】問題】1.1.有誤吸的危險(xiǎn)有誤吸的危險(xiǎn) 與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識(shí)和體位等有關(guān)意識(shí)和體位等有關(guān)2.2.有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn) 與不能經(jīng)口攝食、管飼、與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)病人不耐受等有關(guān)3.3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與留置喂養(yǎng)管有關(guān)與留置喂養(yǎng)管有關(guān)4.4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 感染感染第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【護(hù)理措施【護(hù)理措施 】注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)記注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)記輸注前確定導(dǎo)管的位置是否恰當(dāng)輸注前確定導(dǎo)管的位置是否恰當(dāng)?shù)诙?jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.2.提高胃腸道

16、耐受性提高胃腸道耐受性（1 1）加強(qiáng)觀察：）加強(qiáng)觀察：腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。（2 2）輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：）輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：注意營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度注意營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度經(jīng)胃管給予：經(jīng)胃管給予：開始可用全濃度（開始可用全濃度（20%-24%20%-24%）滴速約）滴速約50ml/h50ml/h，每日給予，每日給予500-1000ml500-1000ml，3-43-4日內(nèi)逐漸增加滴速至日內(nèi)逐漸增加滴速至100ml/h100ml/h，達(dá)到，達(dá)到1 1日所需總量日所需總量2000ml2000ml。經(jīng)空腸管給予：經(jīng)空腸管給予：先用先用1/4-1/21/4-1/2全濃

17、度（即等滲液）滴速全濃度（即等滲液）滴速宜慢（宜慢（25-50ml/h25-50ml/h），從），從500-1000ml/d500-1000ml/d開始，逐日增加滴開始，逐日增加滴速、濃度，速、濃度，5-75-7日達(dá)到病人能耐受和需要的最大輸入量。日達(dá)到病人能耐受和需要的最大輸入量。輸注時(shí)保持營(yíng)養(yǎng)液溫度合適（輸注時(shí)保持營(yíng)養(yǎng)液溫度合適（38-4038-40）第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（3 3）防止?fàn)I養(yǎng)液污染：）防止?fàn)I養(yǎng)液污染：配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)遵守?zé)o菌操作原則配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)遵守?zé)o菌操作原則現(xiàn)配現(xiàn)用，現(xiàn)配現(xiàn)用，1 1次僅配次僅配1 1日量日量暫不用置于暫不用置于4 4冰箱保存，冰箱保存，2424小時(shí)內(nèi)

18、用完小時(shí)內(nèi)用完每日更換輸注管每日更換輸注管（4 4）支持治療）支持治療 低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血漿等，以減低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.3.避免黏膜和皮膚損傷避免黏膜和皮膚損傷第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4.4.觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)5.5.其他其他（1 1）保持喂養(yǎng)管通暢：）保持喂養(yǎng)管通暢：輸注前后、間隔輸注前后、間隔4 4小時(shí)、用藥后均以溫開水小時(shí)、用藥后均以溫開水30ml30ml沖洗沖洗藥物研碎、

19、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免黏附藥物研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免黏附（2 2）代謝及效果監(jiān)測(cè)：）代謝及效果監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血糖、尿糖監(jiān)測(cè)血糖、尿糖記錄出入量、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能記錄出入量、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能6.6.健康教育健康教育第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-75-7日的病人都是腸外營(yíng)日的病人都是腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證養(yǎng)適應(yīng)證不能從胃腸道進(jìn)食者不能從胃腸道進(jìn)食者消化道需要休息或消化不良者消化道需要休息或消化不良者處于高分解代謝狀態(tài)者，如感染、燒傷處于高分解代謝狀態(tài)者，如感染、燒傷需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況者，如

20、營(yíng)養(yǎng)不良需要改善營(yíng)養(yǎng)狀況者，如營(yíng)養(yǎng)不良【禁忌癥】【禁忌癥】嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；凝血功能異常；休嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；凝血功能異常；休克克第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)【腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】【腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施】（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑1.1.葡萄糖：葡萄糖：主要能源物質(zhì)，成年人常用量主要能源物質(zhì)，成年人常用量4-5g/4-5g/（kg/dkg/d）供給非蛋白熱量需要的供給非蛋白熱量需要的50%-70%50%-70%，常用濃度，常用濃度25%-50%25%-50%。高濃度葡萄糖因滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激大，不宜從高濃度葡萄糖因滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激大，不宜從周圍靜脈輸入；周圍

21、靜脈輸入；輸入過量或過快均可導(dǎo)致代謝紊亂輸入過量或過快均可導(dǎo)致代謝紊亂補(bǔ)充外源性胰島素補(bǔ)充外源性胰島素第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)2.2.脂肪乳劑：脂肪乳劑：成人常用量為成人常用量為1-2g/1-2g/（kg/dkg/d）供給機(jī)體非蛋）供給機(jī)體非蛋白質(zhì)熱量需要的白質(zhì)熱量需要的20%-30%20%-30%，常用濃度為，常用濃度為10%10%、20%20%、30%30%。提供必須脂肪酸、維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織恒定，提供必須脂肪酸、維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織恒定，滲透壓與血壓相似，可經(jīng)外周靜脈輸入。滲透壓與血壓相似，可經(jīng)外周靜脈輸入。臨床常用脂肪乳劑有臨床常用脂肪乳劑有2 2類：類：長(zhǎng)鏈甘

22、油三酯（長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCTLCT）：）：含必須脂肪酸含必須脂肪酸等量物理混合的等量物理混合的LCTLCT及中鏈甘油三酯（及中鏈甘油三酯（MCTMCT）：）：氧化代氧化代謝速度快于謝速度快于LCTLCT，對(duì)肝功能影響小。不含必須脂肪酸，快，對(duì)肝功能影響小。不含必須脂肪酸，快速或大量輸入后可產(chǎn)生毒性作用。速或大量輸入后可產(chǎn)生毒性作用。 臨床上對(duì)于臨床上對(duì)于危重病人、肝功能不良危重病人、肝功能不良常用常用中中/ /長(zhǎng)鏈脂肪長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（乳劑（MCT/LCTMCT/LCT）混合液）混合液。第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)3.3.復(fù)方氨基酸：復(fù)方氨基酸：唯一氮源，供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他唯一氮源，供給機(jī)

23、體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。正常機(jī)體氨基酸需要量為生物活性物質(zhì)的氮源。正常機(jī)體氨基酸需要量為0.8-0.8-1.0g/1.0g/（kg/dkg/d），應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)需要量增加，可按），應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)需要量增加，可按1.2-1.2-1.5g/1.5g/（kg/dkg/d）供給。分類：）供給。分類：平衡氨基酸溶液：平衡氨基酸溶液：含有含有8 8種必須氨基酸及種必須氨基酸及8-128-12種非必種非必需氨基酸溶液，適用于大多數(shù)病人。需氨基酸溶液，適用于大多數(shù)病人。特殊氨基酸溶液：特殊氨基酸溶液：配方針對(duì)某一疾病代謝特點(diǎn)設(shè)計(jì)配方針對(duì)某一疾病代謝特點(diǎn)設(shè)計(jì)如用于肝病的制劑中支鏈氨基酸含量較多，芳香氨

24、基酸如用于肝病的制劑中支鏈氨基酸含量較多，芳香氨基酸含量較少；用于腎病的制劑中含量較少；用于腎病的制劑中8 8種必須氨基酸含量較多，種必須氨基酸含量較多，非必需氨基酸含量較少。非必需氨基酸含量較少。第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)4.4.電解質(zhì)：電解質(zhì)：補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷5.5.維生素：維生素：水溶性維生素（體內(nèi)無貯備，每日給予）水溶性維生素（體內(nèi)無貯備，每日給予） 脂溶性維生素（禁食超過脂溶性維生素（禁食超過2-32-3周才需補(bǔ)充）周才需補(bǔ)充）6.6.微量元素：微量元素：復(fù)方微量元素制劑。短期禁食者不予補(bǔ)復(fù)方微量元素制劑。短期禁食者不予補(bǔ) 充，腸外營(yíng)養(yǎng)超過充，

25、腸外營(yíng)養(yǎng)超過2 2周靜脈給予周靜脈給予第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（二）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑（二）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑考慮營(yíng)養(yǎng)液滲透壓、預(yù)計(jì)輸注時(shí)間、既往靜脈置管史、考慮營(yíng)養(yǎng)液滲透壓、預(yù)計(jì)輸注時(shí)間、既往靜脈置管史、穿刺部位的血管條件、病人疾病及凝血功能等。穿刺部位的血管條件、病人疾病及凝血功能等。第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（三）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式（三）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式1.1.全營(yíng)養(yǎng)混合液（全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNATNA）配制于配制于3L3L塑料袋中，又稱全合塑料袋中，又稱全合一（一（ALOALO）營(yíng)養(yǎng)液。其優(yōu)點(diǎn)是：）營(yíng)養(yǎng)液。其優(yōu)點(diǎn)是：以較佳的熱氮比和多種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，降低以較佳

26、的熱氮比和多種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，降低代謝并發(fā)癥發(fā)生率。代謝并發(fā)癥發(fā)生率。混合后液體滲透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。混合后液體滲透壓降低，可經(jīng)外周靜脈輸注。脂肪乳輸注量低于單瓶輸注，避免副作用。脂肪乳輸注量低于單瓶輸注，避免副作用。無需更換輸液瓶，簡(jiǎn)化輸注步驟。無需更換輸液瓶，簡(jiǎn)化輸注步驟。減少污染和栓塞的機(jī)會(huì)減少污染和栓塞的機(jī)會(huì)2.2.單瓶輸注：?jiǎn)纹枯斪ⅲ翰焕谒I(yíng)養(yǎng)素有效利用不利于所供營(yíng)養(yǎng)素有效利用第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)【常見護(hù)理診斷【常見護(hù)理診斷/問題】問題】第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（二）定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)（二）定期監(jiān)測(cè)和

27、評(píng)價(jià)最初最初3 3日每日監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、血糖水平，日每日監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、血糖水平，3 3日后情日后情況穩(wěn)定每周測(cè)況穩(wěn)定每周測(cè)1-21-2次。次。血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及肝腎功能測(cè)定每等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及肝腎功能測(cè)定每1-21-2周周1 1次。次。每周測(cè)體重。每周測(cè)體重。第三節(jié)第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（三）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（三）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1.1.置管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、置管相關(guān)并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等?？諝馑ㄈ?、導(dǎo)管移位等。預(yù)防：預(yù)防：掌握靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)掌握靜脈導(dǎo)管留置技術(shù) 妥善固定靜脈導(dǎo)管，每日查看體外導(dǎo)管長(zhǎng)度，妥善固定靜脈導(dǎo)管，每日查看體外導(dǎo)管長(zhǎng)度， 確保輸注裝置、接頭